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[摘要] 目的 探讨手指末节指甲半月线以远完全离断原位缝合固定 皮下包埋再植方法及疗效。 方法 选择我院2008年1月～2013年1月36例40指末节指甲半月线以远离断指，经彻底清创、拔除指甲、去除角质层、内固定、皮肤软组织原位缝合，并将末节指腹和指缘皮肤切开2～3刀至皮下，埋入对侧胸壁或腹壁皮下，16～35 d取出离断指。 结果 36例40指，成活38指，部分坏死1例，后行邻指皮瓣；完全坏死1例。术后随访3个月～2年，手指末节血运、弹性、外观及活动良好，痛温觉恢复，手指功能恢复满意。 结论 采用去角质层原位缝合皮下包埋法治疗指甲半月线以远完全离断方法简单实用，疗效优良，特别适合无法吻合血管的末节离断及无纤维吻合技术的基层医院。
[关键词] 手指离断；指甲半月线；原位缝合；皮下包埋
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0024-03
[Abstract] Objective To explore the treatment outcome of in situ suture fixation combined with embedding method in the treatment of complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line. Methods From Jan 2008 to Jan 2013， 36 cases （40 fingers） with complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line in our hospital. After thorough debridement， removal of the nail and stratum corneum， internal fixation， skin and soft tissue in situ suture， cut 2 to 3 knivies to the subcutaneous in the abdomen and edge of the distal finger， then the wounded finger was buried in the subcutaneous of the lateral thoracic or abdominal wall， take out the wounded finger after 16 to 35 days. Results 36 cases （40 fingers）， 38 fingers survived， 1 case happened partial necrosis （used adjacent finger flap）， 1 case happened complete necrosis. The postoperative follow-up for 3 months to 2 years， the blood transport， elasticity， appearance and activity of the fingertips were good， pain and temperature sensation recovery， finger function recovery well. Conclusion For the repair of the complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line， in situ suture fixation combined with embedding method is simple and practical， the treatment outcome is also good， it is especially suitable for fingertip amputation， which blood vessel can not be repaired， and primary hospital without fiber anastomosis technique.
[Key words] Fingertip amputation； Nail semilunar line； Situ suture； Subcutaneous embedding
