论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨妇产科手术切口子宫内膜异位症的治疗效果。方法 选取2013年2月—2015年8月我院收治的妇产科手术切口子宫内膜异位症病人46例，随机分为观察组和对照组。观察组采用一次性病灶清除术及术前/术后药物治疗，对照组采用药物治疗，比较两组病人的临床疗效、康复周期以及住院费用。结果 观察组显效率为82.6%，术后1年随访无病人复发或恶变;对照组显效率为34.8%，术后1年随访4例病人复发。观察组显效率、无效率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=4.792、10.850，P<0.05、0.001）。观察组康复周期为（7.5±1.9）d、治疗费用为（6 954.3±95.2）元，均显著低于对照组的（14.4±1.6）d和（7 187.1±135.7）元，差异有统计学意义（t=6.735、13.320，P<0.001）。结论 对于妇产科手术切口子宫内膜异位症病人，药物与手术联合治疗为最佳治疗手段。
[关键词] 子宫内膜异位症;外科伤口;产科外科手术;药物疗法;治疗结果
[中图分类号] R711.71;R649.9 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）02-0199-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.037 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200320.1505.001.html;2020-03-23 13：24：51
[ABSTRACT] Objective To investigate the treatment outcome of surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics. Methods A total of 46 patients with surgical incision endometriosis who were treated in our hospital from February 2013 to August 2015 were enrolled and randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given one-time debridement and preoperative/postoperative medication， and those in the control group were given medication. The two groups were compared in terms of clinical outcome， period of rehabilitation， and hospital costs. Results The observation group had a marked response rate of 82.6%， and there was no recurrence or malignant transformation during the one-year follow-up after surgery; the control group had a marked response rate of 34.8%， and 4 patients experienced recurrence during the one-year follow-up after surgery. There were significant differences in marked response rate and non-response rate between the observation group and the control group （χ2=4.792，10.850;P<0.05，0.001）. Compared with the control group， the observation group had a significantly shorter period of rehabilitation （7.5±1.9 d vs 14.4±1.6 d，t=6.735，P<0.001） and significantly lower treatment costs （6 954.3±95.2 yuan vs 7 187.1±135.7 yuan， t=13.320，P<0.001）. Conclusion Surgery combined with medication is an effective treatment method for patients with surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics.
[KEY WORDS] endometriosis; surgical wound; obstetric surgical procedures; drug therapy; treatment outcome
