【摘 要】目的：观察易筋经“托天式”结合“三步五法”推拿治疗神经根型颈椎病的临床疗效。方法：通过随机分配法分为治疗组和对照组，治疗组和对照组在实验前测试 1 次，应用颈椎 NDI 评分、VAS 疼痛评分、CT 影像指标，4 周后再进行颈椎 NDI 评分、VAS 疼痛评分，对比治疗组和对照组的疗效差异。12 周以后进行 NDI 评分、VAS 疼痛评分、CT 影像对比，评测易筋经“托天式”结合“三步五法”推拿对神经根型颈椎病患者颈椎生物力学的改变。结果：治疗后，对照组和治疗组之间比较，具有统计学差异（P<0.05）。明显发现，易筋经“托天式”结合“三步五法”推拿治疗，较三步五法推拿治疗疼痛评分明显降低，疼痛减轻更明显。经过 12 周的易筋经“托天式”训练后，再次进行全颈椎 CT 扫描，得到 DICOM 格式的全颈椎影像图片，然后对治疗前后的颈椎图片进行分析对比，治疗12周后患者的颈椎生理曲度增加。结论：三步五法推拿结合易筋经托天式训练，不仅能很好地缓解神经根型颈椎病患者的症状和体征，提高关节的活动度，还能改变患者的颈椎生物力结构。
【关键词】托天式;神经根型颈椎病;三步五法推拿
【中图分类号】R274.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2020）09-0135-02
引言
颈椎病是一种慢性退行性疾病[1]。颈椎生物力学失衡是引起颈椎病的重要原因[2]。颈椎病的发生都会伴随着颈椎生物力学的改变[3]。颈椎病的发生与内源性稳定和外源性稳定破坏有关，除此之外，颈椎的静力学平衡和动力学平衡失调都会引起颈椎的生物力学的改变，最终导致颈椎病的发生。由于[4]颈椎组织的退行性改变会引起周围软组织的变化，炎症刺激、赘生物、椎间盘都会压迫到神经根型，引起复杂的临床症状，包括麻木、疼痛、感觉障碍等，严重影响患者的生活质量。颈椎生理曲度变直[5]，需要对颈椎的生理曲度进行纠正，这个对颈椎病的治疗、预防都有重要的作用。传统医学[6]对颈椎病也有一定的认识，《证治准绳》中说：“颈痛头晕非是风邪，即是气挫”，说明颈椎病的发生有风邪等外感因素有关。对于颈椎病的治疗，非手术疗法[7]有针灸、推拿、拔罐、针刀、牵引等，这些都对神经根型颈椎病有很好的治疗作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集2018 年 12月至 2019 年 9 月来自福建中医药大学国医堂医院的 60 例患者，要求符合神经根型颈椎病的诊断标准，通过随机分配法分为治疗组和对照组各 30 例。治疗组为三步五法推拿结合易筋经“托天式”治疗，对照组做三步五法推拿。 ①治疗组： 三步五法推拿 2 天 1 次，1 周 3 次，2 周 1 疗程，连续 4 周共 12 次; 易筋经“托天式” 30 min/天，6 次/周，连续 12 周。 ②对照组：三步五法推拿 2 天 1 次，1 周 3 次，2 周 1 疗程，连续 4 周共 12 次。
1.2 诊断标准：参照中国康复医学会颈椎病专业委员会制定的《颈椎病诊治与康复指南（2010版）》中颈型颈椎病的诊断标准[8]。
1.3纳入标准：①收集符合神经根型颈椎病的诊断和治疗标准。②年龄在 18—65 岁之间。③有明显的神经根型颈椎病的功能活动受限以及相关的症状。④ 颈椎神经根型受压症状，颈椎神经根皮肤节段分布区感觉减退。⑤挤压椎间孔的试验会出现阳性体征，牵拉臂丛神经的试验也是会常出现阳性体征。
⑥用影像学检查方法检查，显示颈椎生物力学的异常。
1.3排除标椎：①在试验过程中有严重的不良事件出现，如恶心想吐，手指麻木难以忍受等。②试验过程中出现心脏的憋闷不舒，呼吸不畅等功能障碍。
