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摘要：患有子宫内膜异位症的妇女，因生育需要行保守性手术，手术后复发率在50%左右，异位症状的复发对患者的身体和精神都造成了极大的伤害。因此，我们需要采取积极的预防措施和有效的治疗方案来解决患者的疾苦。
关键词：子宫内膜异位症复发预防治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0056-02
1异位症复发的危险因素
1.1年龄因素。内膜异位症可发生在初潮至绝经前任何年龄，24-45岁是好发年龄。妊娠期疾病可停止进展，绝经后异位膜逐渐萎缩吸收，说明内膜异位症的生存主要依赖于雌激素的存在。保守性手术后的患者卵巢功能存在，雌激素水平依然较高，因此年龄因素仍然是异位症复发的危险因素之一。
1.2月经与内异症。术后或者生育期妇女，一旦出现月经周期短，经期延长，经量多，势必又有经血逆流的机会。逆流的经血超过肌体的免疫系统对经血产物的清除力，就会产生内异症。
1.3孕产史与内异症。妊娠期月经无来潮，无经血逆流，同时又有大量孕激素作用，异位内膜发生脱样改变，以至坏死萎缩。所以妊娠应能养活内异症发生和发展。
1.4子宫内膜种植因素。内膜直接种植可能发生于剖宫产，手术和子宫瘤剜除术。手术可造成腹壁切口疤痕子宫内膜异位症异位种植。也可发生于阴道分娩产生会阴、阴道创口或宫颈裂伤部位内异症，这些现象都可说明有活力的子宫内膜细胞有种植作用。
1.5避孕方式。使用宫内节育器是发生内异症的一个危险因素。宫内节育器造成月经量增多是引起内异症的主要因素。
1.6免疫因素与炎症。子宫内膜异位症与免疫机制有关并在异位灶的子宫内膜腺体周围有补体，内异症的发生和发展可能是患者免疫低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低。
1.7淋巴及静脉播散。不少学者在盆腔淋巴管及淋巴结和盆腔静脉中发现个子宫内膜组织。因而提出子宫内膜可以通过淋巴或静脉播散。远离盆腔部位的器官如、肺、手、或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是淋巴和静脉播散的结果。
1.8体腔上皮化生的学说。卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。体腔上皮在反复受到经血、慢性炎症或持续排卵刺激后均可被激活而演化子宫内膜样组织而行成内异症。
2内异症的预防
2.1术后复诊。术后定期检查十分必要，尤其对月经周期缩短，经期延长，应及时就诊，查找原因。
2.2对术后已婚未孕的患者应积极鼓励妊娠，如有不孕应积极查找原因，对术后未婚者，也应给予口服避孕药，直至婚后停止使用，对已婚生育后的患者，应指导避孕措施，避免上环避孕；也应当谨慎使用阴道塞。凡不利于经血排出的因素均可造成经血逆流。
2.3月经期避免双合诊检查。这样可避免脱落的子宫内膜随同经血被挤进腹腔，又可避免感染，同时经期避免剧烈运动。经期过度的体力劳动或剧烈运动都可以使用经血逆流，所以应该强调经期保护。
2.4防止经血逆流。经期避免不必要的盆腔检查，宫腔操作动作轻巧，少用宫缩剂，尽量减少或避免人工流产，人流术时正确使用负压，吸管进、出宫腔时不应带有负压，以免损伤颈管组织，治疗宫颈糜烂时应避免造成宫颈狭窄。
2.5防止子宫内膜种植。行子宫输卵管造影术，输卵管通液术，输卵管结扎术、宫颈裂伤修补术，手术时间确定在月经后3-7天内进行，以免增厚的内膜人为的被移行和种植，分娩或腹部手术尤其中期剖宫产时，注意防止将子宫内膜带到会阴或腹部切口，缝合切口前用生理盐水清洗切口，防止子宫内膜种植。
2.6积极矫治生殖道畸形。各种先天性生殖道畸形如：处女膜闭锁、残角子宫、宫腔粘连，经血不能排出，而经血逆流入腹腔造成子宫内膜异位种植。
