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【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的：研究肩矫正带治疗脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的疗效。方法：将62例脑卒中偏瘫伴有肩关节半脱位的患者分为试验组和对照组各31例。两组患者均给予综合康复治疗，试验组增加肩矫正带治疗，分别在治疗前、治疗30天和治疗60天进行Fugl-Meyer（FMA）上肢运动功能评分、视觉模拟疼痛评分（VAS）、肩关节脱位触诊（肩触诊）和肩峰与肱骨头测量值（AHI）的评定。结果：1 治疗30天两组间各评定结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2 治疗60天组间比较，FMA评分、AHI值，试验组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的肩触诊脱位阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肩矫正带结合康复治疗，能提高上肢运动功能，减轻肩关节半脱位，使用肩矫正带治疗疼痛无显著效果。
【关键词】脑卒中；偏瘫；肩关节半脱位；肩矫正带；康复治疗
肩关节（盂肱关节）半脱位（Glenohumeral subluxation，GHS）是脑卒中患者偏瘫后常见的并发症，多发生于脑卒中后1个月内，国内报道发病率为60%～70%[1]，国外报道发病率为17%～81%[2]。早期可出现肱骨与肩峰可触及的凹陷，肩部塌陷，呈轻度方肩，患肢下垂时可出现牵拉感，肩胛带下降；随着病情发展而出现疼痛，翼状肩，肩部肌肉萎缩等症状，是引起偏瘫患者肩痛、上肢功能障碍和肩手综合征的主要原因之一。GHS发病机制统一定论，一般认为是由于肌张力下降、重力牵拉、关节囊松弛并损伤、肌肉收缩失衡、肩胛骨位置倾斜改变以及早期未能有效保护肩部等因素造成。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年7月～2014年12月华北理工大学附属医院的脑卒中偏瘫伴有GHS患者。均符合2007年《中国脑血管病防治指南》的脑梗死和脑出血诊断标准，并经CT或MRI及临床确诊，筛选简易精神状态评分（MMSE）>9分、Brunnstrom运动功能处于I～II期、坐位平衡I级以上的患者，依据1999年《中国康复医学诊疗规范》肩关节评定标准，经肩触诊（患侧肩峰与肱骨头之间可触及凹陷大于1/2横指为阳性指标）和肩部正位X光片确诊（患侧AHI值>14mm）。按患者就诊先后顺序，依次按单双号分为试验组（肩矫正带治疗）31例及对照组（常规康复治疗）31例。试验组年龄63.39±5.74岁，MMSE评分18.55±4.93，男16例、女15例，脑出血11例、脑梗死20例，坐位平衡I级21例、I级以上10例，Brunnstrom功能I期9例、II期22例。对照组年龄61.94±6.39岁，MMSE评分20.35±4.71，男19例、女12例，脑出血13例、脑梗死18例，坐位平衡I级17例、I级以上14例，Brunnstrom功能I期8例、II期23例。 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组治疗方法
（1）良肢位摆放：卧床期间采取仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。仰卧位应将头部转向患侧，避免颈部过屈或过伸，患侧肩部下垫软枕，患侧上肢外展45°～90°置于软枕上，肘、腕关节伸直，手心向上，手指伸开；患侧下肢股部下外侧和腘窝垫软枕，使髋和膝关节轻微屈曲，防止髋外旋，踝关节中立位，足尖向上。健侧卧位时患肩前伸90°，肘、腕自然伸展，手心向下，整个上肢置于胸前软枕上，背后放置软枕顶住后背；下肢髋、膝自然微屈，股部、膝关节、小腿的内侧和踝关节置于软枕上，健侧肢体自然摆放。患侧卧位时将患侧上肢旋后、前伸，肘腕关节伸直，手指伸展并手心向上；患侧下肢的健侧在前，患侧在后，患侧髋、膝关节屈曲，踝关节背屈；避免躯干过度向患侧翻转而压迫患肩，健侧下肢内侧放置软枕，防止压迫患侧下肢；坐位时可将患肢伸展，前臂托起放置在桌面。
