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【摘要】本文对89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例进行比较分析。探讨颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床特点,总结其发病机制及诊断、治疗方法。得出对外伤性颅内血肿绝不能仅仅依赖首次CT结果制定一成不变的治疗方案,而应进行动态观察和监测,根据血肿量的变化及时调整治疗方案。
【关键词】神经外科;临床;进展性颅内血肿
1资料分析
我科从2003年1月至2006年6月收治颅脑外伤后GCs<8分的幕上重型外伤性颅内血肿89例,其中进展性颅内血肿41例,现报道如下。
1.1一般资料本组89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例。男65例。女24例,年龄6～85岁,平均33岁;人院距受伤时间0.5～16 h。平均8.5 h,交通事故伤55例,高处坠落伤22例,头部被钝器打伤12例。统计受伤机制:减速伤55例,加速伤34例。
1.2CT检查伤后第二次复查CT,颅内血肿较首次CT扩大为进展组,共4l例;第二次复查CT示血肿较首次CT无明显变化为非进展组,共48例。首次扫描时间为伤后30分钟～16小时。伤后CT复查发现进展性血肿:4～8小时29例,8～12小时17例,12～24小时8例,1～3天5例,大于3天2例。其中硬膜外血肿48例,脑内血肿32例,硬膜下血肿8例,多发血肿2例。首次头颅CT扫描血肿量:小于10ml 19例,11～20ml 50例,20～26ml 21例; 第2次头颅CT扫描均显示较原血肿增大,血肿大于30ml39例;第3次头颅CT扫描血肿大于30ml15例。
1.3治疗方法所有患者给予常规监测神志、瞳孔及生命征;保守治疗包括脱水、抗感染、止血、营养神经、预防消化道出血及补液等处理。符合以下指征之一的予手术治疗:①意识障碍进行性加深;②血肿量总和>30ml;③血肿位于一侧,中线移位>1 cm,或血肿位于双侧,中线移位>o.5 cm;④环池受压明显。手术方法为开颅清除血肿,根据术前瞳孔及术中颅压情况决定是否去骨瓣减压。本组中进展组手术治疗25例,保守治疗16例,非进展组手术治疗20例,保守治疗28例。
2结果
对进展组的出血部位进行分析,其中脑内血肿23例(占56%),硬膜下血肿5例(占12%),蛛网膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血肿1l例(占27%)。非进展组出血部位脑内血肿11例(占23%),硬膜下血肿21例(占43%),蛛网膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血肿ll例(占23%)。进展组的手术率为61.O%,非进展组为41.7%,两者相比有统计学差异(P<0.05);随访时间为外伤后2 一4月,平均2.5个月。进展组获随访33例,死亡17例(41.5%),其中2 w内死于脑外伤原发病10例,后期死于肺部感染5例,多脏器功能衰竭及水电解质紊乱各l例,重残6例,生活自理10例。非进展组获随访38例,死亡l0例(20.8%),2 w内死于脑外伤原例,生活自理16例。两者相比有统计学差异(P<0.05)。发病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不详。
3讨论
3.1进展性颅内血肿的临床表现颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外,还取决于血肿的量、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临床表现主要为有或无意识障碍、头痛、呕吐,随着血肿量的逐渐增加和继发性脑损害的不断加重,出现进行性意识障碍或意识障碍加重,以及肢体运动障碍、抽搐、视乳头水肿、尿失禁等[3]。本组50例入院时意识清楚或嗜睡,入院后30分钟到24小时逐渐进入朦胧、昏迷状态,其中1例入院后在询问病史、查体、初步处理时意识清楚,肢体活动正常,30分钟后再次查看,病人已进入昏迷状态,复查头颅,- 过程中发生脑疝。此外,病人是否出现躁动在进展性颅内血肿的临床表现中意义重大。入院时意识清楚或嗜睡的病人出现躁动可能是由于血肿增大所致,而出现躁动的病人在排除镇静药物影响的前提下,安静下来或进入昏迷状态时应考虑血肿扩大的可能。
3.2进展性颅内血肿的预防及诊治高血糖可加重颅脑损伤患者的伤情已经得到越来越多临床的证实。造成血管通透性增加,使红细胞透过血管壁,出血进行性增加。长期的高血糖还可增加血管脆性,这也是引起继续出血的原因之一。外伤后颅内血肿时,伤后引起的高颅压可以起到压迫止血的作用。甘露醇是有效的脱水降颅压药物,但伤后早期不适当的降低颅压,使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,诱发血肿扩大。甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围,通过渗透作用使血肿进一步增大。因此对丁颅压增高不突出的患者,尤其发病6h内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物,以免使血肿扩大,加重病情。对于重症患者,颅压增高明显,甚至有脑疝征象者应尽可能及早清除血肿。
3.3做好进展性颅内血肿病人的护理工作尽管本病患者多有原发昏迷,但多数在入院时尚未处于昏迷状态。患者表现为意识障碍的再现或进行性加重,因此,密切观察患者意识状况及其发展趋势非常重要。每15～30 min进行1次GCS评分动态观察。若GCS评分减少或患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态。或昏迷程度加深等,均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情,争取尽早复查CT,明确诊断。
