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摘 要 目的：探讨中西医结合疗法治疗胫骨Pilon骨折［1］的可行性价值及优势。方法：对1997年1月～2006年6月我科运用手术复位固定、中药内服外洗、手法按摩及主动练功等中西医结合疗法，治疗胫骨Pilon骨折52例进行回顾性分析研究。结果：全部骨性愈合，骨愈合时间平均为3.5个月（2.8～4.5个月）。随访时间1.5～4.5年，平均为2.1年。根据Mazur评价系统评价：优41例，良10，可1例。优良率为98%。结论：中西医结合疗法治疗胫骨Pilon骨折充分发挥了中、西医优势，互补了不足，有利于骨折尽早愈合和关节功能的恢复，减少了并发症的发生，治愈率高，值得临床应用推广。
关键词 Pilon骨折 骨折内固定 中西医结合
胫骨Pilon骨折［1］为波及踝关节的胫骨下1/3骨折，占胫骨骨折的3%～10%。1997年1月～2006年6月我科运用中西医结合疗法，治疗此类骨折52例，取得满意疗效，现总结分析如下。
资料与方法
本组男34例，女18例。年龄15～65岁，平均38.4岁；左侧21例，右侧31例；伤后至接受治疗时间为6小时～22天，平均5.8天。根据Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型（无明显移位）8例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）33例，Ⅲ型（胫骨远端压缩性粉碎性骨折）11例。致伤原因分别为：高处坠落伤25例，交通伤17例，重物砸伤4例和扭伤6例。
治疗方法
西医疗法：所有病例均采取手术治疗。①合并腓骨骨折者。本组36例，均行动力加压钢板或重建钢板，以及螺钉、张力带等做坚强固定，以恢复腓骨长度，保持肢体正常解剖关系，便于胫骨复位。②胫骨固定。对于Ⅰ型和12例Ⅱ型病例行有限切开螺钉内固定+石膏外固定；15例Ⅱ型以“苜蓿叶”形钢板内固定，6例Ⅱ型和8例Ⅲ型行胫骨远端解剖钢板+自体髂骨植入充填因压缩致松质骨缺损；皮肤条件不好骨碎裂无支撑者3例，暂行外固定架固定，待皮肤条件改善（3～4周）后行胫骨远端解剖钢板+自体髂骨植入固定。 ③合并其他部位骨折者。本组7例，均为对侧肢体骨折。Ⅱ型3例，Ⅲ型4例；踝部骨折（S-ER.Ⅳ）5例，距骨骨折1例，Masennuve骨折1例；其中1例踝部骨折位置佳，予以石膏固定；其余6例均于Pilon骨折同时行切开复位固定。④术后常规应用止血药、甘露醇及抗生素等。
中医疗法：采用我院自制中药。①内服中成药：按中医治疗骨折原则三期分治。早中期口服以人参、麝香、三七等为主药的参七接骨胶囊，活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋，1次1.2g，1日3次；后期口服以人参、黄芪、狗脊等为主药的金马壮骨胶囊，补肝肾、益气血、壮筋骨，1次1.5g，1日3次。②中药熏洗：方剂为苏木煎加减。药用：苏木30g，陈艾15g，伸筋草15g，透骨草15g，川断30g，五加皮15g，威灵仙15g，姜黄15g。每日1剂，水煎后熏洗1～3次，范围要大。螺钉内固定+石膏固定者，拆线前于每次换药时即被动轻柔活动关节；切口愈合拆线后，每日拆石膏熏洗1次，于熏洗后要轻柔缓慢背屈跖屈活动踝关节，随骨折愈合逐步加强活动；4～6周拆石膏后，每日熏洗3次，直到关节功能恢复正常。无石膏固定者，于术后3天即行功能练习，拆线后予药物熏洗，1日3次，至关节功能恢复良好。③练功及手法按摩：无外固定后均应主动功能练习踝关节，背伸跖屈，并且予以手法轻柔按摩，逐步加大辐度，直至功能恢复。
疗效评价：因胫骨Pilon骨折为涉及踝关节面的粉碎性骨折，故我们选择了Mazur等［2］制定的踝关节症状及功能评价系统。
评价标准为：①优：踝关节无肿痛、步态正常、活动自如；②良：踝关节轻微肿痛、步态正常、活动度可达正常的3/4；③可：活动时疼痛、正常步态、活动度仅为正常的1/2需服用非甾体类抗炎药（NSAID）；④差：行走或静息痛、活动度仅为正常的1/2、跛行、踝关节肿胀。
结果
