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【摘要】目的:总结老年髋部骨折患者围手术期护理措施。方法:分析64例老年髋部骨折患者的临床护理资料。根据老年人的生理和心理特点，有针对性地预防和控制并发症，同时加强心理护理。结果:患者的合并症经术前处理相对稳定，48例平稳渡过围手术期，8例术后出现一过性老年性精神障碍，2例患肢出现深静脉血栓，8例合并肺部感染，1例85岁患者死于多器官功能衰竭。结论:老年患者手术风险大，加强围手术期护理是提高手术成功率、减少并发症和降低病死率的重要保证。
【关键词】老年人；骨折；围手术期护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0076-02
随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，尤其是不断完善的卫生保健事业，使我国进入老龄化社会[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨质疏松，尤其髋部是骨质疏松的好发部位，因而髋部骨折多见于老年人。另外，老年人常并存其他系统的疾病，增加了护理的复杂性及难度[2]。我院骨科于2004～2006年对64例老年髋部骨折患者进行了手术治疗，护理上根据老年患者的各个器官、系统的生理特点及老年人心理特点，全面评估患者的健康情况，制定并实施详细的、有针对性的护理计划。现总结如下。
1临床资料
本组64例，其中男35例，女29例；年龄56～89岁，平均73岁。股骨粗隆间骨折40例，股骨颈骨折24例；跌伤47例，车祸伤17例；24例股骨颈骨折均行人工关节置换术，粗隆间骨折15例行人工关节置换，12例行钢板固定，13例行动力髋螺钉内固定。64例患者在伤前均并存各种不同程度的内科疾病，其中并存1种10例，2种29例，3种19例，4种6例，并存的内科疾病依次是：高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、中风后遗症、慢性肝肾功能不全、前列腺增生、贫血及营养不良等。
2老年患者各器官、系统生理特点及护理干预
2.1老年患者呼吸系统特点及护理干预:老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰老，主要表现为胸廓僵硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由黏液-纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在围手术期间，极易发生呼吸道感染，且有起病隐匿、症状不典型、进展快、病情重、病死率高的特点。本组患者均并存不同程度的慢性呼吸系统疾病。临床资料表明高龄髋部骨折患者卧床后最易发生的并发症就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上。所以，预防呼吸系统感染的护理是高龄手术患者能否进行手术及影响预后的关键。
2.1.1.病情观察，护士应密切监测患者的呼吸、体温、咳嗽、咳痰情况，加强肺部听诊，必要时监测血氧饱和度，全面评估患者的呼吸功能及呼吸道感染情况。
2.1.2增加肺活量：根据护理评估为患者制定详细可行的肺活量锻炼计划。如病情允许给予半卧位；指导患者深呼吸的方法；拉吊环每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，减少肺部并发症。
2.1.3加强口腔护理：口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。老年人口腔和牙齿疾病较多，因此保持口腔卫生，防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施。可用生理盐水或呋喃西林液清洁口腔。
2.1.4维持适宜的空气环境：老年人鼻黏膜萎缩，其纤毛脱落，导致鼻腔对空气的加温、湿化及净化功能减退，干冷及含尘粒的空气易进入下呼吸道导致下呼吸道炎症。因而注意维持病室的温度19~21℃和湿度，定期紫外线空气消毒，减少空气中尘粒，避免扬尘。对张口呼吸者用2层或3层湿纱布盖于口鼻部以湿润空气，吸氧患者做好氧气的湿化，调节氧流量，避免氧气对鼻黏膜的长时间直接冲击等。
2.1.5促进排痰：老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统老化，对外界刺激反应差，神经传导减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小气道。痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系，促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰；对低效咳痰者2～3h给予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。如无禁忌，鼓励患者饮水，以稀释呼吸道分泌物。
本组64例患者中有1例85岁的患者死于多器官功能衰竭；8例出现肺部感染，经过及时对症治疗与护理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未发生明显呼吸道感染。
2.2老年患者血流动力学特点与护理干预
2.2.1静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组病例均为老年患者，半数患者存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛、麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素导致老年患者术后易发生静脉血栓，危及生命。
2.2.2抬高患肢：术后下肢保持外展中立位，同时将患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促进静脉回流。避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。
2.2.3保持引流通畅：术后留置引流管的患者要保持引流通畅，减少局部受压，以影响静脉回流。