离断指再植应根据分区采取不同的手术吻合方法，可提高再植成功率[1]。手指指甲半月线以远离断称为YamaneⅠ区Ⅱ型断指[2]。此类断指寻找吻合动静脉困难，过去常采用短缩缝合法治疗，但造成手指短缩，影响美观及功能；亦可行原位缝合术，适用于切割离断，远端无挤压或捻挫，存活率可达60%～70%[3]，但存活率仍不高。因此我们采用去除角质层并行指腹及指缘皮肤切开、原位缝合固定、皮下包埋法治疗手指甲半月线以远完全离断，使手指保留长度、外观及功能。包埋的原理是将离断指置于皮下囊袋内[4]，原位缝合固定是指指骨克氏针固定皮肤间断缝合。我院2008年1月～2013年1月原位缝合固定 包埋法治疗手指半月线以远离断36例40指，离断手指成活38指，部分坏死1例后行邻指皮瓣、完全坏死1例，存活率95.0%，成活手指指甲生长良好，皮肤血运及弹性好，痛温觉均恢复正常，精细觉逐步恢复，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共36例（40指）患者，其中男29例，女7例，年龄22～58岁，平均32岁。损伤原因：锐器切割伤18例，电锯伤5例，挤压伤13例；指别：拇指9指，食指15指，中指13指，环指3指，以食、中指居多。手别：右手27例，左手9例。均为指甲半月线以远完全离断，游离端保存完整，手术距受伤时间1～6 h。包埋部位：对侧胸壁24例，对侧腹壁12例。总体原则为拇食指埋于胸壁，中环指埋于腹壁，以患者体位舒适度为主。 1.2 手术方法
手术均在无菌手术室、严格无菌条件下进行，患者仰卧位，患肢外展，置于手术桌上。均采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气压止血带。术区常规消毒后铺无菌单，断面严格清创，去除失活组织，拔除指甲，用1%碘伏溶液浸泡消毒5 min，再用生理盐水冲洗创面。更换无菌巾单，用手术刀去除离断末节皮肤角质层至真皮层，用合适粗细克氏针一枚行末节指骨骨折固定，后用3-0不可吸收缝线间断原位缝合皮肤（在对合皮肤的情况下尽可能减少缝线），指尖穿出克氏针保留0.5 cm剪断，用手术刀在离断末节指腹及指缘切开皮肤至皮下2～3刀。最后1%利多卡因局部浸润麻醉后在胸壁或腹壁选在手指放置舒适位置行皮肤切口，长约2 cm，用弯钳钝性分离皮下软组织形成皮下囊袋，将患指放入囊袋，离断平面近侧5～10 mm处与胸壁或腹壁皮肤切口以2-0丝线间断缝合，包扎伤口。三角巾悬吊患肢于舒适位置，防止伤口牵拉。术后21～35 d将患指从皮袋内取出。取出后可见创面有活动性出血，时间长者常有肉芽组织包裹[5]，予以修整后凡士林纱布包裹。闭合胸壁或腹壁切口。
2 结果
本组36例，40指，成活38指，部分坏死1例后行邻指皮瓣；完全坏死1例，后短缩缝合，成活率95.0%。均获得随访，随访3个月～2年，术后外观良好，血运及皮肤弹性好，痛温觉均能完全恢复，两点辨别觉可有一定恢复，患者对手指功能均满意。见图1、2。
3 讨论
3.1短缩缝合法
此方法简单，技术要求不高，但仅适用于离断远端丢失、挫灭严重病例，因造成手指短缩，影响外观及功能，故凡是离断远端保留、保存完好、挫灭不严重的病例仍争取再植手术。
3.2 原位缝合法
此方法技术要求低，术中如仔细清创，精准原位缝合，存活后可保留患指长度，从而保留患指功能，不失为一种无法纤维再植后的选择方法，适用于切割离断，远端无挤压或捻挫，存活率可达60%～70%，但存活率仍不高，可采用原位回植加压包扎方法，可提高原位缝合存活率，黄益楚等[6]在原位回植加压包扎治疗37例指尖离断伤报道中，可将存活率提高到87.2%。但手指末节神经分布多，是手重要的感觉部位，特别是拇、食、中指，一旦坏死，可造成患指长度缺失，进而对患者手外形、功能造成损失，同时对患者心理造成一定影响，增加1%的存活率也是患者所希望的，所以患者往往有强烈的再植愿望。
3.3 显微再植法