2.7CA125值的测定。血清CA125测定可用于监测复发情况，手术后CA125下降，复发后升高，在14KU/L-31KU/L，重度3-95KU/L。
3临床表现
3.1症状常见下腹痛、痛经、性交不适和不孕。疼痛多位于下腹深部及直肠区，以盆腔为中心牵涉到盆腔侧壁继发痛经是内异症的主要症状。
3.2月经异常。患者常有月经量增多、经期延长、经前点滴出血。月经异长可能与卵巢无排卵黄体功能不足或同时合并子宫肌腺症或子宫肌瘤有关。
3.3其它特殊症状。肠道内内异症可出现腹痛、腹泻或便秘甚至有周期性少量便血。
3.4体征。除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿爱腹部扪及囊块和囊肿破裂是出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。
4诊断
4.1影像学检查。阴道和腹部B超是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要手段。由于囊肿的回声图象无特异性，不能单纯根据超声图确诊。
4.2ca125的测定。中重度内异症的患者ca125值可能升高。
4.3腹腔镜的检查。是目前诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段。
5复发后异位症的治疗
5.1异位症术后患者应定期检查及早发现，提出高诊断率，对及早发现异位症，异位灶小于5CM的患者，本人主张先给予中医和西医结合的药物治疗法，由于西医最常采用大量的激素类药物来治疗异位症，长期应用或多或少存在一些副反应，而中西医结合相辅相成，可收到满意的治疗效果。
5.1.1高效孕激素周期疗法辅以中药治疗方案，用于痛经较明显而病变轻微的无生育要法语或未婚妇女，以缓解症状，防止病情继续发展。常用药物有妇康片、妇宁片、安宫黄体酮，只自月经第五天起第二十五天，每日4-8克以掏排卵，连续服用3-6个月，但停药后症状复发，辅以中药方剂为：丹参20G，炒赤勺15g，川穹20g，川楝子20g，炒当归20g。本方功效：活血化淤，理气止痛，主要治疗以痛经为主的类型。
5.1.2假孕疗法辅以中药联合治疗异位症：长期口服大量高效孕激素辅以小剂量雌激素，防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。此法使异位的子宫内膜产生退膜反应，进而间质水肿，内膜萎缩坏死，目前我们常用的雌孕激素合剂口服避药治疗异位症，常用药物有：避孕一号、避孕二号。期服法为月经第二天开始服用，每日两片，连用两周后，再增至每日三片，可达闭经。必须连续服用，不能间断，否则引起撤退性出血。 5.1.3假绝经疗法辅以中药治疗方案：口服丹那唑暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经，称为假绝经疗法。口服丹那唑，剂量为400-800Mg，一般在月经第一日开始，持续不间断服用6个月，药物副反应依次为体重增加，水肿，乳房缩小，皮脂增厚，声音改变。中药方剂为：丹参20g赤勺15g，三棱20g，红藤20g，桃仁15g，皂刺20g，莪术20g，三甲15g，海藻15g，黄柏15g，败酱草15g，本治疗方案：活血化淤，软坚散结。同时口服丹那唑，有利于结节的吸收，在较大的卵巢囊肿，中西医结合无效者，可行手术治疗。
5.1.4内美通辅以中药治疗。内美通属抗孕激素药物，其一方面可通过下立脑一垂体来抑制促性腺激素的分泌，便FSH、LH排卵前高峰消失，抑制排卵，降低雌孕激素水平。另一方面可作用于子宫内膜及异位灶，使其退化萎缩，服药方法为每周两次，每次2-5G，在月经周期第一天开始服用，连服6个月，治疗结束后一个月即可恢复正常的月经，中药的具体方剂同5.1.3。
