论文部分内容阅读
【摘要】目的：研究医共体模式下急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前谈话签字前移缩短就诊至球囊扩张时间。方法：选取本院2016年8月至2020年1月医共体成立前后在本院行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者各40例，对照组为医共体建设之前2016年8月至2018年8月在本院行急诊PCI的患者40例；观察组为2018年10月以后医共体成员单位内送本院行急诊PCI的患者40例。对照组采用常规胸痛流程诊治，观察组采用改进流程诊治，统计分析两组患者的绕行急诊、球囊扩张（DTB）时长。结果：观察组患者的绕行急诊率2.5%（1/40），对照组患者的绕行急診率为10.0%（4/40），观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的DTB时长显著短于对照组（P<0.05）。结论：医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移能够有效缩短就诊至球囊扩张时间。
【关键词】医共体模式；急诊PCI；术前谈话签字前移；就诊至球囊扩张时间；绕行急诊
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0189-02
近年来，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，远高于肿瘤及其他疾病。急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性心血管疾病，是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，其具有发病急、并发症多、死亡率高高达50%，且农村患者的死亡率明显高于城市水平的特点[1]。目前专家共识是：治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的最佳方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），即采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行球囊扩张，达到迅速再通闭塞的冠状动脉，实现心肌再灌注的目的[2]。美国心脏病学会（AHA）指南推荐：应将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张（DTB）时间控制在90分钟以内，并且将这一指标作为主要质量控制标准，使患者能从PCI再灌注中最大程度地获益[3]。申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，所以缩短PCI术前谈话签字时间是当前需要解决的最主要问题。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取本院2016年8月至2020年1月医共体成立前后在本院行急诊PCI的STEMI患者各40例。观察组患者中男性36例，女性4例，年龄40～80（60.2±10.4）岁；在临床表现方面为胸痛37例，前壁梗死20例，严重心律失常4例；在既往疾病史方面为吸烟24例，高血压20例，超重或肥胖19例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血症8例，卒中4例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，慢性肾功能不全1例。对照组患者中男性35例，女性5例，年龄41～81（61.4±10.2）岁；在临床表现方面为胸痛36例，前壁梗死21例，严重心律失常5例；在既往疾病史方面为吸烟23例，高血压21例，超重或肥胖18例，冠心病11例，糖尿病9例，高脂血症7例，卒中3例，心肌梗死2例，心力衰竭2例，慢性肾功能不全1例。两组患者的一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）均具有齐全的病历资料；（2）均符合STEMI的诊断标准[4]。
排除标准：（1）手术占台延长DTB时长；（2）自行来院和医共体成员单位之外转运转诊至本院行急诊PCI。
1.2 方法
对照组采用常规胸痛流程诊治。患者到达急诊科，通过急诊处置、心内科会诊、急诊PCI术前谈话签字，再送达导管室，最后球囊扩张。
观察组采用改进流程诊治。患者转运转诊阶段完成（包括心电图上传、远程会诊、确定PCI手术、术前知情谈话签字）直接送达导管室，最后球囊扩张。具体操如下。（1）120医生胸痛中心建设中承载的作用确认：将本院、妇保院等12家医共体成员单位的120医生组成一个团体，统一培训胸痛发病现状，创建胸痛中心的意义，本县胸痛中心胸痛诊治流程，120医生在胸痛中心建设中承载的作用等。让每一个120医生意识到“时间就是心肌”，重视胸痛病人转运转诊过程。（2）急诊PCI术前谈话签字技能培训：让心内科主任将本院《冠状动脉介入诊疗手术告知书》《PTCA及冠脉支架植入术前补充谈话记录》《使用自费药品及医用耗材告知同意书》这三项知情同意书（具体内容主要包括心肌梗死是如何发生的，再灌注治疗时间窗，PCI手术原理，可能的风险及防范措施）组织医共体12家成员单位的120医生培训考核，注重谈话技巧，让家属易于在短时间内接受。（3）急诊PCI术前谈话同质化巩固：把规范化的急诊PCI谈话签字过程拍摄成视频，分发给每一个参加培训的120医生，平时对照学习、参考。（4）急诊PCI术前同意谈话能力落实：心内科主任当考官，模拟患方，让12家成员单位的120医生对急诊PCI知情同意谈话方式逐个考核过关，对个别考核不过关的医生组织再培训，再考核，直到过关为止。（5）急诊PCI术前谈话前移落实：将急诊PCI知情谈话前移至救护车上转运转诊过程中，2018年10月1日之后，把急诊PCI知情谈话签字单放在12家医共体成员单位救护车上，谈话签字前移落实与否与12家医共体成员单位120医生的个人绩效考核挂钩。胸痛中心质管员对每例在本院行急诊PCI患者做数据追踪、统计、汇总分析反馈，定期组织专题会议。