通过吻合1～2根动脉和2～3根静脉，吻合1～2个神经，恢复离断部分的血液循环及皮肤感觉，是一种最为理想的再植方法，不仅能很好的保证存活，存活后的指体外形、弹性及精细感觉恢复均优于其他方法，但此方法需进行血管移植，技术要求高，手术复杂，并因再植以远指体血流缓慢、血液较淤滞、修复血管时内膜受损，术后很容易诱发血管危象[7]，影响断指的存活。纤维再植解剖基础：末节手指指血管解剖恒定，甲根部以远双侧血管纤细，直径小于 0.4 mm[8]，指动脉约在甲半月线水平形成指远侧掌横弓，发出3～5条终末支，相互吻合成网，分布于指腹及甲床。终末支的外径一般在0.1～0.3 mm，可供再植时吻合。但在末节甲半月线水平难以寻找到可供吻合的皮下静脉。偶尔可找到的掌侧皮下静脉，管径细小，管壁菲薄，难以直接吻合[9]。如果手指挫伤较重，无法找到合适的静脉吻合，可采取静脉动脉化，即将离断的静脉与邻近的动脉吻合，但此方法东莞市常平医院手外科郭伟峰等研究发现其存活率与皮下包埋组无明显差异，无统计学意义[10]。对于神经的吻合，应尽可能原位精准吻合，利于皮肤感觉早期恢复，如不能两侧均能吻合，尽可能吻合一侧神经，对于拇指及小指来说，保留拇指桡侧神经、小指尺侧神经功能，利于患手功能恢复。纤维再植法对纤维吻合技术要求很高，广大的基层医院及低年资手外科医师纤维外科技术不成熟，方法虽好，但往往难尽人意，不能达到预期的成活率。
3.4 原位缝合固定加包埋法
原位缝合指尖的存活开始是靠组织液来完成的[11]，将断指缝合而不能立即形成血液循环，只靠近端组织液有时不能完全满足远端营养需求，所以原位缝合成活率不高。包埋法是将原位缝合后的指体（离断末节去除指甲及角质层使甲床及真皮暴露、切开指腹及指缘皮肤至皮下。）包埋于皮下囊袋内，利用人体皮下血供及组织液环境暂时维持离断末节存活，待近端血供长入离断末节、足以供应离断末节营养后取出手指。此方法简单，技术要求不高，但提高了存活率，缺点就是增加治疗时间，另外增加一处伤口。为了提高存活率应注意：①术中应彻底清创，去除污染物及无生机组织防止术后感染残端坏死；②去除离断末节皮肤角质层应彻底，切开2～3刀应到皮下，利于囊袋内血液及组织液渗入营养；③断指近端均不宜做血管结扎，周缘皮肤缝合对合要良好，以便近端向远端有良好的渗血。④对位缝合保证对合良好情况下减少缝线并避免缝合过紧，利于积血流出，且因缝线太多太紧可影响断端血运；⑤患指选择放置位置应舒适，并三角巾悬吊患肢，防止患肢活动、缝合线牵拉影响血运；⑥根据离断末节长度选择包埋天数，离断末节越长血运由近端长入远端时间越长；⑦术后疏松敷料包扎防止过紧影响血运，避免吸烟及身处吸烟环境，绝对卧床并注意保暖；⑧口服阿司匹林或注射抗凝药物，应用罂粟碱解痉。术后可立即予以高压氧治疗，可提高离断指体成活率[12]。
3.5 患指部分坏死及完全坏死分析
（1）完全坏死离断指体近端皮下组织挫伤重，广泛的毛细血管的损伤，近端血运差导致血供长入困难，从而离断指体血流灌注不足坏死；（2）部分坏死指均为腹部包埋，需要肩肘关节制动，患者配合欠佳，制动较困难，伤口部分牵拉血运差，导致血供局部建立不佳。
综上所述，原位缝合固定 包埋法治疗手指指甲半月线以远完全离断方法巧妙地应用了人体组织液提供离断指体早期营养，保持指体存活，为近端血运长入提供营养争取了时间，提高了手指指甲半月线以远离断指再植的成功率。此方法简单实用，疗效优良，特别适合于在无法寻找吻合血管、手显微技术不成熟的条件下应用。
[参考文献]
[1] 胡湘元，黄文华，郭俊光，等. 手指末节不同平面离断的再植方法[J]. 中国伤残医学，2014，22（2）：54-55.
[2] 王澍寰. 手外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2011：525-526.
[3] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：28-29.
[4] 段永志. 去表皮化加皮下包埋原位再植治疗指尖离断指[J]. 基层医学论坛，2013，17（增刊）：36-37.
[5] 赵兴东，肖芳，张艳金. 原位缝合去表皮包埋治疗指尖撕脱性离断15例[J]. 深圳中西医结合杂志，2014，24（6）：145-146.
[6] 黄益楚，章伟祥，陈孝军，等. 原位回植加压包扎治疗37例指尖离断伤[J]. 临床骨科杂志，2014，17（2）：204-206.
[7] 刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等. 急诊手指末节再造[J]. 中华手外科杂志，2002，18（2）：103-104.
[8] 钟世镇，徐达传，丁自海. 显微外科临床解剖学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：536.
[9] 范启申. 现代手外科显微手术学[M]. 北京：人民军医出版社，1996：80-84.
[10] 郭伟峰，谢燕敏，谭玉娟. 手指末节离断无可吻合静脉的断指再植手术方法研究[J]. 中国医药指南杂志，2012， 10（35）：476-477.