③受试者不能坚持锻炼，受试者不配合试验。④受试者前期隐瞒情况，在试验过程中发现不符合纳入标准者。⑤受试者在研究过程中有事情自行退出者。⑥试验过程中患者因各种不确定因素（如突发严重疾病甚至死亡）被迫中止治疗者。
1.4 剔除和脱落病例标准：①试验过中出现疼痛难忍、心慌等严重不良事件。②受试者不愿意遵从要求进行治疗，依从性差，未能配合研究的受试者。③试验中途发现不符合纳入和选择标准的。④患者在研究过程中，因个人原因自行退出研究者。⑤试验过程中患者因突发严重疾病甚至死亡被迫中止试验的。
2.方法：
2.1 治疗方法
2.1.1对照组操作：三步五法推拿
①第一步：调肝脾肾、分筋骨肉
- 第一法 疏通肝脾肾三经法 患者取仰卧位，操作者站在患者脚端。推按肝经：操作者以大拇指指腹循经推按患者肝经中的太冲穴到中封穴，共 20 次。 推按脾经：以大拇指循经推按患者脾经中的三阴交穴到阴陵泉穴，共 20 次。 按肾经：操作者以大拇指循经推按患者肾经中的然谷穴到太溪穴，共 20 次。
B.第二法：调整肝脾肾三脏法 调理肝脏：让患者侧臥，患侧朝上。以一侧以大鱼际按压期门穴，另一侧大拇指点按患侧肝俞穴，两侧相对适当按压用力，连续 1 min。调理脾脏：嘱患者侧卧，患侧朝上。以一侧以大鱼际按压章门穴，一侧大拇指点按患者脾俞穴，相对适当按压用力，连续 1 min。调理肾脏：嘱患者侧卧，患侧朝 。操作者以一侧大鱼际按压京门穴，另一侧大拇指点按患者肾俞穴，两侧相对适当按压用力，连续 1 min。 ② 第二步：通督脉、强阳气
- 第三法：疏颈部经络 患者俯卧位，操作者置于在患者头端。推按督脉：操作者以大拇指循经推按患者督脉中的百会穴到至阳穴，重复 20 次。推按夹脊穴：操作者分别以大拇指循经推按患者督脉两侧的风池穴到大椎穴，各 20 次。推按胆经：操作者分别以大拇指循经推按患者胆经两侧中的风池穴到肩井穴，各20 次。
第四法：通督强脊点穴法 患者俯卧位，操作者站在患者头端。操作者以大拇指指端从上到下分别点按百会穴、风府穴、大椎、肩井穴、命门穴、腰阳关穴，每个穴位 0.5-1 min，并以空掌輕拍以上穴位。
③ 第三步：手法整复、拔伸关节
第五法：患者仰卧平躺去枕，头放在治疗床上，治疗者坐于患者头侧，先稍局部放松颈部肌肉关节，然后操作者双手掌交叉置于颈部下缘，两食指轻轻顶于颈部病变节段，两掌根大鱼际轻轻夹持患者两侧的耳后乳突，慢慢地用交叉颈部的下缘的双手将颈部先向上托起，使颈部处于微微后伸位置，再进行纵向拉伸，拉伸力度以患者身体保持不动为度，后停留30 s ，再慢慢放松，间歇休息 5 s 为一次，连续拔伸时可做旋转角度以 15 ?左右的旋转活动。放松时以两手放于颈项部 4 指腹存颈椎作轻微揉法。可在前屈 l0 ? 及后伸l0 ?下同样操作此手法。
2.1.2 治疗组操作：在对照组基础上，结合易筋经“托天式”训练。具体操作如下：训练内容：两脚分开，左脚在前，右脚在后，前四后六，双手抬起，举于头上，掌心向上，手指斜向内，掌心内含，如托球向天，目视前方，沉肩松肘，臂成弧形，舌抵上腭，含胸，微收会阴，呼吸自然。
功法要领：①“头宜正”，即要求抬颈椎，使颈椎处于正常位置，强化颈椎关节稳定肌;②“肩宜顺”，即要求肩膀和周围肌肉及组织放松;③“胸宜出”，即要求挺胸，使胸椎向前凸而颈椎后伸以保证脊柱的正常位置;④“腰宜稳”，即要求腰椎关节处于稳定状态， 从而为颈、胸椎的稳定提供“基座”作用;⑤“脊宜直”，即颈、胸、腰椎都处于脊柱伸直状态，不可扭曲变形。
2.2评测指标：
- VAS 疼痛评分 运用视觉类比评分法（VAS）对患者疼痛程度计分，按疼痛程度记 0-10 分。在 VAS 卡尺上，长度 10cm，直线左端0cm表示无痛，右端 10cm 表示极度疼痛。患者目测后，移动评分尺上的游标， 在尺上直线定点，表示其疼痛程度，分值越小疼痛越轻。
