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457000河南濮阳市人民医院
摘 要 目的：探讨急性主动脉夹层（AD）的临床特征、诊治方法，提高对急性主动脉夹层的认识。方法：对2000年3月～2010年8月收治的急性主动脉夹层患者进行了回顾性分析。结果：急性主动脉夹层患者临床症状不典型。容易误诊疾病依次为冠心病22例（55%）、急腹症8例（20%）、心脏瓣膜病4例（10%）、中枢神经系统病变3例（7.5%）、尿路结石3例（7.5%）。结论：急性主动脉夹层误诊率高，误诊的疾病种类繁多。增强CT或MRI检查可确诊，早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。
关键词 急性主动脉夹层 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.045
主动脉夹层（AD）系指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿【sup】［1］【/sup】。临床上患病率较低，美国心脏协会（AHA）2006年报道本病年发病率为25～30/100万【sup】［2］【/sup】，但发病凶险，临床表现复杂，死亡率极高。本文对我院2000年3月～2010年8月40例住院并确诊为急性主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。
资料与方法
一般资料：收集我院2000年3月～2010年8月确诊为急性主动脉夹层的住院患者40例，其中男27例，女13例；年龄38～72岁，平均56.2±7.4岁。
基础病因：40例急性主动脉夹层患者中，其中有高血压病28例（70%），糖尿病5例（12.5%），高血压病合并糖尿病4例（10%），马方综合征（Marfan’s syndrome,MFS）2例（5%），先心病1例（2.5%）），无明确病因4例（10%）。
临床表现：33例（82.5%）有突发剧烈疼痛（胸、肩胛、背、腰、腹痛、下肢），9例（22.5%）有休克表现（面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸急促等表现，而血压仅轻度下降或反而升高），其他症状包括呼吸困难，恶心呕吐，声音嘶哑，咳血呕血，神志模糊，昏睡，昏迷，偏瘫，少尿无尿等。检查可发现血压升高、四肢脉搏和（或）血压不对称、主动脉瓣区新出现叹气样舒张期杂音、血管杂音及病理征。
诊断方法：26例二维超声心动图显示主动脉内分离的内膜片及真、假双腔，12例彩色多普勒超声心动图发现内膜破口。34例行增强螺旋CT检查，均显示主动脉增宽，腔内有线状低密度影，夹层的起始及终止部位，真假腔和内膜瓣撕裂的不同形态，附壁血栓。6例行MRI检查，对AD的诊断符合率约为93.5%，发现假腔中附壁血栓65.5%，内膜破口检出率为68.6% 。根据De Bakey分型将主动脉夹层分为3型【sup】［1］【/sup】 。
治疗方法：一旦确诊立即给予强效镇静与镇痛，绝对卧床休息，避免用力，监测血压、心律、心率、液体出入量等，静脉泵入硝普钠、乌拉地尔等控制收缩压至低于100～120mmHg，静脉和口服β受体阻滞剂（如美托洛尔）等控制心率在60～70次／分左右，当血压、心率得到控制后，在病情允许时可以同时口服降压药。依据具体病情给予支持对症处理。对于确诊的5例De BakeyⅢ型AD在介入科植入覆膜支架行主动脉腔内隔绝治疗，5例De Bakey I型AD转上级医院行外科手术治疗。
结 果
40例急性主动脉夹层患者中，误诊为其他疾病的种类共8种。前5类疾病依次为冠心病22例（55%）、急腹症8例（20%）、心脏瓣膜病4例（10%）、中枢神经系统病变3例（7.5%）、尿路结石3例（7.5%）。误诊为冠心病组中，心绞痛15例（37.5%），心肌梗死5例（12.5%）；误诊为急腹症组中，胰腺炎6例（15%），胆囊炎2例（5%）；误诊为中枢神经系统疾病中，脑卒中2例（5%），脊髓炎1例次（2.5%）。40例内科药物治疗好转12例，未愈10例，5例在本院行主动脉夹层腔内带膜支架封堵术，5例患者转上级医院外科手术治疗。住院期间死亡8例（20%），其中I型6例，Ⅱ型2例 。6例死于夹层破裂，1例死于心功能不全，1例死于急性肾功能衰竭。