[11] 崔永光，任有成，卢宏，等. 指尖断指再植[J]. 骨与关节损伤杂志，1998，13（1）：14-16.
[12] 郭龙，陶德刚，王佳孜，等. 高压氧治疗在手指末节离断伤再植中的应用[J]. 实用骨科杂志，2013，19（9）：838-840.
（收稿日期：2015-01-26）
[关键词] 手指离断；指甲半月线；原位缝合；皮下包埋
[中图分类号] R658.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0024-03
[Abstract] Objective To explore the treatment outcome of in situ suture fixation combined with embedding method in the treatment of complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line. Methods From Jan 2008 to Jan 2013， 36 cases （40 fingers） with complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line in our hospital. After thorough debridement， removal of the nail and stratum corneum， internal fixation， skin and soft tissue in situ suture， cut 2 to 3 knivies to the subcutaneous in the abdomen and edge of the distal finger， then the wounded finger was buried in the subcutaneous of the lateral thoracic or abdominal wall， take out the wounded finger after 16 to 35 days. Results 36 cases （40 fingers）， 38 fingers survived， 1 case happened partial necrosis （used adjacent finger flap）， 1 case happened complete necrosis. The postoperative follow-up for 3 months to 2 years， the blood transport， elasticity， appearance and activity of the fingertips were good， pain and temperature sensation recovery， finger function recovery well. Conclusion For the repair of the complete amputation of fingertip distal to nail semilunar line， in situ suture fixation combined with embedding method is simple and practical， the treatment outcome is also good， it is especially suitable for fingertip amputation， which blood vessel can not be repaired， and primary hospital without fiber anastomosis technique.
[Key words] Fingertip amputation； Nail semilunar line； Situ suture； Subcutaneous embedding