（2）肩关节被动运动：尽量在无痛情况下做肩关节全范围或一半范围被动活动，或采用Bobath握手，患者的健侧上肢充分带动患侧上肢主被动训练，防止联合反应出现的患侧上屈肌痉挛，在卧位、坐位均可训练。
（3）肩胛骨运动训练：患者健侧卧位或坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，另一手托住患侧肩胛骨下角，双手配合肩肱节律进行肩胛骨的内收、外展、上举、下降运动。
（4）多感觉刺激、肩关节挤压：治疗人员用冰块快速刺激、擦刷手法和拍打等手法刺激肩袖；患者采取主动运动配合进行耸肩，活动肩胛带患，同时给予适当助力或阻力；仰卧位或健侧卧位时，患肩前屈，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗人员一手置于患者肘关节处，另一手握患手，推动上肢向肩关节处施加压力。
（5）坐位患侧上肢支撑负重：患侧肘关节伸直位，腕关节背屈，手指伸展，躯体向患侧倾斜，用患肢支撑躯干。
（6）作业疗法治疗：仰卧位、坐位或立位时，患侧上肢进行上举、外展动作，活动度每增加20°～30°上肢在空中停滞片刻再继续活动，上肢回落时缓慢放下；坐位下，患侧上肢放于桌面，尽量处于非抗重力状态，做推球、滚筒、推积木、推磨砂板等训练。 肘关节和手的运动出现时，用木钉等器具进行拿取、递送活动；手触摸、拾取物品感觉训练；日常生活活动能力训练。
（7）调制中频电治疗：用10～150Hz的低频电流调制中频电流，调制波形为正弦波。两块电极分别放置于三角肌上部和冈上肌，电流刺激强度根据患者耐受性选择调整。
1.2.2 试验组治疗方法
应用上述综合康复治疗方法并增加肩矫正带治疗，患者坐位、站立和行走时使用。先将肩袖带套入患侧上肢，紧贴并包绕肩关节，气囊充气后置于腋下；把上臂袖带粘扣锁定，再将对侧肩部套入固定带，把胸、背部固定带经健侧腋下围绕并用粘扣锁定，最后把前臂吊带经手背第一、二掌指关节围绕手掌至腋前粘扣固定，根据上肢长短调节前臂吊带，佩戴后使肘关节处于轻度屈曲位、腕关节处于轻度背伸位；腋下气囊充气量适度，使肩关节轻度外展。 1.3评定指标
分别在治疗前、治疗30天、治疗60天评定患者的FMA上肢功能评分、VAS疼痛评分、肩触诊、AHI值。
1.4 统计分析
采用SPSS17.0对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以频数〔n（%）〕表示，两组间比较采用x2检验分析。所有检验结果以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
治疗30天，两组间比较：两组患者的FMA评分提高、VAS评分降低、AHI值减小，肩触诊阳性率均有降低（见表2），评定结果比较差异均无统计学意义，P>0.05（见表1）。
治疗60天，两组间比较：两组患者的FMA评分提高、AHI值减小，肩触诊脱位阳性率降低（见表2），评定结果比较差异均有统计学意义，P<0.05，试验组优于对照组；两组患者VAS疼痛评分均降低，试验组略优于对照组，差异无统计学意义，P>0.05（见表1）。
3讨论
3.1康复治疗的作用：早期采取良肢位摆放是为了抑制痉挛，抑制非对称性紧张性颈反射等异常表现，防止肩胛带下沉，保护肩关节，防止并发症的发生；对抗痉挛有助于诱发分离运动。通过主被动运，牵伸肩关节周围软组织，能防止肩关节因为偏瘫上肢活动障碍造成的关节挛缩和组织粘连，保持关节囊和肱二头肌长头肌腱、喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带的的紧张度，保持肩关节正常的活动范围。调制中频电治疗兼有低频和中频的电流特点，具有镇痛，刺激部分或完全失神经肌肉，治疗废用性肌萎缩等作用；无电解作用，对皮肤无刺激；中频电流能克服人体组织的电阻，作用部位较深；由于波形、波幅、频率等参数的不断变化，治疗过程中人体不容易产生耐受性。
