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【摘 要】 ARDS是一种急性呼吸衰竭，临床上以急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征。重型颅脑损伤并发ARDS情况危急，对疾病的治疗与护理极其重要。
【关键词】 颅脑损伤 并发症 诊断 护理 呼吸窘迫综合征 成人 并发症
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0176-01
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重创伤、危重疾病引起的一种急性呼吸衰竭。颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。其临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。重型脑损伤由于脑干的损伤，继发血管运动功能麻痹，脑血流量急剧增高，有报道蓝斑功能失调是其主要原因。重型颅脑损伤患者一旦发生，病死率及致残率均较高。现分析2010年6月至2014年01月本科收治的28例并发ARDS的重型颅脑损伤病例并报告如下。
l 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，男24例，女4例；年龄19～63岁，平均（38.7±5.6）岁。均有外伤史。致伤原因：车祸伤19例，跌坠伤9例。既往无呼吸道病史。入院时间在伤后1～6h。入院时GCS3—5分20例，GCS5—8分8例。头颅CT检查后诊断：弥漫性轴索损伤3例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿19例，脑内血肿6例。出现ARDS时间：1—3d17例（早期），>3d11例（晚期）；合并呕吐误吸11例，其中4例为肠内营养返流，均出现在晚期；合并肺部感染15例，早期合并5例，晚期合并10例。
1.2 临床表现及影像学检查
所有患者均呼吸窘迫并呼吸频次>30次/rain，Pa02<60 mmHg，Pa02/FiO<200；胸片示肺纹理增多、斑片状阴影改变；可排除慢性肺疾病和左心衰竭。
1.3 治疗方法
入院后常规止血、抗感染、营养神经、脱水及早期肠内营养支持治疗。其中22例患者行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。标准大骨瓣开颅术能达到以下目的：①清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；②清除额叶颞前及眶内等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝和颅底出血；⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。对于危重患者，硬膜切开后可能会出现急性脑肿胀和脑膨出不能用硝普钠控制血压，因其会损伤脑血管自动调节功能的完整性。尽量扩大骨窗，缓慢降低颅内压，用人工硬脑膜减张缝合。脑膨出组织切除是迫不得已的最后抉择。标准大骨瓣开颅术只适用于一般颅脑外伤，具体到患者则应依具体情况而定。对于颅脑手术后是否缝合硬脑膜及保留骨瓣，目前存在两种完全不同的观点：一种主张不缝合硬脑膜，去除骨瓣或骨瓣漂浮；另一种主张尽量缝合硬脑膜，骨瓣还纳固定。我们主张尽量缝合硬脑膜，其理由是：①防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；②减少术后大脑皮质与皮下组织的粘连；③减少术后脑脊液漏、颅内感染和外伤性癫痫间的发病率。所有患者出现ARDS后均气管切开或气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气（PEEP），定期复查血气分析[1]。
2 结果
半年后GCS评定：死亡17例，恢复良好4例，中残2例，重残5例，无植物生存。