子宮内膜异位症是育龄期妇女的常见病，最常出现异位的部位为卵巢和输卵管，也可出现在子宫肌层、盆腔腹膜、膀胱或结直肠等处[1-2]。国外研究结果也显示，子宫内膜异位症在育龄妇女中发病较多，患病率为10%～15%[3]。目前关于其发病机制提出了几种理论，包括月经逆行、免疫功能改变、体腔上皮化生和转移扩散等[4-5]。然而，子宫内膜异位症确切的发病机制尚不清楚[6-7]。近年来研究结果表明，由于子宫内膜可自行移至妇产科手术切口处形成结节，在腹壁及会阴的手术切口瘢痕处也可发生子宫内膜异位症[8-10]。随着我国剖宫产手术的增加，手术切口子宫内膜异位症的发病率也不断增加。治疗子宫内膜异位症的选择通常是手术，因为药物治疗的效果有限，并且有可能发生恶性肿瘤[11-12]。然而，关于手术治疗卵巢子宫内膜异位症与卵巢储备的关系仍存在争论[13]。由于妇产科手术切口子宫内膜异位症的治疗方法因个体的差异而不尽相同，为了探讨不同方法的治疗效果，提高切口处子宫内膜异位症的治愈率，本研究选取46例妇产科手术切口子宫内膜异位症病人为研究对象，采用药物和手术联合药物两种方法进行治疗，探讨其最佳治疗方法。现将结果报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年2月—2015年8月，选取广饶县人民医院收治的妇产科手术切口子宫内膜异位症病人46例，将病人随机分为观察组和对照组，每组23例。观察组23例中，年龄24～41岁，平均（32.5±1.7）岁;病程10～55个月，平均（30.2±5.8）月;病灶长径1.0～6.7 cm，平均（4.2±1.2）cm，其中3例腹部切口处子宫内膜异位症病人病灶长径>5.0 cm;腹部切口14例（下腹部纵切口5例、下腹部横切口9例），会阴切口9例;具有剖宫产病史12例，卵巢囊肿剥除术病史2例，阴道分娩侧切术病史9例。对照组23例，年龄23～40岁，平均（32.2±1.4）岁;病程12～58个月，平均（32.0±6.5）月;病灶长径1.0～6.5 cm，平均（4.3±0.9）cm，其中4例腹部切口处子宫内膜异位症病人病灶长径>5.0 cm;腹部切口12例（下腹部纵切口4例、下腹部横切口8例），会阴切口11例;具有剖宫产病史12例，卵巢囊肿剥除术病史3例，阴道分娩侧切术病史8例。所有病人均符合手术切口子宫内膜异位症的诊断标准，均为单发性病灶，临床症状均表现为经期手术切口处结节胀痛及周期性阴道出血等症状，妇科手术切口处可触及结节且边界清晰。所有病人均排除血管类疾病、肝肾功能不全、代谢疾病、哺乳期和孕期等。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经过医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。
1.2 诊断方法
对所有病人进行常规实验室检查和影像学检查。B超检查可有效鉴别直肠阴道隔子宫内膜异位症与卵巢子宫内膜异位囊肿[14]。所有病人均行常规B超检查，切口处子宫内膜异位症B超图像特征：①切口处边界模糊、形态不规则、回声不均;②动脉频谱呈低速高阻状态;③少量包块内可见血流信号;④低回声包块周边血流信号丰富。CA125值测定：两组病人有14例血清CA125值呈升高趋势，在月经期可能会更高。观察组和对照组各有7例病人CA125值略微升高，余者正常。由于CA125易与其他疾病发生交叉阳性反应，因此，CA125值不能单独作为子宫内膜异位症的诊断标准[15]。
1.3 治疗方法
观察组病灶长径≤5.0 cm的20例病人术前均给予三烯高诺酮口服治疗，每次2.5 mg，每周2次， 连续服用3个月;3个月后对病人给予一次性病灶清除术治疗。3例病灶长径>5.0 cm的病人行硬膜外麻醉，直接进行一次性病灶清除术治疗，切除结节、周围纤维组织，术后予以孕三烯酮、米非司酮口服治疗。对照组23例病人均予以肌注羟孕酮治疗，每次250 mg，每周1次，持续治疗3个月;若病人3个月后临床症状未见明显改善，继续药物治疗3～6个月。
1.4 观察指标
比较两组病人的临床疗效、康复周期以及住院费用。疗效判定标准：①显效，病人经期手术切口临床症状消失，无切口处体表包块;②有效，病人经期手术切口尚有疼痛症状但明显减轻，无切口处体表包块，无阳性体征;③无效，病人仍有切口处体表包块，再次出现周期性疼痛，CA125值升高;④复发：病人经期手术切口处疼痛和体表包块消失后，再次出现。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较
观察组23例病人治疗后，病灶长径≤5.0 cm的20例病人伤口为Ⅰ期愈合，临床症状消失并痊愈出院;3例病灶长径>5.0 cm的病人中，2例术后服用6个月孕三烯酮、1例术后服用2个月米非司酮后治愈。观察组显效率为82.6%，术后1年随访无病人复发或恶变;对照组显效率为34.8%，无效病人的病灶长径均≥1.0 cm，术后1年随访有4例病人复发。观察组显效率、无效率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=4.792、10.850，P<0.05、0.001）。见表1。
2.2 两组病人康复周期和治疗费用比较
观察组病人的康复周期（7.5±1.9）d、治疗费用（6 954.3±95.2）元，对照组分别为（14.4±1.6）d和（7 187.1±135.7）元，两组比较差异具有统计学意义（t=6.735、13.320，P<0.001）。
3 讨 论
本研究结果表明，对于手术切口子宫内膜异位症病灶长径≤5.0 cm的病人术前需结合药物治疗后进行手术切除;对于病灶长径>5.0 cm的病人可考虑直接手术切除，术后予以药物治疗;对于病灶长径较小（<1.0 cm）病人直接药物治疗可有效缓解症状，但要进行严密随访。对于病灶大，或累及膀胱等重要脏器，或合并盆腔子宫内膜异位症的病人，必要时术前可用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗3～6个月，可减少术中出血。若病人合并子宫腺肌症，术后可行药物治疗，可能有助于减少术后复发。目前，关于子宫内膜异位症的发病机制和治疗原则尚无统一认识，基本遵循初治的原则，而且治疗手段也十分个体化，需结合病人的年龄、症状、病灶大小、部位以及病人的生育要求和既往病史等因素进行综合考虑[16]。