5.1.5促性腺激素释放激素激动剂（GNRH-2）辅以中药，治疗异位症。GNRH-2为人工合成的10肽类化合物，其作用较天然的GNRH强数十倍至百倍，用药后GNRH-2占据垂体GNRH受体，且使其不可再合成新的受体，因而对垂体产生降调作用，垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性停经，戈金已林为一种持续长效GNRH-2制剂，每支3.6Mg，用药方法为月经第一天，皮下注射第一针，以后每隔28天注射一次，共用3-6个月，停药后，月经可恢复，辅以中药的方剂同5.1.3。
5.1.6米非司酮是孕激素受体调节剂，每日口服25-50Mg可以抑制内异症。
5.1.7雄激素治疗异位症：睾丸酮治疗子宫内膜异位症可改善临床症状，大剂量雄激素可以通过下丘脑-垂体抑制排卵及闭经，小剂量能直接作用于子宫内膜使其萎缩，但其疗效不能持久，一般每日5-10Mg舌下含服，可持续两至三个月，并不抑制排卵，雄激素治疗最宜用于更年期的妇女，有临床症状而碰强盆腔未触及肿块者。
5.1.8针灸、理疗+盆腔治疗仪可以抑制病情的发展。
5.2异位症保守手术术后的二次手术。
5.2.1保留卵巢功能手术，异位症保守手术后复发的巧克力点肿直径大于6cm，或子宫有病，年龄在35岁以下者，保留一切卵巢或部分卵巢维持卵巢的内分泌功能，并行子宫全切术。
5.2.2根治手术，切除子宫，双侧附件以及盆腔内局面病灶，适用于绝经期或虽较年轻但病变严重的患者，术后口服尼尔雌醇或倍美力，以控制绝经期综合症。
5.3放射治疗：放射治疗目前很少采用，对复发病历再次手术仍有症状或体弱夹杂其他内外科疾病不能耐受手术者或因粘连严重手术无法切除者，可采用钴60照射破坏卵巢组织，也是比较有效和成功的治疗措施。
参考文献
[1]临床妇科学院，天津出版社出版
[2]中国实用妇科与产科杂志，1997年，第6期
[3]中国实用妇科与产科杂志，1987年，第3期
[4]中国妇产科专家经验论文集，沈阳出版社
关键词：子宫内膜异位症复发预防治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0056-02
1异位症复发的危险因素
1.1年龄因素。内膜异位症可发生在初潮至绝经前任何年龄，24-45岁是好发年龄。妊娠期疾病可停止进展，绝经后异位膜逐渐萎缩吸收，说明内膜异位症的生存主要依赖于雌激素的存在。保守性手术后的患者卵巢功能存在，雌激素水平依然较高，因此年龄因素仍然是异位症复发的危险因素之一。
1.2月经与内异症。术后或者生育期妇女，一旦出现月经周期短，经期延长，经量多，势必又有经血逆流的机会。逆流的经血超过肌体的免疫系统对经血产物的清除力，就会产生内异症。
1.3孕产史与内异症。妊娠期月经无来潮，无经血逆流，同时又有大量孕激素作用，异位内膜发生脱样改变，以至坏死萎缩。所以妊娠应能养活内异症发生和发展。
1.4子宫内膜种植因素。内膜直接种植可能发生于剖宫产，手术和子宫瘤剜除术。手术可造成腹壁切口疤痕子宫内膜异位症异位种植。也可发生于阴道分娩产生会阴、阴道创口或宫颈裂伤部位内异症，这些现象都可说明有活力的子宫内膜细胞有种植作用。
1.5避孕方式。使用宫内节育器是发生内异症的一个危险因素。宫内节育器造成月经量增多是引起内异症的主要因素。
1.6免疫因素与炎症。子宫内膜异位症与免疫机制有关并在异位灶的子宫内膜腺体周围有补体，内异症的发生和发展可能是患者免疫低下，清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低。