3.2 肩矫正带治疗作用：对肩关节的水平脱位和垂直脱位能同时纠正。前臂吊带装置通过手掌拖起上肢，减轻重力牵拉，防止垂直脱位，并使腕关节处于轻度背伸位；腋下气囊使肩关节轻度外展，托起肱骨头防止向下方移位[3]，矫正患肢的内收、内旋倾向，维持正常的肩关节解剖关系；肩袖装置防止肩关节水平脱位，同时使肩胛骨紧贴胸壁，纠正肩胛骨下旋状态。肩矫正带采用的是上肢伸展式，肘关节无需屈曲，不会加重上肢屈肌痉挛，患者在佩戴过程中，患肢可以进行一定范围的主被动活动。结合康复治疗，发挥肩关节周围肌群稳定关节的作用，改善肩袖韧带松弛状态[4]，并保证了康复治疗的延续性，加强治疗效果；对于早期预防和治疗GHS都有积极的意义。
肩矫正带起到保护、固定肩关节，改善肩关节的水平脱位和垂直脱位，纠正肩胛骨下旋状态，维持肩关节正常形态，提高上肢运动功能的作用，但治疗肩部疼痛无显著效果。使用后不影响患侧上肢主被动活动，进行常规康复治疗可无需脱下。随着肌张力增高，可间歇式佩戴。
参考文献
[1]周文萍， 阚世锋， 陈文华. 脑卒中后肩关节半脱位的研究进展[J]. 中国康复理论与实践， 2013， 19（9）： 831-833.
[2]Turner-Stokes L， Jackson D. Shoulderpain after stroke：a review of the evidence base to inform the de velopment of anintegrated care pathway[J]. 2002， 16（3）： 276-298.
[3]毕研贞， 郑志雄， 李康增， 等. 充气式肩吊带对偏瘫后肩关节半脱位的疗效[J]. 中国康复理论与实践， 2011， 17（5）： 452-453.
[4]张冲， 罗才贵， 刘明雪， 等. 脑卒中后肩关节半脱位的中西医结合治疗[J]. 中国临床康复， 2006， 47：139-141.
【摘要】目的：研究肩矫正带治疗脑卒中偏瘫患者肩关节半脱位的疗效。方法：将62例脑卒中偏瘫伴有肩关节半脱位的患者分为试验组和对照组各31例。两组患者均给予综合康复治疗，试验组增加肩矫正带治疗，分别在治疗前、治疗30天和治疗60天进行Fugl-Meyer（FMA）上肢运动功能评分、视觉模拟疼痛评分（VAS）、肩关节脱位触诊（肩触诊）和肩峰与肱骨头测量值（AHI）的评定。结果：1 治疗30天两组间各评定结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。2 治疗60天组间比较，FMA评分、AHI值，试验组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的肩触诊脱位阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：肩矫正带结合康复治疗，能提高上肢运动功能，减轻肩关节半脱位，使用肩矫正带治疗疼痛无显著效果。
【关键词】脑卒中；偏瘫；肩关节半脱位；肩矫正带；康复治疗
肩关节（盂肱关节）半脱位（Glenohumeral subluxation，GHS）是脑卒中患者偏瘫后常见的并发症，多发生于脑卒中后1个月内，国内报道发病率为60%～70%[1]，国外报道发病率为17%～81%[2]。早期可出现肱骨与肩峰可触及的凹陷，肩部塌陷，呈轻度方肩，患肢下垂时可出现牵拉感，肩胛带下降；随着病情发展而出现疼痛，翼状肩，肩部肌肉萎缩等症状，是引起偏瘫患者肩痛、上肢功能障碍和肩手综合征的主要原因之一。GHS发病机制统一定论，一般认为是由于肌张力下降、重力牵拉、关节囊松弛并损伤、肌肉收缩失衡、肩胛骨位置倾斜改变以及早期未能有效保护肩部等因素造成。