子宫内膜异位症的复发是其治疗中尚未解决的重要问题之一[17-20]。有两个假说试图解释子宫内膜异位症复发的病理生理机制：残留病灶的生长或术后月经逆行的发展[21]。研究表明，接受治疗妇女的年龄是子宫内膜异位症复发的危险因素之一[22]。此外，也有一些关于复发危险因素的研究，例如病人的年龄、术后妊娠、子宫内膜异位症的严重程度和卵巢囊肿的大小等被认为是日本女性子宫内膜异位症复发的相关因素[23-25]。然而，另外一项研究表明，有两次或两次以上子宫内膜异位症手术治疗史的病人更容易复发[26-27]。由于子宫内膜异位症术后复发率高，一些临床医生更倾向于长期使用口服避孕药或黄体酮来预防复发，而术后长期药物治疗已成为未来希望受孕妇女的标准治疗方法[28]。因此，探討影响长期药物治疗病人子宫内膜异位症复发的危险因素具有重要意义。子宫内膜异位症治疗目的是最大程度消除病灶，缓解并解除疼痛，防止复发。 子宫内膜异位症复发的主要治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及介入治疗等。目前认为，手术联合药物治疗是子宫内膜异位症治疗的金标准[29]。手术治疗过程中，应直接切除病人病灶部位，同时一并切除病灶周围1.0～2.0 cm的正常纤维组织，以避免病灶残留导致疾病复发[30-31]。药物治疗主要包括假孕疗法，即孕激素中一般配合少量雌激素进行治疗[32]。另外还有研究结果表明，冷冻消融术、乙醇注射硬化疗法、高强度聚焦超声治疗等方法均有一定的效果，但其有效性及安全性需进一步研究证实[33-38]。子宫内膜异位症病人出院后也应进行定期随访，了解切口愈合情况，以降低复发及恶性病变风险。在该研究中，观察组3例病灶较大的病人中，有2例病人术后服用6个月孕三烯酮、1例病人术后服用2个月米非司酮，术后1年随访病人无复发情况;对照组术后1年随访4例病人有复发症状。本文观察组的临床疗效显著优于对照组病人。此外，观察组的康复周期及治疗费用也均显著低于对照组病人。本文结果表明，在治疗方法选择方面，需结合病人个体情况以及病灶大小选择恰当的治疗方式，手术联合药物治疗的方式比单纯药物治疗效果更佳，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 张文，冷金花. 腹壁子宫内膜异位症诊断和治疗的研究进展[J]. 现代妇产科进展， 2019，28（5）：391-392.
[2] PATHAN S K， KAPILA K， HAJI B E. Cytomorphological spectrumin scar endometriosis： a study of eight cases[J]. Cytopathology， 2005，16 （2）：94-99.
[3] KENNEDY S， BERGQVIST A， CHAPRON C， et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endome-triosis[J]. Human Reproduction （Oxford， England）， 2005，20（10）：2698-2704.
[4] 宋晨. 子宫内膜异位症药物治疗后手术与单纯手术治疗疗效的研究[J]. 中国保健营养， 2019，29（16）：143-144.
[5] 朱晓华，张晓兰，赵霞，等. 不同药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效对比[J]. 中国妇幼健康研究， 2019，30（1）：85-89.
[6] MACER M L， TAYLOR H S. Endometriosis and infertility： a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility[J]. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America， 2012，39（4）：535-549.
[7] 张璐，赵骏达，张绍芬，等. 496例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J]. 现代妇产科进展， 2017，26（8）：599-602.
[8] 成宁海，朱兰，郎景和，等. 101例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J]. 生殖医学杂志， 2007，2（2）：82-85.
[9] ECKER A M， DONNELLAN N M， SHEPHERD J P， et al. Abdominal wall endometriosis：12 years of experience at a large academic institution[J]. Am J Obstet Gynecol， 2014，211（4）：363-365.
[10] 趙学英，郎景和，冷金花，等. 原发性皮肤子宫内膜异位囊肿4例临床病理分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2006，21（4）：253-254.
[11] JONES K D， SUTTON C J. Laparoscopic management of ovarian endometriomas： a critical review of current practice[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology， 2000，12（4）：309-315.
[12] DUNSELMAN G A， VERMEULEN N， BECKER C， et al. ESHRE guideline： management of women with endometriosis[J]. Human Reproduction （Oxford， England）， 2014，29（3）：400-412.
[13] 陈建余. 妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 实用妇科内分泌杂志（电子版）， 2019，6（4）：51-54.
[14] 杨海坤，吴成勇. CRP与CA125联合阴道彩超检查在卵巢癌与卵巢子宫内膜异位囊肿鉴别诊断中的临床应用[J]. 中国医药科学， 2015，5（14）：75-77.
