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摘 要：文章了分析医患关系恶化的主要成因：政府宏观经济政策引发的趋利性矛盾、医学伦理价值观偏移引发的矛盾、患者权益不对等引发的矛盾、媒体推波助澜引发的矛盾等，并基于第二轮医改政策对医院公益性的回归、补偿机制的完善、配套措施的落实及医院内部挖潜举措，来展望新医改形势下医患关系将进一步改善。
关键词：医患关系 第二轮医改 公益性
中图分类号：F045.9;R197 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）09-260-02
医患关系主要是指患者与医疗机构在诊治活动中形成的权利与义务关系。随着医疗技术突飞猛进，医学模式也不断更新，理论上医疗服务更加完善，但是杀医等暴力恶性事件在全国频频“上演”，医患关系恶化貌似医院为发源地，大量调查报告显示：医患关系恶化至少不是医院一方惹的“祸”。探究其主要成因，与社会互相博弈形成的看病难、看病贵有关{1}，与医患双方在法律地位上的失衡有关{2}。目前，医改已进入深化阶段，从湖北天门地区来看，第三方社会机构满意率调查达90%以上，医患纠纷逐年减少，医患关系已有了初步改善。本文分析了医患关系恶化的主要因素，旨在从政策源头找到改善医患关系的根本措施，并基于第二轮医改政策对医院公益性的影响及医院内部挖潜举措，来展望新医改形势下医患关系将进一步改善。
一、医患关系恶化成因分析
1.政府宏观经济政策引发的矛盾。经济改革为参与者带来看得见的利益，逐利成为全社会的共同价值观，医院也不例外。人民群众日益增长的医疗需求促使财政筹资职能进一步弱化、物价部门严守低收费政策、卫生行政部门对医院监管只能做适应性努力。医院为追求利益最大化最终导致公益性缺失。药品、设备制造商和经销商不正当竞争促使医药挂钩、过度医疗，看病难、看病贵等问题凸显，医院社会公信力下降，医患关系成为防范关系。
2.医学伦理价值观偏移引发的矛盾。相对一些行业来说，医疗行业存在着高风险、低收入的问题，部分医务人员对工作失去了热情，他们对工作消极、倦怠;部分医务工作者收受商业贿赂，使得医学技术的生命伦理价值发生畸变，医务工作失去人文关怀的道义方向，缺乏对患者的疾病认知权、知情同意权、隐私权等权利的尊重，医患关系的情感距离拉大。
3.患者权益不对等引发的矛盾。在社会飞速发展的今天，法律知识渗透到各个领域，在医疗活动中，当患者的切身利益受到伤害时，患者便会拿起“法律武器”来捍卫自己的权利。医患纠纷表面上看是患者对医疗行为不满而引发的冲突和矛盾，实质上医疗纠纷背后所反映出来的却是医患双方在法律地位上的失衡而引起的法律问题{3}。
4.媒体推波助澜引发的矛盾。部分媒体为了吸引大众眼球，制造新闻话题，有悖于职业操守，违背事实，对“医患纠纷”进行片面报道，激化矛盾，将患者与医务人员置于对立位置，使医患关系更加恶化。
二、县级公立医院改革为天门地区医患关系带来积极的变化
1.收费结构调整的意义。取消药品加成，降低检查费用，使用适宜耗材，提高诊疗费价格，体现了对医务工作着劳动成果的尊重，促动医院管理层调整战略，主动控制药占比、材占比，主动提供更合理的服务措施来体现优质优价服务，最终拉近医患关系。但是，2014年11月第二轮医改实施以来，医院收费结构调整致使医院业务收入同比下降约8%左右，每年直接经济损失约4000万元。分析原因为，基层医院手术、诊疗难度及开展范围有限，诊查、护理费用基础太低，并没有体现价格调整带来的收入增长或持平，未来还是应该考虑诊查、护理费用提高来体现医疗风险和劳务强度的价值。价值感、认同感、归属感必将刺激医务人员工作热情，最终和谐医患关系。