2.2.4早期积极活动：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉窦内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生静脉血栓。早期积极活动，如主动肌肉收缩活动关节、被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。根据护理评估因人而异制定活动计划，指导并督促实施。一般术后麻醉消失后即指导患者行主动踝关节背伸跖屈活动，每2h20次，并辅以下肢肌肉被动按摩；每2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋；术后1～2天主动行股四头肌及小腿肌肉等长收缩活动，每小时40～50次；根据病情协助床上坐起，每天2～3次，每次不超过30min，同时行髋、膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。
2.2.5下肢血液回流观察：治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。一般静脉血栓的高发期是术后1～4天，在此期间注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取患者主诉，注意对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常及时汇报、及时处理。
2.2.6预防性抗凝治疗的护理：术后患者常规使用低分子右旋糖酐扩容和肝素抑制血栓的形成，治疗过程中注意低分子右旋糖酐的滴速要缓慢，一般30～40滴/min，防止发生肺水肿；注意观察生命体征、伤口渗血情况、引流液量，防止术后出血性休克。
本组病例中2例患者出现深静脉血栓，因发现及时，处理得当，逐渐康复，余未发生深静脉血栓。
2.3老年患者神经精神系统生理特点与护理干预：老年患者由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠缺乏规律、行为不能自制等特点。另外，创伤、住院与手术均易造成老年患者知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。护理人员白天按分级护理巡视，经常与患者交流。对于骨折合并偏瘫侧肢体的护理十分重要，将肢体放舒适位置，避免骨突部位受压，避免足踝部下垂，定时、定量对患肢进行被动功能锻炼。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者，除药物治疗外，使用约束带和床栏，24h不间断陪护，防止坠床等其他意外事故发生。本组并存脑血栓后遗症偏瘫15例，摔伤后老年反应性精神障碍10例均顺利渡过围手术期。
2.4老年患者肝肾功能特点护理干预：随着年龄的增加，肝脏细胞数减少，结缔组织增加，肝细胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。肾单位随着年龄增长而减少，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率、调节酸碱平衡的能力均下降。本组患者均有不同程度的慢性肝肾功能不全。对慢性肝肾功能不全患者，在应用抗生素药物时，注意观察尿液颜色、性质，记录每小时尿量及24h总量，监测肝肾功能变化。本组64例老年患者未发生肝肾衰竭并发症。
2.5老年患者泌尿系统特点与护理干预：老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使细菌繁殖生长；前列腺液减少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本组病例术后即行留置导尿，鼓励患者多饮水，定时开放导尿管排尿，定时用呋喃西林液冲洗膀胱，严格无菌操作，每天清洁会阴部皮肤，遵医嘱使用抗生素素预防泌尿系感染。
2.6内分泌系统特点与护理：老年患者由于环境、遗传等因素易发生内分泌调节障碍，最多见的是糖尿病。高血糖可影响伤口愈合，对术后恢复十分不利，因此，严格控制血糖水平是对该类患者的护理重点。本组42例患者并存糖尿病，请内分泌科进行会诊治疗。严格按糖尿病饮食进行饮食护理，每天监测血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖维持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以内。患者顺利通过手术，术后无一例出现切口、伤口感染。
2.7老年患者的心理特点与护理干预:老年患者在住院期间易出现多种心理异常。第一种情况是由于创伤、住院、手术等重大应激易出现恐惧及退行性心理，表现为行为异常、过度兴奋、多疑等症状。对于这种患者应给予更多的关心和爱护，尊重患者，护理操作尽量集中进行。第二种情况是老年患者反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合。如术后不敢活动，担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习。第三种情况是老年患者思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁等情绪。护理人员应注意观察患者的情绪反应，尊重并理解患者的感受，开导鼓励患者，并做好家属的思想工作，取得配合，使患者处于接受、配合治疗的最佳状态[3]。
3小结
随着生活水平的提高，对生活质量的要求也相应提高。然而，髋部骨折常常是老年人的一个致命性损伤，在高龄患者中保守治疗，一年内的病死率可达50%以上[4]，不但给患者自身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担。通过对本组64例围手术期的护理，认为除按照骨科护理常规，根据老年患者的生理特点，有针对地预防和控制术后并发症外，还要根据老年患者易出现精神行为异常、反应能力下降、思想负担重等心理特点，加强心理护理，从而有效降低手术风险，减少并发症和病死率，促进患者早日康复。
参考文献
［1］张正华,肖蓬.人口老龄化和老年医疗保健［J］.中华医院管理杂志,2008,13(12):706.