[15] 王礼华. 40例妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 中国现代医生， 2014，52（1）：126-129.
[16] MECHSNER S. Endometriosis： an often unrecognized pain disorder[J]. Schmerz， 2016，30（5）：477-490.
[17] SELUK I， BOZDA G. Recurrence of endometriosis; risk factors， mechanisms and biomarkers： review of the literature[J]. Journal of the Turkish German Gynecological Association， 2013，14（2）：98-103. [18] HE Zhengxing， SUN Tingting， WANG Shu， et al. Risk factors for recurrence of ovarian endometriosis in Chinese patients aged 45 and over[J]. Chin Med J， 2018，131（11）：1308-1313.
[19] CAMPO S， CAMPO V， GAMBADAURO P. Is a positive family history of endometriosis a risk factor for endometrioma recurrence after laparoscopic surgery[J]？ Reproductive Sciences， 2014，21（4）：526-531.
[20] CISEK K， KROCHMAL M， KLEIN J， et al. The application of multi-omics and systems biology to identify therapeutic targets in chronic kidney disease[J]. Nephrology， Dialysis， Transplantation： Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association- European Renal Association， 2015， 31（12）：2003-2011.
[21] BOZDAG G. Recurrence of endometriosis： risk factors， mec-hanisms and biomarkers[J]. Women’s Health （London， England）， 2015，11（5）：693-699.
[22] SEO J W， LEE D Y， YOON B K. The age-related recurrence of endometrioma after conservative surgery[J]. European Journal of Obstetrics， Gynecology， and Reproductive Biology， 2016，16 （208）：81-85.
[23] SENGOKU K， MIYAMOTO T， HORIKAWA M A， et al. Clinicopathologic risk factors for recurrence of ovarian endo-metrioma following laparoscopic cystectomy[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica， 2013，92（3）：278-284.
[24] KIKUCHI I， TAKEUCHI H， KITADE M， et al. Recurrence rate of endometriomas following a laparoscopic cystectomy[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica， 2006，85（9）：1120-1124.
[25] OUCHI N， AKIRA S， MINE K， et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision： risk factors and prevention[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2014，40（1）：230-236.
[26] LEE S Y， KIM M L， SEONG S J， et al. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative， laparoscopic cyst enucleation[J]. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology， 2017，30（2）：228-233.
[27] CROSIGNANI P， OLIVE D， BERGQVIST A， et al. Advances in the management of endometriosis： an update for clinicians[J]. Human Reproduction Update， 2006，12（2）：179-189.
[28] 陳岩. 妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 中国卫生标准管理， 2015，6（14）：23-24.
[29] 常琦. 妇产科手术切口子宫内膜异位症的临床治疗探讨[J]. 中国医药指南， 2018，16（12）：122-123.
[30] MAILLOT J， BRUN J L， DUBUISSON V， et al. Mid-term outcomes after percutaneous cryoablation of symptomatic abdominal wall endometriosis： comparison with surgery alone in a single institution[J]. Eur Radiol， 2017，27（10）：4298-4306. [31] 王丹丹，王光伟，杨清. 腹腔镜保守性手术联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的临床疗效分析[J]. 生殖医学杂志， 2019，28（5）：474-480.
[32] 胡方方，杨舒心，刘广芝. 卵巢子宫内膜异位症恶变的临床病理特征分析[J]. 现代妇产科进展， 2017，26（12）：905-907.
[33] BOZKURT M， CIL A S， BOZKURT D K. Intramuscular abdominal wall endometriosis treated by ultrasound-guided ethanol injection[J]. Clinl Med Res， 2014，12（3/4）：160-165.
[34] ZHU X， CHEN L， DENG X， et al. A comparison between high-intensity focused ultrasound and surgical treatment for the management of abdominal wall endometriosis[J]. BJOG， 2017，124（Suppl 3）：53-58.
[35] LEE J S， KIM Y J， NAM S K， et al. Abdominal wall endometriosis treatment by ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation： a case report[J]. Gynecological Endocri-nology， 2018，35（2）：1-3.
[36] WANG Yang， WANG Wei， WANG Longxia， et al. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis： preliminary results[J]. Euro-pean journal of radiology， 2011，79（1）：56-59.
[37] LUO S， ZHANG C， HUANG J P， et al. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis： a retrospective study[J]. Bjog： an International Journal of Obstetrics and Gynaecology， 2017， 124 （Suppl 3）：59-63.