本组优41例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型28例、Ⅲ型5例；良10例，Ⅱ型5例、Ⅲ型5例；可1例；无差病例。由于中西医疗法合用，未见骨折不愈合。骨愈合时间平均为3.5个月。经1.5～4.5年随访，仅有4例踝关节发生退行性改变，行走略有不适感；有2例因踝部周围骨化增宽致穿鞋习惯改变。
讨论
Pilon骨折是比较难以处理的骨折，临床结果的好坏主要取决于治疗中骨及软组织修复情况。良好的骨关节结构和软组织覆盖，以及所提供的良好的血供是治疗的关键点。
我们的治疗原则与Blauth等［3］提出的“3P”原则相吻合：即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定。配合中药内服外洗，关节的早期活动，增加踝部血液循环，促进骨的愈合，又有利于关节软骨的营养及关节模造作用。通过距骨在踝穴中不断地模造使增殖的间质细胞从深层向软骨细胞分化，将骨折面的纤维组织最终转变为纤维软骨覆盖关节面，获得平整光滑的关节面，防止了关节内粘连，减少了晚期创伤性关节炎的发生，使踝关节的功能在锻炼中逐渐恢复。在骨折中后期加速骨改建，避免骨质疏松、肌肉萎缩等“骨与关节固定综合征”的发生，粘连与僵直的发生率明显下降。
踝部肿胀是Pilon骨折和伤筋后的主要症状，手术后及石膏固定更易出现，严重影响肢体功能的恢复。中药内服及外用熏洗，可活血祛瘀，温经通络，通利关节，消肿止痛，接骨续筋，补益肝肾，壮筋骨。现代药理学研究证实，活血化瘀类中草药具有改善血液循环，促进血肿的吸收和机化，促进胶原形成的功效。
通过临床研究观察，采用手术坚强固定、中药内服外洗、练功以及手法按摩等中西医结合疗法治疗Pilon骨折，缩短了骨愈合时间，功能恢复快。本组优良率达98%，说明中西医结合疗法确实发挥了中、西医各自优势，使病人能早期恢复功能。
参考文献
1 Mandracchia VJ，Evabs RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the distal tibia.Clin Podiatr Med Surg，1999，16: 743 -767.
2 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61: 964-975.
3 Blauth M，Bastian L，KrettekC，et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15:153-160.
关键词 Pilon骨折 骨折内固定 中西医结合
胫骨Pilon骨折［1］为波及踝关节的胫骨下1/3骨折，占胫骨骨折的3%～10%。1997年1月～2006年6月我科运用中西医结合疗法，治疗此类骨折52例，取得满意疗效，现总结分析如下。
资料与方法
本组男34例，女18例。年龄15～65岁，平均38.4岁；左侧21例，右侧31例；伤后至接受治疗时间为6小时～22天，平均5.8天。根据Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型（无明显移位）8例，Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）33例，Ⅲ型（胫骨远端压缩性粉碎性骨折）11例。致伤原因分别为：高处坠落伤25例，交通伤17例，重物砸伤4例和扭伤6例。
治疗方法
西医疗法：所有病例均采取手术治疗。①合并腓骨骨折者。本组36例，均行动力加压钢板或重建钢板，以及螺钉、张力带等做坚强固定，以恢复腓骨长度，保持肢体正常解剖关系，便于胫骨复位。②胫骨固定。对于Ⅰ型和12例Ⅱ型病例行有限切开螺钉内固定+石膏外固定；15例Ⅱ型以“苜蓿叶”形钢板内固定，6例Ⅱ型和8例Ⅲ型行胫骨远端解剖钢板+自体髂骨植入充填因压缩致松质骨缺损；皮肤条件不好骨碎裂无支撑者3例，暂行外固定架固定，待皮肤条件改善（3～4周）后行胫骨远端解剖钢板+自体髂骨植入固定。 ③合并其他部位骨折者。本组7例，均为对侧肢体骨折。Ⅱ型3例，Ⅲ型4例；踝部骨折（S-ER.Ⅳ）5例，距骨骨折1例，Masennuve骨折1例；其中1例踝部骨折位置佳，予以石膏固定；其余6例均于Pilon骨折同时行切开复位固定。④术后常规应用止血药、甘露醇及抗生素等。