讨 论
急性主动脉夹层以前临床少见，近年其发病率有上升趋势，其原因可能是国内人群呈老龄化趋势,高血压病发病率呈上升趋势,使总体AD发病人数增多；广大基层医生对AD的逐渐重视和CT、MRI、彩色多普勒超声心动图等医疗设备的普及，使得AD的临床检出率日渐提高【sup】［3］【/sup】。急性主动脉夹层临床表现多样，且缺乏特异性，由于夹层波及病变范围不同，临床表现差异较大，病情的轻重缓急也有差别。如对急性主动脉夹层临床症状不充分了解，易致漏诊误诊。
为尽快明确诊断，根据急性主动脉夹层患者具体情况选择合适的检查方式，目前主要影像学检查有超声心动图、CT血管造影、螺旋CT、MRI和数字减影血管造影（DSA）、主动脉逆行造影等，各有其优势。经胸超声心动图:对主动脉根部和升主动脉病变有较大诊断价值。可在床边进行, 敏感性为59% ～85%，特异性为63%～96%。经食管超声心动图敏感性可达98%～99%，特异性94%～97%，但对局限于升主动脉远端和近端主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊【sup】［4］【/sup】，且操作方法不便和对重症病人有一定风险。目前，增强CT是本病最常使用的诊断手段，诊断敏感性和特异性较高, 可确定夹层的起始及终止部位，可显示内膜瓣、真假腔和内膜瓣撕裂的不同形态【sup】［5］【/sup】，多层螺旋CT能进行三维图像重建,清楚地显示主动脉的解剖特征，为外科手术提供更详尽的资料。MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。但其不足是费用高，耗时长，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。数字减影血管造影（DSA）对Ⅲ型主动脉夹层的诊断价值可与主动脉造影接近。主动脉造影可证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。 急性主动脉夹层的治疗方式有内科治疗、外科治疗和介入治疗。内科治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～70次/分。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。最后依据主动脉放射影像检查诊断决定是否需要手术治疗。Ⅰ、Ⅱ型AD，特别是合并主动脉瓣关闭不全的患者，是外科手术适应证。 对于稳定的Ⅲ型AD，则首选内膜支架治疗或内科治疗【sup】［6］【/sup】。我院从2008年开展血管内支架置入术治疗Ⅲ型AD 5例，治疗效果佳，随访至今无1例患者死亡。 综上所述，急性主动脉夹层由于基础病变、夹层部位、扩展范围不同，临床表现多样，根据突发剧烈胸痛、休克及血压异常及相关系统症状应怀疑本病，尽快进一步行超声心动图、增强CT或MRI等确诊。当临床怀疑本病时，应绝对卧床，严格监测生命体征，有效止痛、镇静，诊断明确后，积极控制血压和心率，对有相关指征者，尽早行介入治疗或外科治疗，可大大减少病死率。 参考文献 1 王吉耀.内科学［M］.第17版.北京:人民卫生出版社,2002. 2 陸再英,钟南山.内科学［M］.第7版,北京:人民卫生出版社,2008. 3 胡大一.心血管内科学（全国专科医师培训规划教材）［M］.北京:人民卫生出版社,2009:516-524. 4 王春波.急性主动脉夹层的诊治［J］.中国临床医生,2010,38（7）:3-5. 5 吕文涛,王芝文,李应强.高分辨CT增强扫描及图像重建诊断主动脉夹层.中国医学影像学杂志,2007,15:64-66. 6 Shimokawa T，Horiuehi K，ozawa N,et al.Outcome 0f surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection.AnnThorac Surg,2008,1:103-107.