[38] TOMS E， MARTN A， GARFIA C， et al. Abdominal wall endometriosis in absence of previous surgery[J]. Journal of Ultrasound in Medicine： Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 1999，18（5）：373-374.
（本文編辑 于国艺）
[关键词] 子宫内膜异位症;外科伤口;产科外科手术;药物疗法;治疗结果
[中图分类号] R711.71;R649.9 [文献标志码] A [文章编号] 2096-5532（2020）02-0199-04
doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.037 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]
[网络出版] http：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200320.1505.001.html;2020-03-23 13：24：51
[ABSTRACT] Objective To investigate the treatment outcome of surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics. Methods A total of 46 patients with surgical incision endometriosis who were treated in our hospital from February 2013 to August 2015 were enrolled and randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given one-time debridement and preoperative/postoperative medication， and those in the control group were given medication. The two groups were compared in terms of clinical outcome， period of rehabilitation， and hospital costs. Results The observation group had a marked response rate of 82.6%， and there was no recurrence or malignant transformation during the one-year follow-up after surgery; the control group had a marked response rate of 34.8%， and 4 patients experienced recurrence during the one-year follow-up after surgery. There were significant differences in marked response rate and non-response rate between the observation group and the control group （χ2=4.792，10.850;P<0.05，0.001）. Compared with the control group， the observation group had a significantly shorter period of rehabilitation （7.5±1.9 d vs 14.4±1.6 d，t=6.735，P<0.001） and significantly lower treatment costs （6 954.3±95.2 yuan vs 7 187.1±135.7 yuan， t=13.320，P<0.001）. Conclusion Surgery combined with medication is an effective treatment method for patients with surgical incision endometriosis in gynecology and obstetrics.
[KEY WORDS] endometriosis; surgical wound; obstetric surgical procedures; drug therapy; treatment outcome
子宮内膜异位症是育龄期妇女的常见病，最常出现异位的部位为卵巢和输卵管，也可出现在子宫肌层、盆腔腹膜、膀胱或结直肠等处[1-2]。国外研究结果也显示，子宫内膜异位症在育龄妇女中发病较多，患病率为10%～15%[3]。目前关于其发病机制提出了几种理论，包括月经逆行、免疫功能改变、体腔上皮化生和转移扩散等[4-5]。然而，子宫内膜异位症确切的发病机制尚不清楚[6-7]。近年来研究结果表明，由于子宫内膜可自行移至妇产科手术切口处形成结节，在腹壁及会阴的手术切口瘢痕处也可发生子宫内膜异位症[8-10]。随着我国剖宫产手术的增加，手术切口子宫内膜异位症的发病率也不断增加。治疗子宫内膜异位症的选择通常是手术，因为药物治疗的效果有限，并且有可能发生恶性肿瘤[11-12]。然而，关于手术治疗卵巢子宫内膜异位症与卵巢储备的关系仍存在争论[13]。由于妇产科手术切口子宫内膜异位症的治疗方法因个体的差异而不尽相同，为了探讨不同方法的治疗效果，提高切口处子宫内膜异位症的治愈率，本研究选取46例妇产科手术切口子宫内膜异位症病人为研究对象，采用药物和手术联合药物两种方法进行治疗，探讨其最佳治疗方法。