1.3 观察指标
（1）绕行急诊。指院前明确诊断为急性心肌梗死的患者，生命体征相对稳定的，经救护车入院后，不去急诊，直奔导管室（介入室）紧急手术的抢救流程；（2）DTB时长。指将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张时间。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用χ2检验。检验水准α=0.05，当P<0.05时差异有统计学意义。 2 结果
2.1 患者的绕行急诊、DTB时长比较
观察组患者的绕行急诊率2.5%（1/40），对照组患者的绕行急诊率为10.0%（4/40），观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的DTB时长显著短于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中斷，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致[5]。实现心肌再灌注可有效挽救濒死的心肌，改善心功能，减少死亡[6]。以往由于条件的限制，多采用静脉溶栓，该方法血管再通率较低，报道为60%～80%[7]。PCI不但可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑，还能预防心力衰竭，降低病死率，并且改善长期预后[8]。再灌注延迟是影响STEMI患者预后的关键因素，早期再灌注每延迟30分钟，患者一年病死率增加7.5%[9]。DTB时间与PCI疗效关系密切，急诊PCI越早，患者预后越好。有报道指出[10]，STEMI患者死亡率随着DTB时间的延长而增高。因此缩短医疗体系内的时间延误是当前迫切需要解决的最主要问题。
申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，分析原因，有以下诸多方面：急诊医生处置后再联系心内科医生会诊，方案制定后再行急诊PCI术前谈话签字。本县地处山区，群众对心肌梗死的危害认知不足、对PCI不了解，医生需要几次三番讲解病情及PCI相关事项，造成PCI术前知情同意谈话至签署手术知情同意书的时间较长，平均达到30 min。我县地处山区，乡村路途遥远，非县城区转运，一般大于30 min，转运过程中有充分的时间进行病情询问、心电图检查、微信上传心电图结果，胸痛中心专家远程会诊和制定方案，急救人员和患者及家属沟通。结合我县地域特色，利用医共体优势，制定规范同质化的谈话签字内容和方案，并组织医共体单位内的院前急救转运成员培训考核，从而实现PCI术前谈话签字前移至院前转运转诊环节，节约急诊PCI患者在急诊逗留时间，甚至使120转运绕行急诊行PCI治疗，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益，充分发挥医共体的优势。本研究结果表明，观察组患者的绕行急诊率显著低于对照组。观察组患者的DTB时长显著短于对照组，说明医共体模式下急诊PCI知情谈话前移至STMEI患者的转运转诊阶段，能有效增加绕行急诊，缩短DTB时长，给PCI手术赢得宝贵时间。发生这一现象的原因为医共体模式加强了各成员单位之间的联系，实现了人才的统一管理。医共体成员单位通过同质化的急诊PCI术前谈话培训，落实术前谈话签字前移至转运转诊环节，增加了绕行急诊，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益。
综上所述，医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移能够有效缩短就诊至球囊扩张时间，值得推广。
参考文献
[1] 裘毅钢，李田昌，陈宇，等.“急救车-导管室”模式对急性心肌梗死患者开通血管时间和左室功能的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（1）：76-79.
[2] 张勇，王燕妮.急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗延误的影响因素分析[J].西安交通大学学报（医学版），2013，34（3）：413-415.
[3] 刘菲，王晓岩，姜悦.急性心肌梗死介入治疗院内延迟的影响因素[J].中国医药导报，2018，15（11）：173-177.
[4] 顾燕新，黄小杰，袁君，等.医联体建设在急性心肌梗死患者转运中的作用[J]临床医药文献杂志，2018，5（74）：176-177.
[5] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.
[6] 段天兵，向定成，秦伟毅，等.建立区域协同救治网络对首诊于非冠状动脉介入治疗医院的急性心肌梗死患者再灌注时间及近期预后的影响[J].中华心血管病杂志，2014，42（8）：641-645.
[7] 易绍东，霍勇，向定成.胸痛中心认证对 ST 段抬高型心肌梗死患者院前救治效率的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（1）：11-15.