1.7淋巴及静脉播散。不少学者在盆腔淋巴管及淋巴结和盆腔静脉中发现个子宫内膜组织。因而提出子宫内膜可以通过淋巴或静脉播散。远离盆腔部位的器官如、肺、手、或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是淋巴和静脉播散的结果。
1.8体腔上皮化生的学说。卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。体腔上皮在反复受到经血、慢性炎症或持续排卵刺激后均可被激活而演化子宫内膜样组织而行成内异症。
2内异症的预防
2.1术后复诊。术后定期检查十分必要，尤其对月经周期缩短，经期延长，应及时就诊，查找原因。
2.2对术后已婚未孕的患者应积极鼓励妊娠，如有不孕应积极查找原因，对术后未婚者，也应给予口服避孕药，直至婚后停止使用，对已婚生育后的患者，应指导避孕措施，避免上环避孕；也应当谨慎使用阴道塞。凡不利于经血排出的因素均可造成经血逆流。
2.3月经期避免双合诊检查。这样可避免脱落的子宫内膜随同经血被挤进腹腔，又可避免感染，同时经期避免剧烈运动。经期过度的体力劳动或剧烈运动都可以使用经血逆流，所以应该强调经期保护。
2.4防止经血逆流。经期避免不必要的盆腔检查，宫腔操作动作轻巧，少用宫缩剂，尽量减少或避免人工流产，人流术时正确使用负压，吸管进、出宫腔时不应带有负压，以免损伤颈管组织，治疗宫颈糜烂时应避免造成宫颈狭窄。
2.5防止子宫内膜种植。行子宫输卵管造影术，输卵管通液术，输卵管结扎术、宫颈裂伤修补术，手术时间确定在月经后3-7天内进行，以免增厚的内膜人为的被移行和种植，分娩或腹部手术尤其中期剖宫产时，注意防止将子宫内膜带到会阴或腹部切口，缝合切口前用生理盐水清洗切口，防止子宫内膜种植。
2.6积极矫治生殖道畸形。各种先天性生殖道畸形如：处女膜闭锁、残角子宫、宫腔粘连，经血不能排出，而经血逆流入腹腔造成子宫内膜异位种植。
2.7CA125值的测定。血清CA125测定可用于监测复发情况，手术后CA125下降，复发后升高，在14KU/L-31KU/L，重度3-95KU/L。
3临床表现
3.1症状常见下腹痛、痛经、性交不适和不孕。疼痛多位于下腹深部及直肠区，以盆腔为中心牵涉到盆腔侧壁继发痛经是内异症的主要症状。
3.2月经异常。患者常有月经量增多、经期延长、经前点滴出血。月经异长可能与卵巢无排卵黄体功能不足或同时合并子宫肌腺症或子宫肌瘤有关。
3.3其它特殊症状。肠道内内异症可出现腹痛、腹泻或便秘甚至有周期性少量便血。
3.4体征。除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿爱腹部扪及囊块和囊肿破裂是出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。
4诊断
4.1影像学检查。阴道和腹部B超是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要手段。由于囊肿的回声图象无特异性，不能单纯根据超声图确诊。
4.2ca125的测定。中重度内异症的患者ca125值可能升高。
4.3腹腔镜的检查。是目前诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段。
5复发后异位症的治疗
5.1异位症术后患者应定期检查及早发现，提出高诊断率，对及早发现异位症，异位灶小于5CM的患者，本人主张先给予中医和西医结合的药物治疗法，由于西医最常采用大量的激素类药物来治疗异位症，长期应用或多或少存在一些副反应，而中西医结合相辅相成，可收到满意的治疗效果。
5.1.1高效孕激素周期疗法辅以中药治疗方案，用于痛经较明显而病变轻微的无生育要法语或未婚妇女，以缓解症状，防止病情继续发展。常用药物有妇康片、妇宁片、安宫黄体酮，只自月经第五天起第二十五天，每日4-8克以掏排卵，连续服用3-6个月，但停药后症状复发，辅以中药方剂为：丹参20G，炒赤勺15g，川穹20g，川楝子20g，炒当归20g。本方功效：活血化淤，理气止痛，主要治疗以痛经为主的类型。