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年7月～2014年12月华北理工大学附属医院的脑卒中偏瘫伴有GHS患者。均符合2007年《中国脑血管病防治指南》的脑梗死和脑出血诊断标准，并经CT或MRI及临床确诊，筛选简易精神状态评分（MMSE）>9分、Brunnstrom运动功能处于I～II期、坐位平衡I级以上的患者，依据1999年《中国康复医学诊疗规范》肩关节评定标准，经肩触诊（患侧肩峰与肱骨头之间可触及凹陷大于1/2横指为阳性指标）和肩部正位X光片确诊（患侧AHI值>14mm）。按患者就诊先后顺序，依次按单双号分为试验组（肩矫正带治疗）31例及对照组（常规康复治疗）31例。试验组年龄63.39±5.74岁，MMSE评分18.55±4.93，男16例、女15例，脑出血11例、脑梗死20例，坐位平衡I级21例、I级以上10例，Brunnstrom功能I期9例、II期22例。对照组年龄61.94±6.39岁，MMSE评分20.35±4.71，男19例、女12例，脑出血13例、脑梗死18例，坐位平衡I级17例、I级以上14例，Brunnstrom功能I期8例、II期23例。 两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组治疗方法
（1）良肢位摆放：卧床期间采取仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。仰卧位应将头部转向患侧，避免颈部过屈或过伸，患侧肩部下垫软枕，患侧上肢外展45°～90°置于软枕上，肘、腕关节伸直，手心向上，手指伸开；患侧下肢股部下外侧和腘窝垫软枕，使髋和膝关节轻微屈曲，防止髋外旋，踝关节中立位，足尖向上。健侧卧位时患肩前伸90°，肘、腕自然伸展，手心向下，整个上肢置于胸前软枕上，背后放置软枕顶住后背；下肢髋、膝自然微屈，股部、膝关节、小腿的内侧和踝关节置于软枕上，健侧肢体自然摆放。患侧卧位时将患侧上肢旋后、前伸，肘腕关节伸直，手指伸展并手心向上；患侧下肢的健侧在前，患侧在后，患侧髋、膝关节屈曲，踝关节背屈；避免躯干过度向患侧翻转而压迫患肩，健侧下肢内侧放置软枕，防止压迫患侧下肢；坐位时可将患肢伸展，前臂托起放置在桌面。
（2）肩关节被动运动：尽量在无痛情况下做肩关节全范围或一半范围被动活动，或采用Bobath握手，患者的健侧上肢充分带动患侧上肢主被动训练，防止联合反应出现的患侧上屈肌痉挛，在卧位、坐位均可训练。
（3）肩胛骨运动训练：患者健侧卧位或坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，另一手托住患侧肩胛骨下角，双手配合肩肱节律进行肩胛骨的内收、外展、上举、下降运动。
（4）多感觉刺激、肩关节挤压：治疗人员用冰块快速刺激、擦刷手法和拍打等手法刺激肩袖；患者采取主动运动配合进行耸肩，活动肩胛带患，同时给予适当助力或阻力；仰卧位或健侧卧位时，患肩前屈，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗人员一手置于患者肘关节处，另一手握患手，推动上肢向肩关节处施加压力。
（5）坐位患侧上肢支撑负重：患侧肘关节伸直位，腕关节背屈，手指伸展，躯体向患侧倾斜，用患肢支撑躯干。
（6）作业疗法治疗：仰卧位、坐位或立位时，患侧上肢进行上举、外展动作，活动度每增加20°～30°上肢在空中停滞片刻再继续活动，上肢回落时缓慢放下；坐位下，患侧上肢放于桌面，尽量处于非抗重力状态，做推球、滚筒、推积木、推磨砂板等训练。 肘关节和手的运动出现时，用木钉等器具进行拿取、递送活动；手触摸、拾取物品感觉训练；日常生活活动能力训练。
（7）调制中频电治疗：用10～150Hz的低频电流调制中频电流，调制波形为正弦波。两块电极分别放置于三角肌上部和冈上肌，电流刺激强度根据患者耐受性选择调整。
1.2.2 试验组治疗方法