2.基本医疗服务及保障界定的意义。医改明确了公立医院应提供基本医疗服务的定位内涵：提供低成本、安全、有效、可接受的诊治必须服务。政府积极推进基本医疗保障制度建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖不同人群的基本医疗保障制度，比较科学地结合了我国当前的经济和社会发展实际，增加政府投入，改变投入方式，把政府主导与市场机制结合起来，突出了医疗卫生回归公益性。因此，笔者认为，只有医院进一步回归公益性，看病难、看病贵才能得到缓解。通过合理调整医患利益关系，从而为构建健康和谐医患关系奠定基础。
三、医改配套措施促进天门地区公立医院内部挖潜的意义
1.改革人事分配制度。按国家卫生计生委的“九不准”，做到了考核与创收脱钩，考核与医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。绩效工资由基础绩效和奖励绩效两部分构成，奖励绩效的考核以成本控制率为基础，运用平衡积分卡、关键绩效指标考核、360度评价与目标管理相结合，实施以工作数量、工作质量、病人满意度相结合的综合绩效考核模式，取消将医务人员收入直接与药品、检查收入挂钩的传统管理方式。
2.改革药品采购供应机制。严格落实医改政策，按要求执行2012年湖北省网上药品集中招标采购政策，招标药品采购总量占总用药采购量90%以上（毒麻精放、中药饮片、人血制品等除外），抗菌药物采购严格执行省卫计委备案目录，品种数量≤50个，认真执行国家基本药物政策，优先采购、使用基本药物，全年采购使用湖北省基本药物目录品种268种，占湖北省基本药物品种数量的55.4%，基本药物使用金额占药品使用总额的17.6%，达到上级相关指标要求。重新修订了《医院药品供应目录》，医院药品采购供应目录品规数量<1500个（西药品规<1000个，中成药品规<250个，不包含自制制剂、中药饮片）。
3.加强医院服务功能治理。
（1）大力推进便民惠民服务。医院制定医改惠民便民措施21条，不断优化就医流程及就诊环境，进一步提高群众就医的满意度。为了方便患者就医，笔者所在的天门市第一人民医院完善了预约诊疗制度，实行网上平台及电话预约就诊，微导诊，实行全天候诊，节假日无休。医院支助中心护士提供导医、导诊服务。“危、急、重症“患者就医，施行“三先三后”，即先就诊，后挂号、先抢救，后交费、先住院，后补办手续，并根据门诊流量合理调度人力资源，适时启动门诊病人高峰时段分流患者应急预案等医院优化了服务流程，门诊分科分层分散就诊、收费;门诊各诊室以及化验室、超声科、放射科设置了电子叫号系统;放射科为患者提供了更衣设施和放射防护设施（如铅帽、铅围脖、铅围裙等）;开设了便民门诊、平价药店;有专门的残疾人、老年人服务窗口，免收普通门诊挂号费;实行了门诊病历全省“一本通”等。门诊候诊区、医技检查区配置有患者休息候诊椅，并提供饮用水服务。急危重患者有专人陪送到病房，确保了急诊“绿色通道”的畅通无阻。 （2）全面开展人本位医疗服务。开展人本位医疗服务、深化优质护理服务示范工程、创建无痛医院等，通过“品管圈”活动，充分调动医务人员积极性，变被动管理为主动管理，全面提升服务质量，持续改进服务品质，改善患者就医体验，真正做到患者满意、社会满意。2014年，通过第三方社会机构满意度调查，我院满意度达95%。配合改善医疗服务行动计划，医院在骨科、普通外科、神经内科试点开展人本位医疗。提倡高度关注患者，减少不确定性，尽量缓解和满足患者在情感、心理、功能等方面的需求{4};通过建章立制，密切观察和监护病人，提供确保安全的医疗和护理措施，提供身心伤害最小化的有效治疗，开展多学科合作，及早介入疼痛管理，让患者体会到人本位医疗的好处，最终提高医院社会效益。
