慢性肾炎、肾盂肾炎蛋白尿的中医证治

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  辨证论治
  
  慢性肾炎或肾盂肾炎的症状消退或大部症状消退后,继续存在大量蛋白尿,甚或合并红细胞、白细胞、管型的问题,一直未能彻底解决。临床医生有的应用激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氮芥、氯喹、消炎痛等治疗可以缓解,但有的患者刚刚停药不久又有大量的蛋白尿出现;有的则始终不见缓解,所以很多人从中、西药的配合上找办法或从中药上想办法。例如:有的主张用固涩药,有的主张用黄芪、党参,有的主张用活血逐瘀等,但是由于临床上不能获得广泛的验证,一直不能普遍推广。
  对于这个问题,朱进中在长期反复的挫折教训后认识到:单纯的生搬硬套别人的经验是行不通的。为此还应回到中医辨证论治上。《伤寒论》、《金匮要略》被认为是应用辨证论治于临床的先驱,它明确的阐明证、脉是进行辨证论治的两大依据,而细察治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎大量蛋白尿的方剂和使用方法,大都违反这个原则。
  在脉、证并重原则指导下,对一些病证进行了认真的观察,发现大量蛋白尿的患者,大都具有以下特点:①全身没有自觉症状,仅有尿色黄赤,脉沉弦细涩;②全身没有任何自觉症状,仅有尿色黄赤,排尿时泡沫多,脉弦细涩;③全身无任何自觉症状,仅有尿色黄赤,脉滑小数;④全身无任何自觉症状,仅见尿色黄赤,面色恍白,脉弦滑稍大;⑤仅见尿色黄赤,咽喉干痛,脉浮;⑥仅见口渴、口干,尿黄赤,舌苔薄黄或薄白,舌尖红赤,脉细;⑦仅见口干口渴,尿黄赤,舌苔白,舌尖红,脉弦滑;⑧仅见面色白,口干口渴,尿黄赤,脉虚弦滑;⑨仅见面色白,口干口渴,尿黄赤,腰酸,脉虚弦滑;⑩仅见面色白,轻度浮肿,口干口渴,腹满纳呆,腰酸,尿黄赤,脉虚弦滑;B11仅见面色白,轻度浮肿,下肢沉重,尿黄赤,腰酸,脉虚弦滑;B12下肢浮肿,沉重乏力,尿色黄赤,舌苔黄,脉浮滑等。事实证明,这些患者都没有明显的脾虚、肾虚、瘀血脉证,或很少具有脾虚、肾虚、瘀血的脉证。
  以事实为根据对慢性肾炎、慢性肾盂肾炎的大量蛋白尿者进行了观察。例如:凡见尿黄赤者,即根据情况酌加知母、黄柏、连翘、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、茅根、木通;咽喉疼痛,鼻干者酌加桑叶、蝉蜕、僵蚕、苏叶、牛蒡子、薄荷;若咽喉干痛久不愈者酌加元参、麦冬、生地;口干渴较甚者酌加花粉、知母、生地、山药、元参,甚者加大黄、滑石;舌尖红赤者酌加木通、滑石、连翘;面色白者,酌加黄芪、人参、党参、麦冬、五味子、当归;面色萎黄者酌加健脾除湿之苍术、白术、苡米、山药、青皮、陈皮;腹满纳呆者酌加苍术、白术、青皮、陈皮、茯苓;腰酸者酌加生地、五味子、山萸肉;脉浮者酌加蝉蜕、苏叶、薄荷、桑叶、牛蒡子、僵蚕;脉滑者酌加清热之知母、黄柏、芦根、花粉,或化痰之半夏、竹茹、陈皮、桔梗;脉虚者酌加补气养阴或补气养血之黄芪、当归、人参、党参、麦冬、五味子;脉濡者酌加山药、苡米、白术、扁豆;脉弦者酌加附子、肉桂;脉涩者酌加温阳之附子、肉桂,活血之益母草、桃仁、红花,理气之青皮、陈皮。并分别根据桑菊饮、生脉散、防己茯苓汤、防己黄芪汤、当归补血汤、橘皮竹茹汤、瓜蒌瞿麦丸、六味地黄汤、资生丸、导赤散、升降散、芪麦地黄汤、十味温胆汤、参芪丹鸡黄精汤进行化裁,初步取得了一些疗效。
  
  典型病例
  
  患者,男,15岁。患慢性肾炎1年多,经激素、环磷酰胺、中药等配合治疗浮肿消退后,尿蛋白仍然持续在(+++)~(++++)之间,红细胞、白细胞少许,透明管型、颗粒管型各l~3个。邀余诊视,初以益气养阴,燥湿清热治疗1个月,病无进退。停西药观察,1个月后,病情未见加重。再审脉证,口干而渴,尿黄赤,脉弦涩不调,别无所苦,乃以瓜蒌瞿麦丸加减。处方:天花粉12g,山药30g,瞿麦12g,茯苓10g,附子1.5g。服药3个月,尿检查已完全正常。但感冒后,仍有蛋白微量出现,此风热所致,予疏风清热之剂6剂而愈。患者,女,23岁。慢性肾盂肾炎2年,前医以中药、抗生素等治疗后,虽然尿急尿频尿痛已经消失,尿培养已无病原菌。但仍经常疲乏无力,食欲不振,恶心痰多,失眠心悸,口干咽痛,尿蛋白(+++),红细胞(++),白细胞(+),脓球少许。审其面色晄白无华,脉虚大弦滑。综合脉证,诊为气阴两虚,痰热不化。治以益气养阴,化痰清热。十味温胆汤加减:黄芪15g,当归10g,麦冬10g,党参10g,五味子10g,竹茹10g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,甘草10g,菖蒲10g,远志10g,知母10g。服药3周后,精神、食欲、睡眠等证均好转,尿蛋白(++),红细胞,白细胞少许,脓球消失。根据效不更方的原则,又服原方1个月,除口干、舌苔白、舌尖红赤外,症状大部消失,尿蛋白亦减为(+),红细胞、白细胞消失。但此时再继续服用1.5个月却不见明显效果。诊其脉沉滑小数,舌尖红赤,乃心火下移于小肠所致也,拟导赤散:生地10g,木通10g,甘草10g,竹叶10g。半个月后,查尿蛋白微量,但此时脉象见微涩,乃改予附子lg、知母10g、黄柏10g,1周后复查尿蛋白消失。其后为防止复发继服上方20剂,尿连续检查7次,均正常。
  患者,男,25岁。慢性肾炎2年多,经中、西药治疗后,虽然腹水、全身水肿均已大部消失,但仍时见下肢轻度浮肿,腰酸乏力,恶心呕吐,腹满不适。细审其证,除以上证候外,并见面色咣白,舌苔白,舌质淡而暗,面微浮,脉虚大弦滑,尿蛋白(++++),红细胞100个/HP,白细胞20个/HP,颗粒管型3个,透明管型2个。诊为脾肾俱虚,湿热下注,拟补气养阴、除湿清热的芪脉地黄汤加减:黄芪15g,党参10g,麦冬10g,五味子10g,当归lOg,山药10g,茯苓10g,泽泻10g,丹皮10g,生地15g,茅根30g,苡米30g。服药3剂后,恶心呕吐消失,浮肿、乏力、食欲不振,腰酸等症好转。效不更方,继服上方20剂,浮肿消失,尿蛋白减为(++),红细胞(+),白细胞(+),又服药2个月,诸症消失,尿蛋白(+),红细胞、白细胞少许,但连续服药60剂后,尿蛋白却不见减少。审其脉弦细涩,改予瓜蒌瞿麦丸,30剂后,尿全部正常。
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