摘 要 目的：探讨急性主动脉夹层（AD）的临床特征、诊治方法，提高对急性主动脉夹层的认识。方法：对2000年3月～2010年8月收治的急性主动脉夹层患者进行了回顾性分析。结果：急性主动脉夹层患者临床症状不典型。容易误诊疾病依次为冠心病22例（55%）、急腹症8例（20%）、心脏瓣膜病4例（10%）、中枢神经系统病变3例（7.5%）、尿路结石3例（7.5%）。结论：急性主动脉夹层误诊率高，误诊的疾病种类繁多。增强CT或MRI检查可确诊，早期诊断和治疗是降低死亡率的关键。
关键词 急性主动脉夹层 诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.12.045
主动脉夹层（AD）系指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿【sup】［1］【/sup】。临床上患病率较低，美国心脏协会（AHA）2006年报道本病年发病率为25～30/100万【sup】［2］【/sup】，但发病凶险，临床表现复杂，死亡率极高。本文对我院2000年3月～2010年8月40例住院并确诊为急性主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。
资料与方法
一般资料：收集我院2000年3月～2010年8月确诊为急性主动脉夹层的住院患者40例，其中男27例，女13例；年龄38～72岁，平均56.2±7.4岁。
基础病因：40例急性主动脉夹层患者中，其中有高血压病28例（70%），糖尿病5例（12.5%），高血压病合并糖尿病4例（10%），马方综合征（Marfan’s syndrome,MFS）2例（5%），先心病1例（2.5%）），无明确病因4例（10%）。
临床表现：33例（82.5%）有突发剧烈疼痛（胸、肩胛、背、腰、腹痛、下肢），9例（22.5%）有休克表现（面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细速、呼吸急促等表现，而血压仅轻度下降或反而升高），其他症状包括呼吸困难，恶心呕吐，声音嘶哑，咳血呕血，神志模糊，昏睡，昏迷，偏瘫，少尿无尿等。检查可发现血压升高、四肢脉搏和（或）血压不对称、主动脉瓣区新出现叹气样舒张期杂音、血管杂音及病理征。
诊断方法：26例二维超声心动图显示主动脉内分离的内膜片及真、假双腔，12例彩色多普勒超声心动图发现内膜破口。34例行增强螺旋CT检查，均显示主动脉增宽，腔内有线状低密度影，夹层的起始及终止部位，真假腔和内膜瓣撕裂的不同形态，附壁血栓。6例行MRI检查，对AD的诊断符合率约为93.5%，发现假腔中附壁血栓65.5%，内膜破口检出率为68.6% 。根据De Bakey分型将主动脉夹层分为3型【sup】［1］【/sup】 。
治疗方法：一旦确诊立即给予强效镇静与镇痛，绝对卧床休息，避免用力，监测血压、心律、心率、液体出入量等，静脉泵入硝普钠、乌拉地尔等控制收缩压至低于100～120mmHg，静脉和口服β受体阻滞剂（如美托洛尔）等控制心率在60～70次／分左右，当血压、心率得到控制后，在病情允许时可以同时口服降压药。依据具体病情给予支持对症处理。对于确诊的5例De BakeyⅢ型AD在介入科植入覆膜支架行主动脉腔内隔绝治疗，5例De Bakey I型AD转上级医院行外科手术治疗。
结 果
40例急性主动脉夹层患者中，误诊为其他疾病的种类共8种。前5类疾病依次为冠心病22例（55%）、急腹症8例（20%）、心脏瓣膜病4例（10%）、中枢神经系统病变3例（7.5%）、尿路结石3例（7.5%）。误诊为冠心病组中，心绞痛15例（37.5%），心肌梗死5例（12.5%）；误诊为急腹症组中，胰腺炎6例（15%），胆囊炎2例（5%）；误诊为中枢神经系统疾病中，脑卒中2例（5%），脊髓炎1例次（2.5%）。40例内科药物治疗好转12例，未愈10例，5例在本院行主动脉夹层腔内带膜支架封堵术，5例患者转上级医院外科手术治疗。住院期间死亡8例（20%），其中I型6例，Ⅱ型2例 。6例死于夹层破裂，1例死于心功能不全，1例死于急性肾功能衰竭。