（3）全面推进精细化管理。通过大力宣传“从细节抓起，追求优质目标”的精细化文化理念，让“细节意识、服务意识、规范意识、系统意识”四种精细化管理意识深入人心。落实“精、准、细、严”管理措施，开展治庸问责，转变工作作风，提高执行力和运营效益来改善患者就医体验。
（4）加强县级医院人才队伍的建设。按照医院发展战略规划及医院的用人计划需求，3年来，我院共引进医学博士1人，医学硕士研究生35人，医学本科生148人。同时我院还与武汉大学联合举办临床在职博士班，共有21人参加学习，自主培养博士生，加强人才队伍建设。在科研教学方面，加大建立力度，扶持重点学科发展，目前有省级重点学科4个。
（5）充分体现医院公益性。医院与25家乡镇卫生院建立横向联系，签订双向转诊协议，免费培训社区、乡镇卫生人员和全市医技人员300多人。常态开展传染病防治工作，免费开展“臀肌挛缩、儿童龋齿、儿童扁桃体增生”等疾病普查;配合人社局、民政局及市残联，做好伤残体检、伤残等级鉴定、计划生育鉴定等工作;继续开展120免费接诊，绿色通道畅通;开展多种形式的健康教育活动，如期举行了每月一次的健康大讲堂活动，组织医院专家进学校、赴社区开展健康义诊宣传活动;开展红十字会工作，组织医院职工进行义务献血活动;实行阳光院务，定时定点公布医疗服务、费用的信息;开展临床路径及单病种管理，为困难群体提供济困医疗服务;坚持合理用药，合理检查、合理治疗、合理收费，为群众提供便捷、优质、低价的服务。
（6）控制医药费用不合理增长。医院积极推行临床路径管理和单病种费用管理，以规范诊疗行为，控制不合理检查、用药。药剂科实行了处方点评制度、严格查处“大处方”行为，每月对使用数量排名前十名的高档药物予以停用，每年有20多个品规的高档抗生素被停止使用。医院公示了各种收费信息和价格投诉电话，主动接受社会监督。患者可在门诊、病房电子触摸屏自己查询收费明细及医疗服务项目、药品及医用耗材价格及单病种付费等信息。各科护士站实时查询、打印收费明细。在严格执行物价政策、严格执行医保、农合政策的同时，实施了贫困患者医疗费用减免及优惠服务，仅2014年，我院配合民政部门对213位贫困患者减免各种费用共200多万元。对于患者反映的问题，医院认真查处，有错必究。岳口某患者反映普通外科有乱收费现象，医院纪委和物价科通过调查，确实有重复收费、比照收费现象，通过通报批评、限期整改、责成科室登门道歉、退赔患者医药费2000多元，挽回了患者的信任，由于患者的信任，该院床位使用达160%以上。2015年初，香港艾力彼中国县级医院综合实力排名，我院名列14位，连续蝉联中部地区第一。
四、小结
医改正在摸索之中，目前，天门地区公立医院在第一轮医改的基础上又开展了第二轮医改，取消了药品加成，调整收费结构，努力内部挖潜，充分发挥区域三级医院服务功能;启动改革补偿机制及配套措施，虽然政府补偿暂不能落实，但是，责任主体的确认，对医院的监管和扶持已促进医疗服务质量好转，医患关系有了初步改善。由此可见，政府对医院投入责任落实情况、医疗保险基金保障及时、法人治理结构调整等政策性改革措施直接影响医患关系发展。展望未来，宏观政策更加理性，医改成效更加显著，医院公益性更加完善，医患关系将得到彻底改善。
注释：
{1}郑余焕，吕军，郝模.冰冻三尺非一日之寒：看病贵是社会互动博弈的结果[J].中国卫生资源，2007，10（3）：121
{2}杨爱丽.解决医疗纠纷问题的对策[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2008（1）：17-19
{3}金姬，刘继虎.新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究[J].中南林业科技大学学报（社会科学版），2013.7（4）：92
