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摘 要 目的：探讨小切口阑尾切除术的可行性。方法：应用小切口阑尾切除术治疗阑尾炎患者95例，回顾性分析临床资料。结果：与常规阑尾切除相比，小切口阑尾切除术切口感染率和术后切口瘢痕率均更低，平均住院时间5天，患者术后疼痛轻、恢复快、切口小愈合好。结论：小切口阑尾切除术并发症少。
关键词 阑尾炎 小切口 传统手术器械 阑尾切除术
急性阑尾炎是外科常见病，手术切除是最有效的治疗方法。2003年4月～2012年4月采用传统手术器械行阑尾切除术95例，皮肤切口长2～3cm，术毕缝1～2针，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者95例，男76例，女19例，年龄6～79岁，平均年龄57岁。病史5天～6年；术后病理提示：慢性阑尾炎37例，急性阑尾炎58例（其中单纯性阑尾炎47例，化脓性阑尾炎44例，坏疽穿孔2例，慢性阑尾炎急性发作2例）。转移性右下腹疼痛56例，持续性右下腹疼痛4例。体温>38℃ 5例。右下腹有固定压痛22例，反跳痛8例。实验室检查：白细胞计数（10～20）×109/L 36例，白细胞计数不高5例。
诊断标准：①转移性右下腹疼痛。②胃肠道症状（食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等），全身症状（乏力、发热、心率增快等）。③右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征。④必要的辅助检查（血常规、B超以及CT影象学检查）。
治疗方法：小切口阑尾切除术，右下腹斜切口76例和旁正中切口19例；皮肤切口缝合1针82例，缝合2针13例。
结 果
术后下床活动时间6～12小时，肛门排气时间6～18小时，切口疼痛需用止痛剂16例。术后6～8天拆线，切口愈合Ⅱ/甲82例，Ⅲ/甲13例，无1例切口感染。住院时间4天（出院后于门诊拆线）～8天，平均住院5天。随访至今，无1例出现肠粘连、肠梗阻、大网膜综合征等并发症，手术切口美观，未见明显瘢痕形成。
讨 论
选择手术切口以充分暴露和术后瘢痕形成最小为最终目的。有条件的医院可用腹腔镜解决这一难题，但对于无腹腔镜的基层卫生院，只要能熟练掌握手术技巧，采用连续硬膜外麻醉、传统的手术器械，同样也可以达到近似于腹腔镜手术般的治疗目的。与传统的阑尾切除术相比，明显降低患者术后疼痛，促进了早期恢复；具有创伤小，恢复快，住院时间短，切口美观，瘢痕小，并发症少，费用低等优点。
适宜手术对象：①急性单纯性阑尾炎且腹壁较薄的患者；②病程<24小时可排除需要鉴别诊断的常见疾病；③腹壁松弛、消瘦者右下腹可直接扪及条索状压痛活动阑尾，有条件时，B超、CT也应列为常规检查。
手术禁忌对象：①不能确诊，需剖腹探查的患者；②腹壁脂肪较厚；③术中探查发现阑尾与周围组织粘连不能游离的患者；④腰大肌试验阳性患者（提示阑尾位置较深，靠近腰大肌，甚至可能为腹膜后阑尾）；⑤腹痛时间>48小时，全身症状较重，有腹膜刺激征的患者。
手术操作：①麻醉：连续硬膜外麻醉。②切口选择：取右下腹脐和髂前上棘连线外约1/4处斜行小切口长2.0～2.5cm，即经典麦氏偏外约一横指，平行于经典麦氏切口走向。③切开皮肤皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，先于中部切开一小口，用两把血管钳提起，沿腹外斜肌腱膜纤维剪开，略长于切口，用血管钳及直拉钩钝性分离拉开腹内斜肌及腹横肌直达腹膜前。④显露腹膜，准备吸引器，以便切开腹膜时及时将溢出的脓液吸除。提起腹膜，术者用手指触摸确定在血管钳之间没有内脏一起夹住后，即可用刀切开腹膜少许。用剪刀沿皮肤切口方向剪开腹膜，腹膜切口小于皮肤切口，如有脓液溢出，则应及时吸尽，如渗液较少可用卵圆钳夹持干纱布清理腹腔脓液，将腹膜用蚊式钳固定予切口周围的治疗巾上。进腹后首先于右髂窝找到肓肠，其特征为色泽稍灰白、有结肠带及肠脂垂。沿结肠带在三结肠带汇合处寻找阑尾根部。如局部有大网膜包盖，网膜包裹处常为阑尾所在处，移离或分离网膜常可发现阑尾。必要时用食指探查回盲部周围，易触及增粗变硬之炎症阑尾，在食指指引下用卵圆钳或组织钳夹持阑尾提出切口—若上述方法寻找阑尾困难，则剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻即可显露盲肠后方的阑尾。把阑尾提出腹腔外常规处理阑尾。阑尾体尾段不能提出者采用逆行阑尾切除术。尽量不冲洗腹腔，以免炎症扩散。⑤腹膜用3‘0’可吸收线连续缝合，用碘伏冲洗切口，继续用可吸收线分层间断缝合腹横肌、腹内斜肌肌膜和腹外斜肌腱膜。皮肤切口可采用5‘0’带针可吸收合成线进行皮内连续美容缝合或3‘0’丝线间断缝合1～2针。
综上所述，对于条件适宜的患者，以小切口阑尾切除术是可行的，无需复杂的设备，切口愈合快，住院时间短，费用相对低，可操作性强。当然应该引起注意的是，阑尾切除术不可盲目追求更小的切口，应从实际出发，合理取舍；在短、长、简、繁之间为患者寻找最佳手术方案，如术中发现其他并发症或因位置异常因而不能顺利切除阑尾者，应当果断延长切口。总之，小切口阑尾切除术有手术时间短、创伤小、恢复快、术后痛苦小，并发症少、美观等优点，在严格掌握适应证同时完全可以选择。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：491—494.