颅脑损伤引发ARDS的机制尚未明确，近期提出其基础是感染、创伤等导致的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现，体内炎症反应失控诱发炎症介质的“瀑布效应”，炎症细胞及释放的介质和细胞因子的作用，最终引起肺毛细血管损伤导致ARDS发生。重型颅脑损伤患者发生ARDS常见的诱因有：（1）颅高压。重型颅脑损伤后颅内压升高，下丘脑灌注功能障碍，大量儿茶酚胺被释放入血，导致严重的肺循环高压，产生急性肺水肿。（2）误吸。重型颅脑损伤患者易呕吐造成误吸，呕吐物中含有的胃酸，损伤肺泡上皮细胞。其中肠内营养剂返流引起的误吸，因营养剂较稠厚，可引起主支气管或叶、段支气管阻塞，导致肺不张；并可使支气管肺组织水肿及白细胞侵润，引起继发性肺损伤。（3）肺部感染。颅脑损伤患者常见昏迷，其咳嗽反射减弱或消失，气管及肺泡内分泌物积聚，细菌极易到达下呼吸道生长繁殖，引起肺组织炎症。上述原因相互影响和促进导致ARDS的发生。
本组颅脑损伤早期（1～3 d）出现ARDS者中呕吐7例；晚期（>3 d）4例，均为肠内营养剂返流。而晚期出现ARDS患者中肺部感染10例；早期5例。因此重型颅脑损伤早期出现ARDS多由于颅高压及其呕吐导致的误吸引起，晚期多为肺部感染及肠内营养时返流所致，在預防时应加以重视。
重型颅脑损伤并发ARDS的预防及护理体会：（1）解除颅高压，明显颅高压者宜早开颅进行减压手术。（2）加强呼吸道管理，抬高头部位置20-30°，勤翻身、吸痰，保持呼吸道通畅。（3）预防和控制感染，先经验用药予大剂量广谱抗生素，再根据药敏试验选用合适抗生素，同时注意霉菌感染。（4）肠内营养时床头抬高30-40°，定时检查胃残液量；如出现返流，立即停止灌注，予胃肠持续减压及侧卧位。必要时纤维支气管镜吸除气道吸入物。（5）气管插管或气管切开，使用呼吸末正压给氧（PEEP），辅助控制通气或间歇性指令加适度呼吸末正压（PEEP）、低潮气量、略快呼吸频率，尽量保留自主呼吸。必要时采用高频振荡通气减少对脑灌注的影响。（6）维持恰当的输液量及合理应用升压药。保证脑灌注压的前提下应限制液体输注，升高血压保持脑灌注压时肾上腺素及多巴胺的应用要慎重，因有报道此可增加ARDS的发病率。
综上所述，重型颅脑损伤患者合并ARDS是多种因素引起的，出现后治疗棘手，死亡率及致残率高。所以其重点在于预防及发生后的早期诊断、治疗、护理，防止进展为晚期，这才能提高其救治率及预后[2]。
参考文献
[1]王全恒.重型颅脑损伤101例治疗分析[D].山西医科大学，2004年.
[2]刘君厚，柳宪华等.重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征的相关因素[J].创伤外科杂志，2003年05期.
【关键词】 颅脑损伤 并发症 诊断 护理 呼吸窘迫综合征 成人 并发症
【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0176-01
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重创伤、危重疾病引起的一种急性呼吸衰竭。颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6小时以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。其临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。重型脑损伤由于脑干的损伤，继发血管运动功能麻痹，脑血流量急剧增高，有报道蓝斑功能失调是其主要原因。重型颅脑损伤患者一旦发生，病死率及致残率均较高。现分析2010年6月至2014年01月本科收治的28例并发ARDS的重型颅脑损伤病例并报告如下。
l 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，男24例，女4例；年龄19～63岁，平均（38.7±5.6）岁。均有外伤史。致伤原因：车祸伤19例，跌坠伤9例。既往无呼吸道病史。入院时间在伤后1～6h。入院时GCS3—5分20例，GCS5—8分8例。头颅CT检查后诊断：弥漫性轴索损伤3例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿19例，脑内血肿6例。出现ARDS时间：1—3d17例（早期），>3d11例（晚期）；合并呕吐误吸11例，其中4例为肠内营养返流，均出现在晚期；合并肺部感染15例，早期合并5例，晚期合并10例。
1.2 临床表现及影像学检查
所有患者均呼吸窘迫并呼吸频次>30次/rain，Pa02<60 mmHg，Pa02/FiO<200；胸片示肺纹理增多、斑片状阴影改变；可排除慢性肺疾病和左心衰竭。