［2］侯平,冯应树.人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折［5］.中国医师杂志,2006,5(11):1523.
［3］孙长兰,程月香,刘海霞.老年股骨颈骨折患者的心理分析与护理［J］.齐鲁护理杂志,2004,10(7):550~551.
［4］宫博等.创伤骨科临床护理［M］.北京:人民卫生出版社,2004:137~138.
【关键词】老年人；骨折；围手术期护理
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0076-02
随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，尤其是不断完善的卫生保健事业，使我国进入老龄化社会[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨质疏松，尤其髋部是骨质疏松的好发部位，因而髋部骨折多见于老年人。另外，老年人常并存其他系统的疾病，增加了护理的复杂性及难度[2]。我院骨科于2004～2006年对64例老年髋部骨折患者进行了手术治疗，护理上根据老年患者的各个器官、系统的生理特点及老年人心理特点，全面评估患者的健康情况，制定并实施详细的、有针对性的护理计划。现总结如下。
1临床资料
本组64例，其中男35例，女29例；年龄56～89岁，平均73岁。股骨粗隆间骨折40例，股骨颈骨折24例；跌伤47例，车祸伤17例；24例股骨颈骨折均行人工关节置换术，粗隆间骨折15例行人工关节置换，12例行钢板固定，13例行动力髋螺钉内固定。64例患者在伤前均并存各种不同程度的内科疾病，其中并存1种10例，2种29例，3种19例，4种6例，并存的内科疾病依次是：高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、中风后遗症、慢性肝肾功能不全、前列腺增生、贫血及营养不良等。
2老年患者各器官、系统生理特点及护理干预
2.1老年患者呼吸系统特点及护理干预:老年人呼吸系统逐渐出现组织结构和生理功能的衰老，主要表现为胸廓僵硬、肺泡减少、肺弹性降低、小支气管扩张、肺活量下降、防御功能降低等。正常情况下，吸入肺泡中的微小尘粒及病原体均由肺泡内的巨噬细胞吞噬，并带至细支气管，再由黏液-纤毛系统排出。随着年龄增长，巨噬细胞的数量、吞噬功能及纤毛的移动能力均降低，不能有效地清除这些微尘及病原体。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌减少，从而降低了呼吸道的灭菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在围手术期间，极易发生呼吸道感染，且有起病隐匿、症状不典型、进展快、病情重、病死率高的特点。本组患者均并存不同程度的慢性呼吸系统疾病。临床资料表明高龄髋部骨折患者卧床后最易发生的并发症就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基础上。所以，预防呼吸系统感染的护理是高龄手术患者能否进行手术及影响预后的关键。
2.1.1.病情观察，护士应密切监测患者的呼吸、体温、咳嗽、咳痰情况，加强肺部听诊，必要时监测血氧饱和度，全面评估患者的呼吸功能及呼吸道感染情况。
2.1.2增加肺活量：根据护理评估为患者制定详细可行的肺活量锻炼计划。如病情允许给予半卧位；指导患者深呼吸的方法；拉吊环每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，减少肺部并发症。
2.1.3加强口腔护理：口咽部细菌的吸入是产生细菌性肺炎的主要途径。老年人口腔和牙齿疾病较多，因此保持口腔卫生，防治口腔和牙齿疾病是预防呼吸道感染的重要措施。可用生理盐水或呋喃西林液清洁口腔。
2.1.4维持适宜的空气环境：老年人鼻黏膜萎缩，其纤毛脱落，导致鼻腔对空气的加温、湿化及净化功能减退，干冷及含尘粒的空气易进入下呼吸道导致下呼吸道炎症。因而注意维持病室的温度19~21℃和湿度，定期紫外线空气消毒，减少空气中尘粒，避免扬尘。对张口呼吸者用2层或3层湿纱布盖于口鼻部以湿润空气，吸氧患者做好氧气的湿化，调节氧流量，避免氧气对鼻黏膜的长时间直接冲击等。