关键词 阑尾炎 小切口 传统手术器械 阑尾切除术
急性阑尾炎是外科常见病，手术切除是最有效的治疗方法。2003年4月～2012年4月采用传统手术器械行阑尾切除术95例，皮肤切口长2～3cm，术毕缝1～2针，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者95例，男76例，女19例，年龄6～79岁，平均年龄57岁。病史5天～6年；术后病理提示：慢性阑尾炎37例，急性阑尾炎58例（其中单纯性阑尾炎47例，化脓性阑尾炎44例，坏疽穿孔2例，慢性阑尾炎急性发作2例）。转移性右下腹疼痛56例，持续性右下腹疼痛4例。体温>38℃ 5例。右下腹有固定压痛22例，反跳痛8例。实验室检查：白细胞计数（10～20）×109/L 36例，白细胞计数不高5例。
诊断标准：①转移性右下腹疼痛。②胃肠道症状（食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等），全身症状（乏力、发热、心率增快等）。③右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征。④必要的辅助检查（血常规、B超以及CT影象学检查）。
治疗方法：小切口阑尾切除术，右下腹斜切口76例和旁正中切口19例；皮肤切口缝合1针82例，缝合2针13例。
结 果
术后下床活动时间6～12小时，肛门排气时间6～18小时，切口疼痛需用止痛剂16例。术后6～8天拆线，切口愈合Ⅱ/甲82例，Ⅲ/甲13例，无1例切口感染。住院时间4天（出院后于门诊拆线）～8天，平均住院5天。随访至今，无1例出现肠粘连、肠梗阻、大网膜综合征等并发症，手术切口美观，未见明显瘢痕形成。
讨 论
选择手术切口以充分暴露和术后瘢痕形成最小为最终目的。有条件的医院可用腹腔镜解决这一难题，但对于无腹腔镜的基层卫生院，只要能熟练掌握手术技巧，采用连续硬膜外麻醉、传统的手术器械，同样也可以达到近似于腹腔镜手术般的治疗目的。与传统的阑尾切除术相比，明显降低患者术后疼痛，促进了早期恢复；具有创伤小，恢复快，住院时间短，切口美观，瘢痕小，并发症少，费用低等优点。
适宜手术对象：①急性单纯性阑尾炎且腹壁较薄的患者；②病程<24小时可排除需要鉴别诊断的常见疾病；③腹壁松弛、消瘦者右下腹可直接扪及条索状压痛活动阑尾，有条件时，B超、CT也应列为常规检查。
手术禁忌对象：①不能确诊，需剖腹探查的患者；②腹壁脂肪较厚；③术中探查发现阑尾与周围组织粘连不能游离的患者；④腰大肌试验阳性患者（提示阑尾位置较深，靠近腰大肌，甚至可能为腹膜后阑尾）；⑤腹痛时间>48小时，全身症状较重，有腹膜刺激征的患者。
手术操作：①麻醉：连续硬膜外麻醉。②切口选择：取右下腹脐和髂前上棘连线外约1/4处斜行小切口长2.0～2.5cm，即经典麦氏偏外约一横指，平行于经典麦氏切口走向。③切开皮肤皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，先于中部切开一小口，用两把血管钳提起，沿腹外斜肌腱膜纤维剪开，略长于切口，用血管钳及直拉钩钝性分离拉开腹内斜肌及腹横肌直达腹膜前。④显露腹膜，准备吸引器，以便切开腹膜时及时将溢出的脓液吸除。提起腹膜，术者用手指触摸确定在血管钳之间没有内脏一起夹住后，即可用刀切开腹膜少许。用剪刀沿皮肤切口方向剪开腹膜，腹膜切口小于皮肤切口，如有脓液溢出，则应及时吸尽，如渗液较少可用卵圆钳夹持干纱布清理腹腔脓液，将腹膜用蚊式钳固定予切口周围的治疗巾上。进腹后首先于右髂窝找到肓肠，其特征为色泽稍灰白、有结肠带及肠脂垂。沿结肠带在三结肠带汇合处寻找阑尾根部。如局部有大网膜包盖，网膜包裹处常为阑尾所在处，移离或分离网膜常可发现阑尾。必要时用食指探查回盲部周围，易触及增粗变硬之炎症阑尾，在食指指引下用卵圆钳或组织钳夹持阑尾提出切口—若上述方法寻找阑尾困难，则剪开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻即可显露盲肠后方的阑尾。把阑尾提出腹腔外常规处理阑尾。阑尾体尾段不能提出者采用逆行阑尾切除术。尽量不冲洗腹腔，以免炎症扩散。⑤腹膜用3‘0’可吸收线连续缝合，用碘伏冲洗切口，继续用可吸收线分层间断缝合腹横肌、腹内斜肌肌膜和腹外斜肌腱膜。皮肤切口可采用5‘0’带针可吸收合成线进行皮内连续美容缝合或3‘0’丝线间断缝合1～2针。
综上所述，对于条件适宜的患者，以小切口阑尾切除术是可行的，无需复杂的设备，切口愈合快，住院时间短，费用相对低，可操作性强。当然应该引起注意的是，阑尾切除术不可盲目追求更小的切口，应从实际出发，合理取舍；在短、长、简、繁之间为患者寻找最佳手术方案，如术中发现其他并发症或因位置异常因而不能顺利切除阑尾者，应当果断延长切口。总之，小切口阑尾切除术有手术时间短、创伤小、恢复快、术后痛苦小，并发症少、美观等优点，在严格掌握适应证同时完全可以选择。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉，等.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：491—494.