1.3 治疗方法
入院后常规止血、抗感染、营养神经、脱水及早期肠内营养支持治疗。其中22例患者行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。标准大骨瓣开颅术能达到以下目的：①清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；②清除额叶颞前及眶内等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝和颅底出血；⑤修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。对于危重患者，硬膜切开后可能会出现急性脑肿胀和脑膨出不能用硝普钠控制血压，因其会损伤脑血管自动调节功能的完整性。尽量扩大骨窗，缓慢降低颅内压，用人工硬脑膜减张缝合。脑膨出组织切除是迫不得已的最后抉择。标准大骨瓣开颅术只适用于一般颅脑外伤，具体到患者则应依具体情况而定。对于颅脑手术后是否缝合硬脑膜及保留骨瓣，目前存在两种完全不同的观点：一种主张不缝合硬脑膜，去除骨瓣或骨瓣漂浮；另一种主张尽量缝合硬脑膜，骨瓣还纳固定。我们主张尽量缝合硬脑膜，其理由是：①防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；②减少术后大脑皮质与皮下组织的粘连；③减少术后脑脊液漏、颅内感染和外伤性癫痫间的发病率。所有患者出现ARDS后均气管切开或气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气（PEEP），定期复查血气分析[1]。
2 结果
半年后GCS评定：死亡17例，恢复良好4例，中残2例，重残5例，无植物生存。
颅脑损伤引发ARDS的机制尚未明确，近期提出其基础是感染、创伤等导致的全身炎症反应综合征（SIRS）在肺部的表现，体内炎症反应失控诱发炎症介质的“瀑布效应”，炎症细胞及释放的介质和细胞因子的作用，最终引起肺毛细血管损伤导致ARDS发生。重型颅脑损伤患者发生ARDS常见的诱因有：（1）颅高压。重型颅脑损伤后颅内压升高，下丘脑灌注功能障碍，大量儿茶酚胺被释放入血，导致严重的肺循环高压，产生急性肺水肿。（2）误吸。重型颅脑损伤患者易呕吐造成误吸，呕吐物中含有的胃酸，损伤肺泡上皮细胞。其中肠内营养剂返流引起的误吸，因营养剂较稠厚，可引起主支气管或叶、段支气管阻塞，导致肺不张；并可使支气管肺组织水肿及白细胞侵润，引起继发性肺损伤。（3）肺部感染。颅脑损伤患者常见昏迷，其咳嗽反射减弱或消失，气管及肺泡内分泌物积聚，细菌极易到达下呼吸道生长繁殖，引起肺组织炎症。上述原因相互影响和促进导致ARDS的发生。
本组颅脑损伤早期（1～3 d）出现ARDS者中呕吐7例；晚期（>3 d）4例，均为肠内营养剂返流。而晚期出现ARDS患者中肺部感染10例；早期5例。因此重型颅脑损伤早期出现ARDS多由于颅高压及其呕吐导致的误吸引起，晚期多为肺部感染及肠内营养时返流所致，在預防时应加以重视。
重型颅脑损伤并发ARDS的预防及护理体会：（1）解除颅高压，明显颅高压者宜早开颅进行减压手术。（2）加强呼吸道管理，抬高头部位置20-30°，勤翻身、吸痰，保持呼吸道通畅。（3）预防和控制感染，先经验用药予大剂量广谱抗生素，再根据药敏试验选用合适抗生素，同时注意霉菌感染。（4）肠内营养时床头抬高30-40°，定时检查胃残液量；如出现返流，立即停止灌注，予胃肠持续减压及侧卧位。必要时纤维支气管镜吸除气道吸入物。（5）气管插管或气管切开，使用呼吸末正压给氧（PEEP），辅助控制通气或间歇性指令加适度呼吸末正压（PEEP）、低潮气量、略快呼吸频率，尽量保留自主呼吸。必要时采用高频振荡通气减少对脑灌注的影响。（6）维持恰当的输液量及合理应用升压药。保证脑灌注压的前提下应限制液体输注，升高血压保持脑灌注压时肾上腺素及多巴胺的应用要慎重，因有报道此可增加ARDS的发病率。
综上所述，重型颅脑损伤患者合并ARDS是多种因素引起的，出现后治疗棘手，死亡率及致残率高。所以其重点在于预防及发生后的早期诊断、治疗、护理，防止进展为晚期，这才能提高其救治率及预后[2]。
参考文献
[1]王全恒.重型颅脑损伤101例治疗分析[D].山西医科大学，2004年.
[2]刘君厚，柳宪华等.重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征的相关因素[J].创伤外科杂志，2003年05期.