离断指再植应根据分区采取不同的手术吻合方法，可提高再植成功率[1]。手指指甲半月线以远离断称为YamaneⅠ区Ⅱ型断指[2]。此类断指寻找吻合动静脉困难，过去常采用短缩缝合法治疗，但造成手指短缩，影响美观及功能；亦可行原位缝合术，适用于切割离断，远端无挤压或捻挫，存活率可达60%～70%[3]，但存活率仍不高。因此我们采用去除角质层并行指腹及指缘皮肤切开、原位缝合固定、皮下包埋法治疗手指甲半月线以远完全离断，使手指保留长度、外观及功能。包埋的原理是将离断指置于皮下囊袋内[4]，原位缝合固定是指指骨克氏针固定皮肤间断缝合。我院2008年1月～2013年1月原位缝合固定 包埋法治疗手指半月线以远离断36例40指，离断手指成活38指，部分坏死1例后行邻指皮瓣、完全坏死1例，存活率95.0%，成活手指指甲生长良好，皮肤血运及弹性好，痛温觉均恢复正常，精细觉逐步恢复，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共36例（40指）患者，其中男29例，女7例，年龄22～58岁，平均32岁。损伤原因：锐器切割伤18例，电锯伤5例，挤压伤13例；指别：拇指9指，食指15指，中指13指，环指3指，以食、中指居多。手别：右手27例，左手9例。均为指甲半月线以远完全离断，游离端保存完整，手术距受伤时间1～6 h。包埋部位：对侧胸壁24例，对侧腹壁12例。总体原则为拇食指埋于胸壁，中环指埋于腹壁，以患者体位舒适度为主。 1.2 手术方法
手术均在无菌手术室、严格无菌条件下进行，患者仰卧位，患肢外展，置于手术桌上。均采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂扎气压止血带。术区常规消毒后铺无菌单，断面严格清创，去除失活组织，拔除指甲，用1%碘伏溶液浸泡消毒5 min，再用生理盐水冲洗创面。更换无菌巾单，用手术刀去除离断末节皮肤角质层至真皮层，用合适粗细克氏针一枚行末节指骨骨折固定，后用3-0不可吸收缝线间断原位缝合皮肤（在对合皮肤的情况下尽可能减少缝线），指尖穿出克氏针保留0.5 cm剪断，用手术刀在离断末节指腹及指缘切开皮肤至皮下2～3刀。最后1%利多卡因局部浸润麻醉后在胸壁或腹壁选在手指放置舒适位置行皮肤切口，长约2 cm，用弯钳钝性分离皮下软组织形成皮下囊袋，将患指放入囊袋，离断平面近侧5～10 mm处与胸壁或腹壁皮肤切口以2-0丝线间断缝合，包扎伤口。三角巾悬吊患肢于舒适位置，防止伤口牵拉。术后21～35 d将患指从皮袋内取出。取出后可见创面有活动性出血，时间长者常有肉芽组织包裹[5]，予以修整后凡士林纱布包裹。闭合胸壁或腹壁切口。
2 结果
本组36例，40指，成活38指，部分坏死1例后行邻指皮瓣；完全坏死1例，后短缩缝合，成活率95.0%。均获得随访，随访3个月～2年，术后外观良好，血运及皮肤弹性好，痛温觉均能完全恢复，两点辨别觉可有一定恢复，患者对手指功能均满意。见图1、2。
3 讨论
3.1短缩缝合法
此方法简单，技术要求不高，但仅适用于离断远端丢失、挫灭严重病例，因造成手指短缩，影响外观及功能，故凡是离断远端保留、保存完好、挫灭不严重的病例仍争取再植手术。
3.2 原位缝合法
此方法技术要求低，术中如仔细清创，精准原位缝合，存活后可保留患指长度，从而保留患指功能，不失为一种无法纤维再植后的选择方法，适用于切割离断，远端无挤压或捻挫，存活率可达60%～70%，但存活率仍不高，可采用原位回植加压包扎方法，可提高原位缝合存活率，黄益楚等[6]在原位回植加压包扎治疗37例指尖离断伤报道中，可将存活率提高到87.2%。但手指末节神经分布多，是手重要的感觉部位，特别是拇、食、中指，一旦坏死，可造成患指长度缺失，进而对患者手外形、功能造成损失，同时对患者心理造成一定影响，增加1%的存活率也是患者所希望的，所以患者往往有强烈的再植愿望。
3.3 显微再植法
通过吻合1～2根动脉和2～3根静脉，吻合1～2个神经，恢复离断部分的血液循环及皮肤感觉，是一种最为理想的再植方法，不仅能很好的保证存活，存活后的指体外形、弹性及精细感觉恢复均优于其他方法，但此方法需进行血管移植，技术要求高，手术复杂，并因再植以远指体血流缓慢、血液较淤滞、修复血管时内膜受损，术后很容易诱发血管危象[7]，影响断指的存活。纤维再植解剖基础：末节手指指血管解剖恒定，甲根部以远双侧血管纤细，直径小于 0.4 mm[8]，指动脉约在甲半月线水平形成指远侧掌横弓，发出3～5条终末支，相互吻合成网，分布于指腹及甲床。终末支的外径一般在0.1～0.3 mm，可供再植时吻合。但在末节甲半月线水平难以寻找到可供吻合的皮下静脉。偶尔可找到的掌侧皮下静脉，管径细小，管壁菲薄，难以直接吻合[9]。如果手指挫伤较重，无法找到合适的静脉吻合，可采取静脉动脉化，即将离断的静脉与邻近的动脉吻合，但此方法东莞市常平医院手外科郭伟峰等研究发现其存活率与皮下包埋组无明显差异，无统计学意义[10]。对于神经的吻合，应尽可能原位精准吻合，利于皮肤感觉早期恢复，如不能两侧均能吻合，尽可能吻合一侧神经，对于拇指及小指来说，保留拇指桡侧神经、小指尺侧神经功能，利于患手功能恢复。纤维再植法对纤维吻合技术要求很高，广大的基层医院及低年资手外科医师纤维外科技术不成熟，方法虽好，但往往难尽人意，不能达到预期的成活率。