5.1.2假孕疗法辅以中药联合治疗异位症：长期口服大量高效孕激素辅以小剂量雌激素，防止突破性出血，以造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。此法使异位的子宫内膜产生退膜反应，进而间质水肿，内膜萎缩坏死，目前我们常用的雌孕激素合剂口服避药治疗异位症，常用药物有：避孕一号、避孕二号。期服法为月经第二天开始服用，每日两片，连用两周后，再增至每日三片，可达闭经。必须连续服用，不能间断，否则引起撤退性出血。 5.1.3假绝经疗法辅以中药治疗方案：口服丹那唑暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经，称为假绝经疗法。口服丹那唑，剂量为400-800Mg，一般在月经第一日开始，持续不间断服用6个月，药物副反应依次为体重增加，水肿，乳房缩小，皮脂增厚，声音改变。中药方剂为：丹参20g赤勺15g，三棱20g，红藤20g，桃仁15g，皂刺20g，莪术20g，三甲15g，海藻15g，黄柏15g，败酱草15g，本治疗方案：活血化淤，软坚散结。同时口服丹那唑，有利于结节的吸收，在较大的卵巢囊肿，中西医结合无效者，可行手术治疗。
5.1.4内美通辅以中药治疗。内美通属抗孕激素药物，其一方面可通过下立脑一垂体来抑制促性腺激素的分泌，便FSH、LH排卵前高峰消失，抑制排卵，降低雌孕激素水平。另一方面可作用于子宫内膜及异位灶，使其退化萎缩，服药方法为每周两次，每次2-5G，在月经周期第一天开始服用，连服6个月，治疗结束后一个月即可恢复正常的月经，中药的具体方剂同5.1.3。
5.1.5促性腺激素释放激素激动剂（GNRH-2）辅以中药，治疗异位症。GNRH-2为人工合成的10肽类化合物，其作用较天然的GNRH强数十倍至百倍，用药后GNRH-2占据垂体GNRH受体，且使其不可再合成新的受体，因而对垂体产生降调作用，垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性停经，戈金已林为一种持续长效GNRH-2制剂，每支3.6Mg，用药方法为月经第一天，皮下注射第一针，以后每隔28天注射一次，共用3-6个月，停药后，月经可恢复，辅以中药的方剂同5.1.3。
5.1.6米非司酮是孕激素受体调节剂，每日口服25-50Mg可以抑制内异症。
5.1.7雄激素治疗异位症：睾丸酮治疗子宫内膜异位症可改善临床症状，大剂量雄激素可以通过下丘脑-垂体抑制排卵及闭经，小剂量能直接作用于子宫内膜使其萎缩，但其疗效不能持久，一般每日5-10Mg舌下含服，可持续两至三个月，并不抑制排卵，雄激素治疗最宜用于更年期的妇女，有临床症状而碰强盆腔未触及肿块者。
5.1.8针灸、理疗+盆腔治疗仪可以抑制病情的发展。
5.2异位症保守手术术后的二次手术。
5.2.1保留卵巢功能手术，异位症保守手术后复发的巧克力点肿直径大于6cm，或子宫有病，年龄在35岁以下者，保留一切卵巢或部分卵巢维持卵巢的内分泌功能，并行子宫全切术。
5.2.2根治手术，切除子宫，双侧附件以及盆腔内局面病灶，适用于绝经期或虽较年轻但病变严重的患者，术后口服尼尔雌醇或倍美力，以控制绝经期综合症。
5.3放射治疗：放射治疗目前很少采用，对复发病历再次手术仍有症状或体弱夹杂其他内外科疾病不能耐受手术者或因粘连严重手术无法切除者，可采用钴60照射破坏卵巢组织，也是比较有效和成功的治疗措施。
参考文献
[1]临床妇科学院，天津出版社出版
[2]中国实用妇科与产科杂志，1997年，第6期
[3]中国实用妇科与产科杂志，1987年，第3期
[4]中国妇产科专家经验论文集，沈阳出版社