现将结果报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年2月—2015年8月，选取广饶县人民医院收治的妇产科手术切口子宫内膜异位症病人46例，将病人随机分为观察组和对照组，每组23例。观察组23例中，年龄24～41岁，平均（32.5±1.7）岁;病程10～55个月，平均（30.2±5.8）月;病灶长径1.0～6.7 cm，平均（4.2±1.2）cm，其中3例腹部切口处子宫内膜异位症病人病灶长径>5.0 cm;腹部切口14例（下腹部纵切口5例、下腹部横切口9例），会阴切口9例;具有剖宫产病史12例，卵巢囊肿剥除术病史2例，阴道分娩侧切术病史9例。对照组23例，年龄23～40岁，平均（32.2±1.4）岁;病程12～58个月，平均（32.0±6.5）月;病灶长径1.0～6.5 cm，平均（4.3±0.9）cm，其中4例腹部切口处子宫内膜异位症病人病灶长径>5.0 cm;腹部切口12例（下腹部纵切口4例、下腹部横切口8例），会阴切口11例;具有剖宫产病史12例，卵巢囊肿剥除术病史3例，阴道分娩侧切术病史8例。所有病人均符合手术切口子宫内膜异位症的诊断标准，均为单发性病灶，临床症状均表现为经期手术切口处结节胀痛及周期性阴道出血等症状，妇科手术切口处可触及结节且边界清晰。所有病人均排除血管类疾病、肝肾功能不全、代谢疾病、哺乳期和孕期等。两组病人一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。该研究经过医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。
1.2 诊断方法
对所有病人进行常规实验室检查和影像学检查。B超检查可有效鉴别直肠阴道隔子宫内膜异位症与卵巢子宫内膜异位囊肿[14]。所有病人均行常规B超检查，切口处子宫内膜异位症B超图像特征：①切口处边界模糊、形态不规则、回声不均;②动脉频谱呈低速高阻状态;③少量包块内可见血流信号;④低回声包块周边血流信号丰富。CA125值测定：两组病人有14例血清CA125值呈升高趋势，在月经期可能会更高。观察组和对照组各有7例病人CA125值略微升高，余者正常。由于CA125易与其他疾病发生交叉阳性反应，因此，CA125值不能单独作为子宫内膜异位症的诊断标准[15]。
1.3 治疗方法
观察组病灶长径≤5.0 cm的20例病人术前均给予三烯高诺酮口服治疗，每次2.5 mg，每周2次， 连续服用3个月;3个月后对病人给予一次性病灶清除术治疗。3例病灶长径>5.0 cm的病人行硬膜外麻醉，直接进行一次性病灶清除术治疗，切除结节、周围纤维组织，术后予以孕三烯酮、米非司酮口服治疗。对照组23例病人均予以肌注羟孕酮治疗，每次250 mg，每周1次，持续治疗3个月;若病人3个月后临床症状未见明显改善，继续药物治疗3～6个月。
1.4 观察指标
比较两组病人的临床疗效、康复周期以及住院费用。疗效判定标准：①显效，病人经期手术切口临床症状消失，无切口处体表包块;②有效，病人经期手术切口尚有疼痛症状但明显减轻，无切口处体表包块，无阳性体征;③无效，病人仍有切口处体表包块，再次出现周期性疼痛，CA125值升高;④复发：病人经期手术切口处疼痛和体表包块消失后，再次出现。
1.5 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有显著性。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较
观察组23例病人治疗后，病灶长径≤5.0 cm的20例病人伤口为Ⅰ期愈合，临床症状消失并痊愈出院;3例病灶长径>5.0 cm的病人中，2例术后服用6个月孕三烯酮、1例术后服用2个月米非司酮后治愈。观察组显效率为82.6%，术后1年随访无病人复发或恶变;对照组显效率为34.8%，无效病人的病灶长径均≥1.0 cm，术后1年随访有4例病人复发。观察组显效率、无效率与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=4.792、10.850，P<0.05、0.001）。见表1。
2.2 两组病人康复周期和治疗费用比较
观察组病人的康复周期（7.5±1.9）d、治疗费用（6 954.3±95.2）元，对照组分别为（14.4±1.6）d和（7 187.1±135.7）元，两组比较差异具有统计学意义（t=6.735、13.320，P<0.001）。
3 讨 论
本研究结果表明，对于手术切口子宫内膜异位症病灶长径≤5.0 cm的病人术前需结合药物治疗后进行手术切除;对于病灶长径>5.0 cm的病人可考虑直接手术切除，术后予以药物治疗;对于病灶长径较小（<1.0 cm）病人直接药物治疗可有效缓解症状，但要进行严密随访。对于病灶大，或累及膀胱等重要脏器，或合并盆腔子宫内膜异位症的病人，必要时术前可用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗3～6个月，可减少术中出血。若病人合并子宫腺肌症，术后可行药物治疗，可能有助于减少术后复发。目前，关于子宫内膜异位症的发病机制和治疗原则尚无统一认识，基本遵循初治的原则，而且治疗手段也十分个体化，需结合病人的年龄、症状、病灶大小、部位以及病人的生育要求和既往病史等因素进行综合考虑[16]。