3.4 原位缝合固定加包埋法
原位缝合指尖的存活开始是靠组织液来完成的[11]，将断指缝合而不能立即形成血液循环，只靠近端组织液有时不能完全满足远端营养需求，所以原位缝合成活率不高。包埋法是将原位缝合后的指体（离断末节去除指甲及角质层使甲床及真皮暴露、切开指腹及指缘皮肤至皮下。）包埋于皮下囊袋内，利用人体皮下血供及组织液环境暂时维持离断末节存活，待近端血供长入离断末节、足以供应离断末节营养后取出手指。此方法简单，技术要求不高，但提高了存活率，缺点就是增加治疗时间，另外增加一处伤口。为了提高存活率应注意：①术中应彻底清创，去除污染物及无生机组织防止术后感染残端坏死；②去除离断末节皮肤角质层应彻底，切开2～3刀应到皮下，利于囊袋内血液及组织液渗入营养；③断指近端均不宜做血管结扎，周缘皮肤缝合对合要良好，以便近端向远端有良好的渗血。④对位缝合保证对合良好情况下减少缝线并避免缝合过紧，利于积血流出，且因缝线太多太紧可影响断端血运；⑤患指选择放置位置应舒适，并三角巾悬吊患肢，防止患肢活动、缝合线牵拉影响血运；⑥根据离断末节长度选择包埋天数，离断末节越长血运由近端长入远端时间越长；⑦术后疏松敷料包扎防止过紧影响血运，避免吸烟及身处吸烟环境，绝对卧床并注意保暖；⑧口服阿司匹林或注射抗凝药物，应用罂粟碱解痉。术后可立即予以高压氧治疗，可提高离断指体成活率[12]。
3.5 患指部分坏死及完全坏死分析
（1）完全坏死离断指体近端皮下组织挫伤重，广泛的毛细血管的损伤，近端血运差导致血供长入困难，从而离断指体血流灌注不足坏死；（2）部分坏死指均为腹部包埋，需要肩肘关节制动，患者配合欠佳，制动较困难，伤口部分牵拉血运差，导致血供局部建立不佳。
综上所述，原位缝合固定 包埋法治疗手指指甲半月线以远完全离断方法巧妙地应用了人体组织液提供离断指体早期营养，保持指体存活，为近端血运长入提供营养争取了时间，提高了手指指甲半月线以远离断指再植的成功率。此方法简单实用，疗效优良，特别适合于在无法寻找吻合血管、手显微技术不成熟的条件下应用。
[参考文献]
[1] 胡湘元，黄文华，郭俊光，等. 手指末节不同平面离断的再植方法[J]. 中国伤残医学，2014，22（2）：54-55.
[2] 王澍寰. 手外科学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2011：525-526.
[3] 韦加宁. 韦加宁手外科手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：28-29.
[4] 段永志. 去表皮化加皮下包埋原位再植治疗指尖离断指[J]. 基层医学论坛，2013，17（增刊）：36-37.
[5] 赵兴东，肖芳，张艳金. 原位缝合去表皮包埋治疗指尖撕脱性离断15例[J]. 深圳中西医结合杂志，2014，24（6）：145-146.
[6] 黄益楚，章伟祥，陈孝军，等. 原位回植加压包扎治疗37例指尖离断伤[J]. 临床骨科杂志，2014，17（2）：204-206.
[7] 刘茂文，冯承臣，杨殿玉，等. 急诊手指末节再造[J]. 中华手外科杂志，2002，18（2）：103-104.
[8] 钟世镇，徐达传，丁自海. 显微外科临床解剖学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2000：536.
[9] 范启申. 现代手外科显微手术学[M]. 北京：人民军医出版社，1996：80-84.
[10] 郭伟峰，谢燕敏，谭玉娟. 手指末节离断无可吻合静脉的断指再植手术方法研究[J]. 中国医药指南杂志，2012， 10（35）：476-477.
[11] 崔永光，任有成，卢宏，等. 指尖断指再植[J]. 骨与关节损伤杂志，1998，13（1）：14-16.
[12] 郭龙，陶德刚，王佳孜，等. 高压氧治疗在手指末节离断伤再植中的应用[J]. 实用骨科杂志，2013，19（9）：838-840.
（收稿日期：2015-01-26）