- NDI量表评分 NDI量使用问卷调查表的模式，包括 10 个问题（疼痛强度、头痛、阅读、睡眠、驾驶和娱乐等），每个问题有 6 个备选答案，评分等级为 0～5， 总分 50 分。
2.3数据统计 把数据结果进行综合评估。疗程结束后，分别将不同的检测指标进行分析。计量资料采用均数±标准差（x±S）进行统计表示。统计检验方法：两组之间治疗前后的变化采用独立样本t 检验，两组自身前后比较采用配对样本t 检验，分类资料采用卡方检验，等级资料釆用秩和检验（Ridit 分析）。P 值小于或等于 0.05 将 被认为所检验的差别有统计意义。
3.结果
3.1两组治疗前后VAS 评分变化
3.2两组治疗前后NDI量表评分变化
3.3颈椎生理曲度对比
4.讨论
现代医学研究[4]认为，神经根型颈椎病由各种因素刺激或压迫相应神经根，出现一系列的临床症状，多以神经根刺激症状或功能障碍为主，临床以颈肩疼痛、上肢放射性疼痛，麻木、无力为主，与年龄、性别、职业、睡姿等有关的发病因素多样。传统中医并无颈椎病病名，该病的临床症候特点上看，传统医学古典医籍对本病的有关论述，主要散见于“痹证”“颈肩痛”等条目之下。其本为正气虚弱，其标在于感受外邪，另外跌扑损伤、慢性劳损及饮食劳逸也是重要病因;不通则痛，故而出现颈肩背部甚至上肢疼痛僵硬麻木等症状。现代研究表明[9]，神经根型颈椎病根性痛的病理改变主要表现在颈椎间盘退变 ，骨质增生和关节紊乱，局部水肿压迫和刺激神经根 ，在炎症、水肿等诱因的刺激下产生根性症状。中医学认为[10]，闪挫、久坐、失枕等慢性劳损因素均可引起颈椎退行性改变形成颈椎病，导致一系列症状，如颈项疼痛麻木。颈椎的疼痛、麻木导致颈椎病患者的生活质量也会有所下降[11]。现代人生活习惯不良[12]，手机的应用和电脑的普及促进了颈椎病的发生，颈部长期低头伏案姿势不良，引起颈椎病。颈部外伤[13]导致的颈椎病是直接形成的，直接改变颈椎的生物力学环境，综上所述，颈椎病是多种因素共同引起的复杂性疾病，有长期劳损、外伤等退行性改变原因， 也有年龄的影响因素 。
易筋经[14]是一种内外兼修的强身功法。易筋经“托天式”[15]为其内功精华，内养浩然之气，外练神风铁骨，主要靠内气行功，以意引气，气入丹田后，潜气内转，周流全身。易筋经能明显缓解患者颈椎疼痛，改善颈椎的活动度，增肌颈肌功能[16]。
三步五法推拿[17]是福建省康复医院王诗忠主任医师治疗神经根型颈椎病的推拿手法，主要以“通督脉，强脊柱，扶阳气” 为主。中医认为脏腑功能失调是引起神经根型颈椎病的主要病因，尤其是肝脾肾脏腑虚弱，筋脉失于濡养为主，而气滞血瘀足颈椎病的病机。“三步五法”推拿治疗神经根型颈椎病，能够明显减轻神经根型颈椎病引起的疼痛[18]。“三步五法”推拿还能够通督强脊[19]，可显著改善颈椎病患者的颈椎活动功能，增强颈椎周围肌群的肌力，提高其肌肉的抗疲劳能力，从而增强颈椎的稳定性。 本研究结果显示，治疗组治疗后 VAS 评分降低、NDI量表评分降低、颈椎的生理曲度均较治疗前明显改善，且改善程度优于对照组，易筋经“托天式”训练结合三步五法推拿治疗，不仅能很好地缓解神经根型颈椎病患者的症状和体征，提高颈椎关节功能，还能使患者的颈椎生物力学得到改变。
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作者简介：
郭海（1992-）男，汉，湖南永州，硕士研究生，执业医师，研究方向：脊柱損伤及相关性疾病防治。
基金项目：
国家自然基金项目（81574046）