{4}张智慧，张中南.重构医疗和护理[J].中国医院院长，2015（1）：61
（作者单位：湖北省天门市第一人民医院 湖北天门 431700）
[第一作者简介：刘玉兰（1967—），女，本科，副高职称，天门市第一人民医院物价审计科长。]（责编：若佳）
关键词：医患关系 第二轮医改 公益性
中图分类号：F045.9;R197 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）09-260-02
医患关系主要是指患者与医疗机构在诊治活动中形成的权利与义务关系。随着医疗技术突飞猛进，医学模式也不断更新，理论上医疗服务更加完善，但是杀医等暴力恶性事件在全国频频“上演”，医患关系恶化貌似医院为发源地，大量调查报告显示：医患关系恶化至少不是医院一方惹的“祸”。探究其主要成因，与社会互相博弈形成的看病难、看病贵有关{1}，与医患双方在法律地位上的失衡有关{2}。目前，医改已进入深化阶段，从湖北天门地区来看，第三方社会机构满意率调查达90%以上，医患纠纷逐年减少，医患关系已有了初步改善。本文分析了医患关系恶化的主要因素，旨在从政策源头找到改善医患关系的根本措施，并基于第二轮医改政策对医院公益性的影响及医院内部挖潜举措，来展望新医改形势下医患关系将进一步改善。
一、医患关系恶化成因分析
1.政府宏观经济政策引发的矛盾。经济改革为参与者带来看得见的利益，逐利成为全社会的共同价值观，医院也不例外。人民群众日益增长的医疗需求促使财政筹资职能进一步弱化、物价部门严守低收费政策、卫生行政部门对医院监管只能做适应性努力。医院为追求利益最大化最终导致公益性缺失。药品、设备制造商和经销商不正当竞争促使医药挂钩、过度医疗，看病难、看病贵等问题凸显，医院社会公信力下降，医患关系成为防范关系。
2.医学伦理价值观偏移引发的矛盾。相对一些行业来说，医疗行业存在着高风险、低收入的问题，部分医务人员对工作失去了热情，他们对工作消极、倦怠;部分医务工作者收受商业贿赂，使得医学技术的生命伦理价值发生畸变，医务工作失去人文关怀的道义方向，缺乏对患者的疾病认知权、知情同意权、隐私权等权利的尊重，医患关系的情感距离拉大。
3.患者权益不对等引发的矛盾。在社会飞速发展的今天，法律知识渗透到各个领域，在医疗活动中，当患者的切身利益受到伤害时，患者便会拿起“法律武器”来捍卫自己的权利。医患纠纷表面上看是患者对医疗行为不满而引发的冲突和矛盾，实质上医疗纠纷背后所反映出来的却是医患双方在法律地位上的失衡而引起的法律问题{3}。
4.媒体推波助澜引发的矛盾。部分媒体为了吸引大众眼球，制造新闻话题，有悖于职业操守，违背事实，对“医患纠纷”进行片面报道，激化矛盾，将患者与医务人员置于对立位置，使医患关系更加恶化。
二、县级公立医院改革为天门地区医患关系带来积极的变化
1.收费结构调整的意义。取消药品加成，降低检查费用，使用适宜耗材，提高诊疗费价格，体现了对医务工作着劳动成果的尊重，促动医院管理层调整战略，主动控制药占比、材占比，主动提供更合理的服务措施来体现优质优价服务，最终拉近医患关系。但是，2014年11月第二轮医改实施以来，医院收费结构调整致使医院业务收入同比下降约8%左右，每年直接经济损失约4000万元。分析原因为，基层医院手术、诊疗难度及开展范围有限，诊查、护理费用基础太低，并没有体现价格调整带来的收入增长或持平，未来还是应该考虑诊查、护理费用提高来体现医疗风险和劳务强度的价值。价值感、认同感、归属感必将刺激医务人员工作热情，最终和谐医患关系。