[8] Roth GA，Huffman MD，Moran AE，et al. Global and Regional Patterns in Cardiovascular Mortality From 1990 to 2013 [J]. Circulation，2015，132（17）：1667.
[9] Chung SC，Gedeborg R，Nicholas O，et al. Acute myocardial infarction：a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK [J]. Lancet，2014，383（9925）：1305.
[10] Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al. Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J]. N Engl J Med，2013，369（10）：901-909.
【关键词】医共体模式；急诊PCI；术前谈话签字前移；就诊至球囊扩张时间；绕行急诊
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0189-02
近年来，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，远高于肿瘤及其他疾病。急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性心血管疾病，是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，其具有发病急、并发症多、死亡率高高达50%，且农村患者的死亡率明显高于城市水平的特点[1]。目前专家共识是：治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的最佳方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），即采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行球囊扩张，达到迅速再通闭塞的冠状动脉，实现心肌再灌注的目的[2]。美国心脏病学会（AHA）指南推荐：应将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张（DTB）时间控制在90分钟以内，并且将这一指标作为主要质量控制标准，使患者能从PCI再灌注中最大程度地获益[3]。申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，所以缩短PCI术前谈话签字时间是当前需要解决的最主要问题。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取本院2016年8月至2020年1月医共体成立前后在本院行急诊PCI的STEMI患者各40例。观察组患者中男性36例，女性4例，年龄40～80（60.2±10.4）岁；在临床表现方面为胸痛37例，前壁梗死20例，严重心律失常4例；在既往疾病史方面为吸烟24例，高血压20例，超重或肥胖19例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血症8例，卒中4例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，慢性肾功能不全1例。对照组患者中男性35例，女性5例，年龄41～81（61.4±10.2）岁；在临床表现方面为胸痛36例，前壁梗死21例，严重心律失常5例；在既往疾病史方面为吸烟23例，高血压21例，超重或肥胖18例，冠心病11例，糖尿病9例，高脂血症7例，卒中3例，心肌梗死2例，心力衰竭2例，慢性肾功能不全1例。两组患者的一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）均具有齐全的病历资料；（2）均符合STEMI的诊断标准[4]。
排除标准：（1）手术占台延长DTB时长；（2）自行来院和医共体成员单位之外转运转诊至本院行急诊PCI。
1.2 方法
对照组采用常规胸痛流程诊治。患者到达急诊科，通过急诊处置、心内科会诊、急诊PCI术前谈话签字，再送达导管室，最后球囊扩张。
观察组采用改进流程诊治。患者转运转诊阶段完成（包括心电图上传、远程会诊、确定PCI手术、术前知情谈话签字）直接送达导管室，最后球囊扩张。具体操如下。（1）120医生胸痛中心建设中承载的作用确认：将本院、妇保院等12家医共体成员单位的120医生组成一个团体，统一培训胸痛发病现状，创建胸痛中心的意义，本县胸痛中心胸痛诊治流程，120医生在胸痛中心建设中承载的作用等。让每一个120医生意识到“时间就是心肌”，重视胸痛病人转运转诊过程。（2）急诊PCI术前谈话签字技能培训：让心内科主任将本院《冠状动脉介入诊疗手术告知书》《PTCA及冠脉支架植入术前补充谈话记录》《使用自费药品及医用耗材告知同意书》这三项知情同意书（具体内容主要包括心肌梗死是如何发生的，再灌注治疗时间窗，PCI手术原理，可能的风险及防范措施）组织医共体12家成员单位的120医生培训考核，注重谈话技巧，让家属易于在短时间内接受。（3）急诊PCI术前谈话同质化巩固：把规范化的急诊PCI谈话签字过程拍摄成视频，分发给每一个参加培训的120医生，平时对照学习、参考。（4）急诊PCI术前同意谈话能力落实：心内科主任当考官，模拟患方，让12家成员单位的120医生对急诊PCI知情同意谈话方式逐个考核过关，对个别考核不过关的医生组织再培训，再考核，直到过关为止。（5）急诊PCI术前谈话前移落实：将急诊PCI知情谈话前移至救护车上转运转诊过程中，2018年10月1日之后，把急诊PCI知情谈话签字单放在12家医共体成员单位救护车上，谈话签字前移落实与否与12家医共体成员单位120医生的个人绩效考核挂钩。胸痛中心质管员对每例在本院行急诊PCI患者做数据追踪、统计、汇总分析反馈，定期组织专题会议。
1.3 观察指标