子宫内膜异位症的复发是其治疗中尚未解决的重要问题之一[17-20]。有两个假说试图解释子宫内膜异位症复发的病理生理机制：残留病灶的生长或术后月经逆行的发展[21]。研究表明，接受治疗妇女的年龄是子宫内膜异位症复发的危险因素之一[22]。此外，也有一些关于复发危险因素的研究，例如病人的年龄、术后妊娠、子宫内膜异位症的严重程度和卵巢囊肿的大小等被认为是日本女性子宫内膜异位症复发的相关因素[23-25]。然而，另外一项研究表明，有两次或两次以上子宫内膜异位症手术治疗史的病人更容易复发[26-27]。由于子宫内膜异位症术后复发率高，一些临床医生更倾向于长期使用口服避孕药或黄体酮来预防复发，而术后长期药物治疗已成为未来希望受孕妇女的标准治疗方法[28]。因此，探討影响长期药物治疗病人子宫内膜异位症复发的危险因素具有重要意义。子宫内膜异位症治疗目的是最大程度消除病灶，缓解并解除疼痛，防止复发。 子宫内膜异位症复发的主要治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及介入治疗等。目前认为，手术联合药物治疗是子宫内膜异位症治疗的金标准[29]。手术治疗过程中，应直接切除病人病灶部位，同时一并切除病灶周围1.0～2.0 cm的正常纤维组织，以避免病灶残留导致疾病复发[30-31]。药物治疗主要包括假孕疗法，即孕激素中一般配合少量雌激素进行治疗[32]。另外还有研究结果表明，冷冻消融术、乙醇注射硬化疗法、高强度聚焦超声治疗等方法均有一定的效果，但其有效性及安全性需进一步研究证实[33-38]。子宫内膜异位症病人出院后也应进行定期随访，了解切口愈合情况，以降低复发及恶性病变风险。在该研究中，观察组3例病灶较大的病人中，有2例病人术后服用6个月孕三烯酮、1例病人术后服用2个月米非司酮，术后1年随访病人无复发情况;对照组术后1年随访4例病人有复发症状。本文观察组的临床疗效显著优于对照组病人。此外，观察组的康复周期及治疗费用也均显著低于对照组病人。本文结果表明，在治疗方法选择方面，需结合病人个体情况以及病灶大小选择恰当的治疗方式，手术联合药物治疗的方式比单纯药物治疗效果更佳，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 张文，冷金花. 腹壁子宫内膜异位症诊断和治疗的研究进展[J]. 现代妇产科进展， 2019，28（5）：391-392.
[2] PATHAN S K， KAPILA K， HAJI B E. Cytomorphological spectrumin scar endometriosis： a study of eight cases[J]. Cytopathology， 2005，16 （2）：94-99.
[3] KENNEDY S， BERGQVIST A， CHAPRON C， et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endome-triosis[J]. Human Reproduction （Oxford， England）， 2005，20（10）：2698-2704.
[4] 宋晨. 子宫内膜异位症药物治疗后手术与单纯手术治疗疗效的研究[J]. 中国保健营养， 2019，29（16）：143-144.
[5] 朱晓华，张晓兰，赵霞，等. 不同药物治疗子宫内膜异位症合并不孕的疗效对比[J]. 中国妇幼健康研究， 2019，30（1）：85-89.
[6] MACER M L， TAYLOR H S. Endometriosis and infertility： a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility[J]. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America， 2012，39（4）：535-549.
[7] 张璐，赵骏达，张绍芬，等. 496例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J]. 现代妇产科进展， 2017，26（8）：599-602.
[8] 成宁海，朱兰，郎景和，等. 101例腹壁子宫内膜异位症临床分析[J]. 生殖医学杂志， 2007，2（2）：82-85.
[9] ECKER A M， DONNELLAN N M， SHEPHERD J P， et al. Abdominal wall endometriosis：12 years of experience at a large academic institution[J]. Am J Obstet Gynecol， 2014，211（4）：363-365.
[10] 趙学英，郎景和，冷金花，等. 原发性皮肤子宫内膜异位囊肿4例临床病理分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2006，21（4）：253-254.
[11] JONES K D， SUTTON C J. Laparoscopic management of ovarian endometriomas： a critical review of current practice[J]. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology， 2000，12（4）：309-315.
[12] DUNSELMAN G A， VERMEULEN N， BECKER C， et al. ESHRE guideline： management of women with endometriosis[J]. Human Reproduction （Oxford， England）， 2014，29（3）：400-412.
[13] 陈建余. 妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 实用妇科内分泌杂志（电子版）， 2019，6（4）：51-54.
[14] 杨海坤，吴成勇. CRP与CA125联合阴道彩超检查在卵巢癌与卵巢子宫内膜异位囊肿鉴别诊断中的临床应用[J]. 中国医药科学， 2015，5（14）：75-77.
[15] 王礼华. 40例妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 中国现代医生， 2014，52（1）：126-129.
[16] MECHSNER S. Endometriosis： an often unrecognized pain disorder[J]. Schmerz， 2016，30（5）：477-490.