应用上述综合康复治疗方法并增加肩矫正带治疗，患者坐位、站立和行走时使用。先将肩袖带套入患侧上肢，紧贴并包绕肩关节，气囊充气后置于腋下；把上臂袖带粘扣锁定，再将对侧肩部套入固定带，把胸、背部固定带经健侧腋下围绕并用粘扣锁定，最后把前臂吊带经手背第一、二掌指关节围绕手掌至腋前粘扣固定，根据上肢长短调节前臂吊带，佩戴后使肘关节处于轻度屈曲位、腕关节处于轻度背伸位；腋下气囊充气量适度，使肩关节轻度外展。 1.3评定指标
分别在治疗前、治疗30天、治疗60天评定患者的FMA上肢功能评分、VAS疼痛评分、肩触诊、AHI值。
1.4 统计分析
采用SPSS17.0对数据进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以频数〔n（%）〕表示，两组间比较采用x2检验分析。所有检验结果以P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
治疗30天，两组间比较：两组患者的FMA评分提高、VAS评分降低、AHI值减小，肩触诊阳性率均有降低（见表2），评定结果比较差异均无统计学意义，P>0.05（见表1）。
治疗60天，两组间比较：两组患者的FMA评分提高、AHI值减小，肩触诊脱位阳性率降低（见表2），评定结果比较差异均有统计学意义，P<0.05，试验组优于对照组；两组患者VAS疼痛评分均降低，试验组略优于对照组，差异无统计学意义，P>0.05（见表1）。
3讨论
3.1康复治疗的作用：早期采取良肢位摆放是为了抑制痉挛，抑制非对称性紧张性颈反射等异常表现，防止肩胛带下沉，保护肩关节，防止并发症的发生；对抗痉挛有助于诱发分离运动。通过主被动运，牵伸肩关节周围软组织，能防止肩关节因为偏瘫上肢活动障碍造成的关节挛缩和组织粘连，保持关节囊和肱二头肌长头肌腱、喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带的的紧张度，保持肩关节正常的活动范围。调制中频电治疗兼有低频和中频的电流特点，具有镇痛，刺激部分或完全失神经肌肉，治疗废用性肌萎缩等作用；无电解作用，对皮肤无刺激；中频电流能克服人体组织的电阻，作用部位较深；由于波形、波幅、频率等参数的不断变化，治疗过程中人体不容易产生耐受性。
3.2 肩矫正带治疗作用：对肩关节的水平脱位和垂直脱位能同时纠正。前臂吊带装置通过手掌拖起上肢，减轻重力牵拉，防止垂直脱位，并使腕关节处于轻度背伸位；腋下气囊使肩关节轻度外展，托起肱骨头防止向下方移位[3]，矫正患肢的内收、内旋倾向，维持正常的肩关节解剖关系；肩袖装置防止肩关节水平脱位，同时使肩胛骨紧贴胸壁，纠正肩胛骨下旋状态。肩矫正带采用的是上肢伸展式，肘关节无需屈曲，不会加重上肢屈肌痉挛，患者在佩戴过程中，患肢可以进行一定范围的主被动活动。结合康复治疗，发挥肩关节周围肌群稳定关节的作用，改善肩袖韧带松弛状态[4]，并保证了康复治疗的延续性，加强治疗效果；对于早期预防和治疗GHS都有积极的意义。
肩矫正带起到保护、固定肩关节，改善肩关节的水平脱位和垂直脱位，纠正肩胛骨下旋状态，维持肩关节正常形态，提高上肢运动功能的作用，但治疗肩部疼痛无显著效果。使用后不影响患侧上肢主被动活动，进行常规康复治疗可无需脱下。随着肌张力增高，可间歇式佩戴。
参考文献
[1]周文萍， 阚世锋， 陈文华. 脑卒中后肩关节半脱位的研究进展[J]. 中国康复理论与实践， 2013， 19（9）： 831-833.
[2]Turner-Stokes L， Jackson D. Shoulderpain after stroke：a review of the evidence base to inform the de velopment of anintegrated care pathway[J]. 2002， 16（3）： 276-298.
[3]毕研贞， 郑志雄， 李康增， 等. 充气式肩吊带对偏瘫后肩关节半脱位的疗效[J]. 中国康复理论与实践， 2011， 17（5）： 452-453.
[4]张冲， 罗才贵， 刘明雪， 等. 脑卒中后肩关节半脱位的中西医结合治疗[J]. 中国临床康复， 2006， 47：139-141.