（1）绕行急诊。指院前明确诊断为急性心肌梗死的患者，生命体征相对稳定的，经救护车入院后，不去急诊，直奔导管室（介入室）紧急手术的抢救流程；（2）DTB时长。指将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张时间。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用χ2检验。检验水准α=0.05，当P<0.05时差异有统计学意义。 2 结果
2.1 患者的绕行急诊、DTB时长比较
观察组患者的绕行急诊率2.5%（1/40），对照组患者的绕行急诊率为10.0%（4/40），观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的DTB时长显著短于对照组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中斷，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致[5]。实现心肌再灌注可有效挽救濒死的心肌，改善心功能，减少死亡[6]。以往由于条件的限制，多采用静脉溶栓，该方法血管再通率较低，报道为60%～80%[7]。PCI不但可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑，还能预防心力衰竭，降低病死率，并且改善长期预后[8]。再灌注延迟是影响STEMI患者预后的关键因素，早期再灌注每延迟30分钟，患者一年病死率增加7.5%[9]。DTB时间与PCI疗效关系密切，急诊PCI越早，患者预后越好。有报道指出[10]，STEMI患者死亡率随着DTB时间的延长而增高。因此缩短医疗体系内的时间延误是当前迫切需要解决的最主要问题。
申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，分析原因，有以下诸多方面：急诊医生处置后再联系心内科医生会诊，方案制定后再行急诊PCI术前谈话签字。本县地处山区，群众对心肌梗死的危害认知不足、对PCI不了解，医生需要几次三番讲解病情及PCI相关事项，造成PCI术前知情同意谈话至签署手术知情同意书的时间较长，平均达到30 min。我县地处山区，乡村路途遥远，非县城区转运，一般大于30 min，转运过程中有充分的时间进行病情询问、心电图检查、微信上传心电图结果，胸痛中心专家远程会诊和制定方案，急救人员和患者及家属沟通。结合我县地域特色，利用医共体优势，制定规范同质化的谈话签字内容和方案，并组织医共体单位内的院前急救转运成员培训考核，从而实现PCI术前谈话签字前移至院前转运转诊环节，节约急诊PCI患者在急诊逗留时间，甚至使120转运绕行急诊行PCI治疗，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益，充分发挥医共体的优势。本研究结果表明，观察组患者的绕行急诊率显著低于对照组。观察组患者的DTB时长显著短于对照组，说明医共体模式下急诊PCI知情谈话前移至STMEI患者的转运转诊阶段，能有效增加绕行急诊，缩短DTB时长，给PCI手术赢得宝贵时间。发生这一现象的原因为医共体模式加强了各成员单位之间的联系，实现了人才的统一管理。医共体成员单位通过同质化的急诊PCI术前谈话培训，落实术前谈话签字前移至转运转诊环节，增加了绕行急诊，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益。
综上所述，医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移能够有效缩短就诊至球囊扩张时间，值得推广。
参考文献
[1] 裘毅钢，李田昌，陈宇，等.“急救车-导管室”模式对急性心肌梗死患者开通血管时间和左室功能的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2015，7（1）：76-79.
[2] 张勇，王燕妮.急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗延误的影响因素分析[J].西安交通大学学报（医学版），2013，34（3）：413-415.
[3] 刘菲，王晓岩，姜悦.急性心肌梗死介入治疗院内延迟的影响因素[J].中国医药导报，2018，15（11）：173-177.
[4] 顾燕新，黄小杰，袁君，等.医联体建设在急性心肌梗死患者转运中的作用[J]临床医药文献杂志，2018，5（74）：176-177.
[5] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.
[6] 段天兵，向定成，秦伟毅，等.建立区域协同救治网络对首诊于非冠状动脉介入治疗医院的急性心肌梗死患者再灌注时间及近期预后的影响[J].中华心血管病杂志，2014，42（8）：641-645.
[7] 易绍东，霍勇，向定成.胸痛中心认证对 ST 段抬高型心肌梗死患者院前救治效率的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（1）：11-15.
[8] Roth GA，Huffman MD，Moran AE，et al. Global and Regional Patterns in Cardiovascular Mortality From 1990 to 2013 [J]. Circulation，2015，132（17）：1667.
[9] Chung SC，Gedeborg R，Nicholas O，et al. Acute myocardial infarction：a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK [J]. Lancet，2014，383（9925）：1305.
[10] Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al. Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J]. N Engl J Med，2013，369（10）：901-909.