2.基本医疗服务及保障界定的意义。医改明确了公立医院应提供基本医疗服务的定位内涵：提供低成本、安全、有效、可接受的诊治必须服务。政府积极推进基本医疗保障制度建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖不同人群的基本医疗保障制度，比较科学地结合了我国当前的经济和社会发展实际，增加政府投入，改变投入方式，把政府主导与市场机制结合起来，突出了医疗卫生回归公益性。因此，笔者认为，只有医院进一步回归公益性，看病难、看病贵才能得到缓解。通过合理调整医患利益关系，从而为构建健康和谐医患关系奠定基础。
三、医改配套措施促进天门地区公立医院内部挖潜的意义
1.改革人事分配制度。按国家卫生计生委的“九不准”，做到了考核与创收脱钩，考核与医生利益相一致，实现了积极性和公益性二者的平衡。绩效工资由基础绩效和奖励绩效两部分构成，奖励绩效的考核以成本控制率为基础，运用平衡积分卡、关键绩效指标考核、360度评价与目标管理相结合，实施以工作数量、工作质量、病人满意度相结合的综合绩效考核模式，取消将医务人员收入直接与药品、检查收入挂钩的传统管理方式。
2.改革药品采购供应机制。严格落实医改政策，按要求执行2012年湖北省网上药品集中招标采购政策，招标药品采购总量占总用药采购量90%以上（毒麻精放、中药饮片、人血制品等除外），抗菌药物采购严格执行省卫计委备案目录，品种数量≤50个，认真执行国家基本药物政策，优先采购、使用基本药物，全年采购使用湖北省基本药物目录品种268种，占湖北省基本药物品种数量的55.4%，基本药物使用金额占药品使用总额的17.6%，达到上级相关指标要求。重新修订了《医院药品供应目录》，医院药品采购供应目录品规数量<1500个（西药品规<1000个，中成药品规<250个，不包含自制制剂、中药饮片）。
3.加强医院服务功能治理。
（1）大力推进便民惠民服务。医院制定医改惠民便民措施21条，不断优化就医流程及就诊环境，进一步提高群众就医的满意度。为了方便患者就医，笔者所在的天门市第一人民医院完善了预约诊疗制度，实行网上平台及电话预约就诊，微导诊，实行全天候诊，节假日无休。医院支助中心护士提供导医、导诊服务。“危、急、重症“患者就医，施行“三先三后”，即先就诊，后挂号、先抢救，后交费、先住院，后补办手续，并根据门诊流量合理调度人力资源，适时启动门诊病人高峰时段分流患者应急预案等医院优化了服务流程，门诊分科分层分散就诊、收费;门诊各诊室以及化验室、超声科、放射科设置了电子叫号系统;放射科为患者提供了更衣设施和放射防护设施（如铅帽、铅围脖、铅围裙等）;开设了便民门诊、平价药店;有专门的残疾人、老年人服务窗口，免收普通门诊挂号费;实行了门诊病历全省“一本通”等。门诊候诊区、医技检查区配置有患者休息候诊椅，并提供饮用水服务。急危重患者有专人陪送到病房，确保了急诊“绿色通道”的畅通无阻。 （2）全面开展人本位医疗服务。开展人本位医疗服务、深化优质护理服务示范工程、创建无痛医院等，通过“品管圈”活动，充分调动医务人员积极性，变被动管理为主动管理，全面提升服务质量，持续改进服务品质，改善患者就医体验，真正做到患者满意、社会满意。2014年，通过第三方社会机构满意度调查，我院满意度达95%。配合改善医疗服务行动计划，医院在骨科、普通外科、神经内科试点开展人本位医疗。提倡高度关注患者，减少不确定性，尽量缓解和满足患者在情感、心理、功能等方面的需求{4};通过建章立制，密切观察和监护病人，提供确保安全的医疗和护理措施，提供身心伤害最小化的有效治疗，开展多学科合作，及早介入疼痛管理，让患者体会到人本位医疗的好处，最终提高医院社会效益。
（3）全面推进精细化管理。通过大力宣传“从细节抓起，追求优质目标”的精细化文化理念，让“细节意识、服务意识、规范意识、系统意识”四种精细化管理意识深入人心。落实“精、准、细、严”管理措施，开展治庸问责，转变工作作风，提高执行力和运营效益来改善患者就医体验。