[17] SELUK I， BOZDA G. Recurrence of endometriosis; risk factors， mechanisms and biomarkers： review of the literature[J]. Journal of the Turkish German Gynecological Association， 2013，14（2）：98-103. [18] HE Zhengxing， SUN Tingting， WANG Shu， et al. Risk factors for recurrence of ovarian endometriosis in Chinese patients aged 45 and over[J]. Chin Med J， 2018，131（11）：1308-1313.
[19] CAMPO S， CAMPO V， GAMBADAURO P. Is a positive family history of endometriosis a risk factor for endometrioma recurrence after laparoscopic surgery[J]？ Reproductive Sciences， 2014，21（4）：526-531.
[20] CISEK K， KROCHMAL M， KLEIN J， et al. The application of multi-omics and systems biology to identify therapeutic targets in chronic kidney disease[J]. Nephrology， Dialysis， Transplantation： Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association- European Renal Association， 2015， 31（12）：2003-2011.
[21] BOZDAG G. Recurrence of endometriosis： risk factors， mec-hanisms and biomarkers[J]. Women’s Health （London， England）， 2015，11（5）：693-699.
[22] SEO J W， LEE D Y， YOON B K. The age-related recurrence of endometrioma after conservative surgery[J]. European Journal of Obstetrics， Gynecology， and Reproductive Biology， 2016，16 （208）：81-85.
[23] SENGOKU K， MIYAMOTO T， HORIKAWA M A， et al. Clinicopathologic risk factors for recurrence of ovarian endo-metrioma following laparoscopic cystectomy[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica， 2013，92（3）：278-284.
[24] KIKUCHI I， TAKEUCHI H， KITADE M， et al. Recurrence rate of endometriomas following a laparoscopic cystectomy[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica， 2006，85（9）：1120-1124.
[25] OUCHI N， AKIRA S， MINE K， et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision： risk factors and prevention[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research， 2014，40（1）：230-236.
[26] LEE S Y， KIM M L， SEONG S J， et al. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative， laparoscopic cyst enucleation[J]. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology， 2017，30（2）：228-233.
[27] CROSIGNANI P， OLIVE D， BERGQVIST A， et al. Advances in the management of endometriosis： an update for clinicians[J]. Human Reproduction Update， 2006，12（2）：179-189.
[28] 陳岩. 妇产科手术切口子宫内膜异位症临床分析[J]. 中国卫生标准管理， 2015，6（14）：23-24.
[29] 常琦. 妇产科手术切口子宫内膜异位症的临床治疗探讨[J]. 中国医药指南， 2018，16（12）：122-123.
[30] MAILLOT J， BRUN J L， DUBUISSON V， et al. Mid-term outcomes after percutaneous cryoablation of symptomatic abdominal wall endometriosis： comparison with surgery alone in a single institution[J]. Eur Radiol， 2017，27（10）：4298-4306. [31] 王丹丹，王光伟，杨清. 腹腔镜保守性手术联合药物治疗中重度子宫内膜异位症的临床疗效分析[J]. 生殖医学杂志， 2019，28（5）：474-480.
[32] 胡方方，杨舒心，刘广芝. 卵巢子宫内膜异位症恶变的临床病理特征分析[J]. 现代妇产科进展， 2017，26（12）：905-907.
[33] BOZKURT M， CIL A S， BOZKURT D K. Intramuscular abdominal wall endometriosis treated by ultrasound-guided ethanol injection[J]. Clinl Med Res， 2014，12（3/4）：160-165.
[34] ZHU X， CHEN L， DENG X， et al. A comparison between high-intensity focused ultrasound and surgical treatment for the management of abdominal wall endometriosis[J]. BJOG， 2017，124（Suppl 3）：53-58.
[35] LEE J S， KIM Y J， NAM S K， et al. Abdominal wall endometriosis treatment by ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound ablation： a case report[J]. Gynecological Endocri-nology， 2018，35（2）：1-3.
[36] WANG Yang， WANG Wei， WANG Longxia， et al. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis： preliminary results[J]. Euro-pean journal of radiology， 2011，79（1）：56-59.
[37] LUO S， ZHANG C， HUANG J P， et al. Ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound treatment for abdominal wall endometriosis： a retrospective study[J]. Bjog： an International Journal of Obstetrics and Gynaecology， 2017， 124 （Suppl 3）：59-63.
[38] TOMS E， MARTN A， GARFIA C， et al. Abdominal wall endometriosis in absence of previous surgery[J]. Journal of Ultrasound in Medicine： Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine， 1999，18（5）：373-374.
（本文編辑 于国艺）