参考文献
[1]兆聪,王如密,赵琳,等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,1(4):354
【关键词】神经外科;临床;进展性颅内血肿
1资料分析
我科从2003年1月至2006年6月收治颅脑外伤后GCs<8分的幕上重型外伤性颅内血肿89例,其中进展性颅内血肿41例,现报道如下。
1.1一般资料本组89例外伤性颅内血肿中,进展性外伤颅内血肿4l例,非进展性外伤颅内血肿48例。男65例。女24例,年龄6～85岁,平均33岁;人院距受伤时间0.5～16 h。平均8.5 h,交通事故伤55例,高处坠落伤22例,头部被钝器打伤12例。统计受伤机制:减速伤55例,加速伤34例。
1.2CT检查伤后第二次复查CT,颅内血肿较首次CT扩大为进展组,共4l例;第二次复查CT示血肿较首次CT无明显变化为非进展组,共48例。首次扫描时间为伤后30分钟～16小时。伤后CT复查发现进展性血肿:4～8小时29例,8～12小时17例,12～24小时8例,1～3天5例,大于3天2例。其中硬膜外血肿48例,脑内血肿32例,硬膜下血肿8例,多发血肿2例。首次头颅CT扫描血肿量:小于10ml 19例,11～20ml 50例,20～26ml 21例; 第2次头颅CT扫描均显示较原血肿增大,血肿大于30ml39例;第3次头颅CT扫描血肿大于30ml15例。
1.3治疗方法所有患者给予常规监测神志、瞳孔及生命征;保守治疗包括脱水、抗感染、止血、营养神经、预防消化道出血及补液等处理。符合以下指征之一的予手术治疗:①意识障碍进行性加深;②血肿量总和>30ml;③血肿位于一侧,中线移位>1 cm,或血肿位于双侧,中线移位>o.5 cm;④环池受压明显。手术方法为开颅清除血肿,根据术前瞳孔及术中颅压情况决定是否去骨瓣减压。本组中进展组手术治疗25例,保守治疗16例,非进展组手术治疗20例,保守治疗28例。
2结果
对进展组的出血部位进行分析,其中脑内血肿23例(占56%),硬膜下血肿5例(占12%),蛛网膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血肿1l例(占27%)。非进展组出血部位脑内血肿11例(占23%),硬膜下血肿21例(占43%),蛛网膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血肿ll例(占23%)。进展组的手术率为61.O%,非进展组为41.7%,两者相比有统计学差异(P<0.05);随访时间为外伤后2 一4月,平均2.5个月。进展组获随访33例,死亡17例(41.5%),其中2 w内死于脑外伤原发病10例,后期死于肺部感染5例,多脏器功能衰竭及水电解质紊乱各l例,重残6例,生活自理10例。非进展组获随访38例,死亡l0例(20.8%),2 w内死于脑外伤原例,生活自理16例。两者相比有统计学差异(P<0.05)。发病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不详。
3讨论
3.1进展性颅内血肿的临床表现颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外,还取决于血肿的量、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临床表现主要为有或无意识障碍、头痛、呕吐,随着血肿量的逐渐增加和继发性脑损害的不断加重,出现进行性意识障碍或意识障碍加重,以及肢体运动障碍、抽搐、视乳头水肿、尿失禁等[3]。本组50例入院时意识清楚或嗜睡,入院后30分钟到24小时逐渐进入朦胧、昏迷状态,其中1例入院后在询问病史、查体、初步处理时意识清楚,肢体活动正常,30分钟后再次查看,病人已进入昏迷状态,复查头颅,- 过程中发生脑疝。此外,病人是否出现躁动在进展性颅内血肿的临床表现中意义重大。入院时意识清楚或嗜睡的病人出现躁动可能是由于血肿增大所致,而出现躁动的病人在排除镇静药物影响的前提下,安静下来或进入昏迷状态时应考虑血肿扩大的可能。
3.2进展性颅内血肿的预防及诊治高血糖可加重颅脑损伤患者的伤情已经得到越来越多临床的证实。造成血管通透性增加,使红细胞透过血管壁,出血进行性增加。长期的高血糖还可增加血管脆性,这也是引起继续出血的原因之一。外伤后颅内血肿时,伤后引起的高颅压可以起到压迫止血的作用。甘露醇是有效的脱水降颅压药物,但伤后早期不适当的降低颅压,使血肿以外的脑组织脱水,致使血肿与脑组织间的压力梯度增大,诱发血肿扩大。甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围,通过渗透作用使血肿进一步增大。因此对丁颅压增高不突出的患者,尤其发病6h内不宜盲目使用甘露醇等脱水利尿药物,以免使血肿扩大,加重病情。对于重症患者,颅压增高明显,甚至有脑疝征象者应尽可能及早清除血肿。
3.3做好进展性颅内血肿病人的护理工作尽管本病患者多有原发昏迷,但多数在入院时尚未处于昏迷状态。患者表现为意识障碍的再现或进行性加重,因此,密切观察患者意识状况及其发展趋势非常重要。每15～30 min进行1次GCS评分动态观察。若GCS评分减少或患者在一度烦躁不安后突然转为安静状态,或在意识尚清醒的情况下出现小便失禁,或患者由非昏迷状态转为昏迷状态。或昏迷程度加深等,均提示迟发血肿的可能。应及时汇报病情,争取尽早复查CT,明确诊断。
参考文献
[1]兆聪,王如密,赵琳,等.颅脑损伤术后迟发性颅内血肿的形成机制[J].中华神经外科疾病研究杂志,2008,1(4):354