（4）加强县级医院人才队伍的建设。按照医院发展战略规划及医院的用人计划需求，3年来，我院共引进医学博士1人，医学硕士研究生35人，医学本科生148人。同时我院还与武汉大学联合举办临床在职博士班，共有21人参加学习，自主培养博士生，加强人才队伍建设。在科研教学方面，加大建立力度，扶持重点学科发展，目前有省级重点学科4个。
（5）充分体现医院公益性。医院与25家乡镇卫生院建立横向联系，签订双向转诊协议，免费培训社区、乡镇卫生人员和全市医技人员300多人。常态开展传染病防治工作，免费开展“臀肌挛缩、儿童龋齿、儿童扁桃体增生”等疾病普查;配合人社局、民政局及市残联，做好伤残体检、伤残等级鉴定、计划生育鉴定等工作;继续开展120免费接诊，绿色通道畅通;开展多种形式的健康教育活动，如期举行了每月一次的健康大讲堂活动，组织医院专家进学校、赴社区开展健康义诊宣传活动;开展红十字会工作，组织医院职工进行义务献血活动;实行阳光院务，定时定点公布医疗服务、费用的信息;开展临床路径及单病种管理，为困难群体提供济困医疗服务;坚持合理用药，合理检查、合理治疗、合理收费，为群众提供便捷、优质、低价的服务。
（6）控制医药费用不合理增长。医院积极推行临床路径管理和单病种费用管理，以规范诊疗行为，控制不合理检查、用药。药剂科实行了处方点评制度、严格查处“大处方”行为，每月对使用数量排名前十名的高档药物予以停用，每年有20多个品规的高档抗生素被停止使用。医院公示了各种收费信息和价格投诉电话，主动接受社会监督。患者可在门诊、病房电子触摸屏自己查询收费明细及医疗服务项目、药品及医用耗材价格及单病种付费等信息。各科护士站实时查询、打印收费明细。在严格执行物价政策、严格执行医保、农合政策的同时，实施了贫困患者医疗费用减免及优惠服务，仅2014年，我院配合民政部门对213位贫困患者减免各种费用共200多万元。对于患者反映的问题，医院认真查处，有错必究。岳口某患者反映普通外科有乱收费现象，医院纪委和物价科通过调查，确实有重复收费、比照收费现象，通过通报批评、限期整改、责成科室登门道歉、退赔患者医药费2000多元，挽回了患者的信任，由于患者的信任，该院床位使用达160%以上。2015年初，香港艾力彼中国县级医院综合实力排名，我院名列14位，连续蝉联中部地区第一。
四、小结
医改正在摸索之中，目前，天门地区公立医院在第一轮医改的基础上又开展了第二轮医改，取消了药品加成，调整收费结构，努力内部挖潜，充分发挥区域三级医院服务功能;启动改革补偿机制及配套措施，虽然政府补偿暂不能落实，但是，责任主体的确认，对医院的监管和扶持已促进医疗服务质量好转，医患关系有了初步改善。由此可见，政府对医院投入责任落实情况、医疗保险基金保障及时、法人治理结构调整等政策性改革措施直接影响医患关系发展。展望未来，宏观政策更加理性，医改成效更加显著，医院公益性更加完善，医患关系将得到彻底改善。
注释：
{1}郑余焕，吕军，郝模.冰冻三尺非一日之寒：看病贵是社会互动博弈的结果[J].中国卫生资源，2007，10（3）：121
{2}杨爱丽.解决医疗纠纷问题的对策[J].辽宁医学院学报（社会科学版），2008（1）：17-19
{3}金姬，刘继虎.新医改背景下公立医院医患关系法律性质研究[J].中南林业科技大学学报（社会科学版），2013.7（4）：92
{4}张智慧，张中南.重构医疗和护理[J].中国医院院长，2015（1）：61
（作者单位：湖北省天门市第一人民医院 湖北天门 431700）
[第一作者简介：刘玉兰（1967—），女，本科，副高职称，天门市第一人民医院物价审计科长。]（责编：若佳）