2.1.5促进排痰：老年人呼吸道清除痰液的能力减退，加之老年人神经系统老化，对外界刺激反应差，神经传导减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小气道。痰液阻塞与肺部感染是互为因果、相互促进的关系，促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰；对低效咳痰者2～3h给予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。如无禁忌，鼓励患者饮水，以稀释呼吸道分泌物。
本组64例患者中有1例85岁的患者死于多器官功能衰竭；8例出现肺部感染，经过及时对症治疗与护理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未发生明显呼吸道感染。
2.2老年患者血流动力学特点与护理干预
2.2.1静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。本组病例均为老年患者，半数患者存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化；同时术前骨折下肢活动明显减少，术后切口疼痛、麻醉反应等又使下肢活动明显受限，下肢血流处于相对滞缓状态。以上因素导致老年患者术后易发生静脉血栓，危及生命。
2.2.2抬高患肢：术后下肢保持外展中立位，同时将患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促进静脉回流。避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。
2.2.3保持引流通畅：术后留置引流管的患者要保持引流通畅，减少局部受压，以影响静脉回流。
2.2.4早期积极活动：腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉窦内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生静脉血栓。早期积极活动，如主动肌肉收缩活动关节、被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。根据护理评估因人而异制定活动计划，指导并督促实施。一般术后麻醉消失后即指导患者行主动踝关节背伸跖屈活动，每2h20次，并辅以下肢肌肉被动按摩；每2h协助翻身1次，避免患肢内收、外旋；术后1～2天主动行股四头肌及小腿肌肉等长收缩活动，每小时40～50次；根据病情协助床上坐起，每天2～3次，每次不超过30min，同时行髋、膝关节屈伸活动，逐渐由被动活动过渡到主动活动。
2.2.5下肢血液回流观察：治疗静脉血栓的关键是早期诊断、早期治疗。一般静脉血栓的高发期是术后1～4天，在此期间注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，认真听取患者主诉，注意对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常及时汇报、及时处理。
2.2.6预防性抗凝治疗的护理：术后患者常规使用低分子右旋糖酐扩容和肝素抑制血栓的形成，治疗过程中注意低分子右旋糖酐的滴速要缓慢，一般30～40滴/min，防止发生肺水肿；注意观察生命体征、伤口渗血情况、引流液量，防止术后出血性休克。
本组病例中2例患者出现深静脉血栓，因发现及时，处理得当，逐渐康复，余未发生深静脉血栓。
2.3老年患者神经精神系统生理特点与护理干预：老年患者由于神经系统功能衰退，有反应迟钝、易疲劳、记忆力差、睡眠缺乏规律、行为不能自制等特点。另外，创伤、住院与手术均易造成老年患者知觉剥夺，产生认知障碍，如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄等精神症状。护理人员白天按分级护理巡视，经常与患者交流。对于骨折合并偏瘫侧肢体的护理十分重要，将肢体放舒适位置，避免骨突部位受压，避免足踝部下垂，定时、定量对患肢进行被动功能锻炼。对外伤后老年反应性精神障碍、躁动严重者，除药物治疗外，使用约束带和床栏，24h不间断陪护，防止坠床等其他意外事故发生。本组并存脑血栓后遗症偏瘫15例，摔伤后老年反应性精神障碍10例均顺利渡过围手术期。