讨 论
急性主动脉夹层以前临床少见，近年其发病率有上升趋势，其原因可能是国内人群呈老龄化趋势,高血压病发病率呈上升趋势,使总体AD发病人数增多；广大基层医生对AD的逐渐重视和CT、MRI、彩色多普勒超声心动图等医疗设备的普及，使得AD的临床检出率日渐提高【sup】［3］【/sup】。急性主动脉夹层临床表现多样，且缺乏特异性，由于夹层波及病变范围不同，临床表现差异较大，病情的轻重缓急也有差别。如对急性主动脉夹层临床症状不充分了解，易致漏诊误诊。
为尽快明确诊断，根据急性主动脉夹层患者具体情况选择合适的检查方式，目前主要影像学检查有超声心动图、CT血管造影、螺旋CT、MRI和数字减影血管造影（DSA）、主动脉逆行造影等，各有其优势。经胸超声心动图:对主动脉根部和升主动脉病变有较大诊断价值。可在床边进行, 敏感性为59% ～85%，特异性为63%～96%。经食管超声心动图敏感性可达98%～99%，特异性94%～97%，但对局限于升主动脉远端和近端主动脉弓部的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊【sup】［4］【/sup】，且操作方法不便和对重症病人有一定风险。目前，增强CT是本病最常使用的诊断手段，诊断敏感性和特异性较高, 可确定夹层的起始及终止部位，可显示内膜瓣、真假腔和内膜瓣撕裂的不同形态【sup】［5］【/sup】，多层螺旋CT能进行三维图像重建,清楚地显示主动脉的解剖特征，为外科手术提供更详尽的资料。MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。但其不足是费用高，耗时长，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。数字减影血管造影（DSA）对Ⅲ型主动脉夹层的诊断价值可与主动脉造影接近。主动脉造影可证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，大多数外科医生仍认为在确立诊断、制定手术计划时主动脉造影是必不可少的。 急性主动脉夹层的治疗方式有内科治疗、外科治疗和介入治疗。内科治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100～120mmHg，心率60～70次/分。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。最后依据主动脉放射影像检查诊断决定是否需要手术治疗。Ⅰ、Ⅱ型AD，特别是合并主动脉瓣关闭不全的患者，是外科手术适应证。 对于稳定的Ⅲ型AD，则首选内膜支架治疗或内科治疗【sup】［6］【/sup】。我院从2008年开展血管内支架置入术治疗Ⅲ型AD 5例，治疗效果佳，随访至今无1例患者死亡。 综上所述，急性主动脉夹层由于基础病变、夹层部位、扩展范围不同，临床表现多样，根据突发剧烈胸痛、休克及血压异常及相关系统症状应怀疑本病，尽快进一步行超声心动图、增强CT或MRI等确诊。当临床怀疑本病时，应绝对卧床，严格监测生命体征，有效止痛、镇静，诊断明确后，积极控制血压和心率，对有相关指征者，尽早行介入治疗或外科治疗，可大大减少病死率。 参考文献 1 王吉耀.内科学［M］.第17版.北京:人民卫生出版社,2002. 2 陸再英,钟南山.内科学［M］.第7版,北京:人民卫生出版社,2008. 3 胡大一.心血管内科学（全国专科医师培训规划教材）［M］.北京:人民卫生出版社,2009:516-524. 4 王春波.急性主动脉夹层的诊治［J］.中国临床医生,2010,38（7）:3-5. 5 吕文涛,王芝文,李应强.高分辨CT增强扫描及图像重建诊断主动脉夹层.中国医学影像学杂志,2007,15:64-66. 6 Shimokawa T，Horiuehi K，ozawa N,et al.Outcome 0f surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection.AnnThorac Surg,2008,1:103-107.