中医疗法：采用我院自制中药。①内服中成药：按中医治疗骨折原则三期分治。早中期口服以人参、麝香、三七等为主药的参七接骨胶囊，活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋，1次1.2g，1日3次；后期口服以人参、黄芪、狗脊等为主药的金马壮骨胶囊，补肝肾、益气血、壮筋骨，1次1.5g，1日3次。②中药熏洗：方剂为苏木煎加减。药用：苏木30g，陈艾15g，伸筋草15g，透骨草15g，川断30g，五加皮15g，威灵仙15g，姜黄15g。每日1剂，水煎后熏洗1～3次，范围要大。螺钉内固定+石膏固定者，拆线前于每次换药时即被动轻柔活动关节；切口愈合拆线后，每日拆石膏熏洗1次，于熏洗后要轻柔缓慢背屈跖屈活动踝关节，随骨折愈合逐步加强活动；4～6周拆石膏后，每日熏洗3次，直到关节功能恢复正常。无石膏固定者，于术后3天即行功能练习，拆线后予药物熏洗，1日3次，至关节功能恢复良好。③练功及手法按摩：无外固定后均应主动功能练习踝关节，背伸跖屈，并且予以手法轻柔按摩，逐步加大辐度，直至功能恢复。
疗效评价：因胫骨Pilon骨折为涉及踝关节面的粉碎性骨折，故我们选择了Mazur等［2］制定的踝关节症状及功能评价系统。
评价标准为：①优：踝关节无肿痛、步态正常、活动自如；②良：踝关节轻微肿痛、步态正常、活动度可达正常的3/4；③可：活动时疼痛、正常步态、活动度仅为正常的1/2需服用非甾体类抗炎药（NSAID）；④差：行走或静息痛、活动度仅为正常的1/2、跛行、踝关节肿胀。
结果
本组优41例，其中Ⅰ型8例、Ⅱ型28例、Ⅲ型5例；良10例，Ⅱ型5例、Ⅲ型5例；可1例；无差病例。由于中西医疗法合用，未见骨折不愈合。骨愈合时间平均为3.5个月。经1.5～4.5年随访，仅有4例踝关节发生退行性改变，行走略有不适感；有2例因踝部周围骨化增宽致穿鞋习惯改变。
讨论
Pilon骨折是比较难以处理的骨折，临床结果的好坏主要取决于治疗中骨及软组织修复情况。良好的骨关节结构和软组织覆盖，以及所提供的良好的血供是治疗的关键点。
我们的治疗原则与Blauth等［3］提出的“3P”原则相吻合：即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定。配合中药内服外洗，关节的早期活动，增加踝部血液循环，促进骨的愈合，又有利于关节软骨的营养及关节模造作用。通过距骨在踝穴中不断地模造使增殖的间质细胞从深层向软骨细胞分化，将骨折面的纤维组织最终转变为纤维软骨覆盖关节面，获得平整光滑的关节面，防止了关节内粘连，减少了晚期创伤性关节炎的发生，使踝关节的功能在锻炼中逐渐恢复。在骨折中后期加速骨改建，避免骨质疏松、肌肉萎缩等“骨与关节固定综合征”的发生，粘连与僵直的发生率明显下降。
踝部肿胀是Pilon骨折和伤筋后的主要症状，手术后及石膏固定更易出现，严重影响肢体功能的恢复。中药内服及外用熏洗，可活血祛瘀，温经通络，通利关节，消肿止痛，接骨续筋，补益肝肾，壮筋骨。现代药理学研究证实，活血化瘀类中草药具有改善血液循环，促进血肿的吸收和机化，促进胶原形成的功效。
通过临床研究观察，采用手术坚强固定、中药内服外洗、练功以及手法按摩等中西医结合疗法治疗Pilon骨折，缩短了骨愈合时间，功能恢复快。本组优良率达98%，说明中西医结合疗法确实发挥了中、西医各自优势，使病人能早期恢复功能。
参考文献
1 Mandracchia VJ，Evabs RD，Nelson SC，et al.Pilon fractures of the distal tibia.Clin Podiatr Med Surg，1999，16: 743 -767.
2 Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61: 964-975.
3 Blauth M，Bastian L，KrettekC，et al. Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures: a study of three techniques.J Orthop Trauma，2001，15:153-160.