2.4老年患者肝肾功能特点护理干预：随着年龄的增加，肝脏细胞数减少，结缔组织增加，肝细胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。肾单位随着年龄增长而减少，肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率、调节酸碱平衡的能力均下降。本组患者均有不同程度的慢性肝肾功能不全。对慢性肝肾功能不全患者，在应用抗生素药物时，注意观察尿液颜色、性质，记录每小时尿量及24h总量，监测肝肾功能变化。本组64例老年患者未发生肝肾衰竭并发症。
2.5老年患者泌尿系统特点与护理干预：老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使细菌繁殖生长；前列腺液减少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本组病例术后即行留置导尿，鼓励患者多饮水，定时开放导尿管排尿，定时用呋喃西林液冲洗膀胱，严格无菌操作，每天清洁会阴部皮肤，遵医嘱使用抗生素素预防泌尿系感染。
2.6内分泌系统特点与护理：老年患者由于环境、遗传等因素易发生内分泌调节障碍，最多见的是糖尿病。高血糖可影响伤口愈合，对术后恢复十分不利，因此，严格控制血糖水平是对该类患者的护理重点。本组42例患者并存糖尿病，请内分泌科进行会诊治疗。严格按糖尿病饮食进行饮食护理，每天监测血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖维持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以内。患者顺利通过手术，术后无一例出现切口、伤口感染。
2.7老年患者的心理特点与护理干预:老年患者在住院期间易出现多种心理异常。第一种情况是由于创伤、住院、手术等重大应激易出现恐惧及退行性心理，表现为行为异常、过度兴奋、多疑等症状。对于这种患者应给予更多的关心和爱护，尊重患者，护理操作尽量集中进行。第二种情况是老年患者反应能力下降，往往对治疗和护理缺乏正确的理解和配合。如术后不敢活动，担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛，护理人员应及时给予耐心细致的解释和安慰，注意观察患者的心理反应，用鼓励性语言对患者的每一个动作都给予指导和肯定，使其树立信心，自觉地进行练习。第三种情况是老年患者思想负担较重，担心拖累家庭，易出现焦虑、抑郁等情绪。护理人员应注意观察患者的情绪反应，尊重并理解患者的感受，开导鼓励患者，并做好家属的思想工作，取得配合，使患者处于接受、配合治疗的最佳状态[3]。
3小结
随着生活水平的提高，对生活质量的要求也相应提高。然而，髋部骨折常常是老年人的一个致命性损伤，在高龄患者中保守治疗，一年内的病死率可达50%以上[4]，不但给患者自身造成了身心痛苦，而且也给社会及家庭带来了沉重的护理负担。通过对本组64例围手术期的护理，认为除按照骨科护理常规，根据老年患者的生理特点，有针对地预防和控制术后并发症外，还要根据老年患者易出现精神行为异常、反应能力下降、思想负担重等心理特点，加强心理护理，从而有效降低手术风险，减少并发症和病死率，促进患者早日康复。
参考文献
［1］张正华,肖蓬.人口老龄化和老年医疗保健［J］.中华医院管理杂志,2008,13(12):706.
［2］侯平,冯应树.人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折［5］.中国医师杂志,2006,5(11):1523.
［3］孙长兰,程月香,刘海霞.老年股骨颈骨折患者的心理分析与护理［J］.齐鲁护理杂志,2004,10(7):550~551.
［4］宫博等.创伤骨科临床护理［M］.北京:人民卫生出版社,2004:137~138.