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摘要：目的： 观察评价纳洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒意识障碍患者有效性、安全性。方法：比较我院2010年5月～2014年7月48例应用洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒患者与35例未应用纳洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒的门诊及留观患者病情转归情况（意识障碍清醒时间）。结果：两组患者均全部治愈，治疗总有效率达100%。使用纳络酮和醒脑静组清醒时间短于未使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（p<0.01）。结论：纳洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒效果明显，不良反应小，且疗效确切，值得临床推广。
关键词：急性中毒；镇定催眠药物；纳洛酮；醒脑静注射液
急性安定中毒在急诊科较为常见，过去常以纳洛酮解毒促患者尽快清醒，疗效好。但许多清醒患者仍伴有不同程度神经功能损伤、苏醒速度慢，醒脑静是一种重要的急救药物，具有明显的中枢神经保护药物。我科使用醒脑静注射液（云南大理药业有限公司生产）和纳洛酮（北京华素）共同治疗急性安定中毒，并与不使用纳络酮和醒脑静进行比较。现报告结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 我科室2010年5月至2014年7月共治疗急性安定中毒患者83例，其中男性31例，女性52例。年龄16～71岁，平均32.8岁。既往无特殊疾病史。所有病例均为口服中毒。中毒剂量为60～600mg，中毒时间为30～4小时。就诊前均未治疗。参照王一镗《实用急诊手册》中关于镇静催眠类药物所致急性中毒分类及诊断标准进展诊断与病情判断：（1）轻度：嗜睡，可唤醒，且唤醒后有一定理性思维能力，可对答，但有定向力障碍、步态不清或言语不清等功能障碍，无病理反射引出，体温、心率等生命体征平稳，达到或接近正常水平，表现为药物不良反应；（2）中毒：浅昏迷，对轻声唤醒无反应，强刺激可唤醒或有反应，角膜反射存在，但丧失对答能力，很快由陷入昏迷症状，腱反射消失、呼吸浅慢，但循环稳定；（3）重度：深昏迷甚至休克，唤醒不能，各种放射消失，病理反射引出，或有瞳孔变化，或有通气障碍，循环不稳定，严重者并发肺水肿、少尿[1]。 据入院顺序，将将患者随机分为2组。使用醒脑静注射液和纳洛酮48例，不使用纳络酮和醒脑静35例。以上两组患者性别、病情、年龄、中毒剂量及时间等资料无显著差异具有可比性。
1.2治疗方法 经确诊为安定急性中毒后，两组患者均常规给予洗胃、导泻、保肝，纠正水、电解质及酸碱平衡。中、重度患者给予利尿剂，抗生素预防感染，重度患者给予脱水剂降低频内压，防止脑水肿的发生。治疗期间严密观察患者神志、呼吸、血压、心率的变化，准确记录患者清醒时间。 纳洛酮和醒脑静治疗组用纳洛酮（北京华素）0.8～1.2mg/小时静脉滴注，醒脑静20ml+5%GS250ml静脉滴注，同时采用常规治疗。而非纳洛酮和醒脑静治疗对照组只予以补液，维持生命体征，预防感染等常规治疗。重度患者有呼吸抑制者的酌情给予呼吸兴奋剂。
1.3观察指标 在维持患者生命体征平稳同时记录病人清醒时间。
2 结果
所有患者在入院时均有不同的意识障碍，从嗜睡到昏迷，经治疗均神志清醒，无一例死亡。不使用纳络酮和醒脑静清醒时间（640±30）min。使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（121±21）min。使用纳络酮和醒脑静组清醒时间明显短于未使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（p<0.01）。使用纳络酮和醒脑静组清醒后有3例觉头晕。未使用纳络酮和醒脑静组清醒后有4例觉头晕不适。2例患者因胃内容物反流吸入气管引起窒息，积极抢救后平稳。
3 讨论
中毒病因复杂，据毒物的性质常见的中毒包括一氧化碳中毒、有机磷农药中毒、急性酒精中毒、药物中毒等，苯二氮卓类镇定催眠药物中毒占药物中毒的50%～80%，近年来社会环境危险因素增多，失眠患者增多，苯二氮卓类催眠药物应用患者显著上升，生活中可接触的苯二氮卓类镇定催眠药物增多，许多患者缺乏安全意识，随意扔放也易导致误服[2]。近年来，苯二氮卓类镇定催眠药物中毒发病率相较于5年前增长1倍以上。安定属苯二氮类药物，是一种治疗失眠常用药，具有镇静、止惊、中枢性肌肉松弛作用。中毒常因误服，用量过大所致。安定口服后可迅速经胃肠道吸收，30～90min后血浆浓度达到峰值，临床上中毒者多经口服，静脉应用少，该药可直接抑制大脑皮层、丘脑，抑制心血管效用，还具有一定的呼吸呼吸抑制作用，过量服用可致昏迷、中枢性呼吸与循环衰竭，甚至死亡。西医对安定的作用机制尚不清楚，多数学者认为苯二氮卓类药物作用与脑部GABAa受体密切相关，故尚无特效解毒疗法[3]。
安定中毒主要抢救措施包括减少吸收如洗胃、导泻，促进排泄，呼吸兴奋剂的使用等。特异性治疗药为氟马西尼。安定通过增加脑内抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA），起到很强的抗焦虑、镇静、催眠、肌松、抗惊厥、抗癫痫的作用。自服安定中毒的患者日益增多，药物来源方便，本文两组资料中79例药物从市场购得，占95%。因此，有关部门应加强镇静催眠药的市场管理。 安定过量引起中毒时，是机体在应激状态下，脑内β内啡肽释放增加，作用于中枢神经系统和心血管系统的吗啡受体，使其激动，引起中枢抑制、呼吸抑制，抑制心脏使心率减慢、血压降低。，纳洛酮又名丙烯吗啡，其化学名称：17—烯丙基—4.5—环氧基—3.4—二羟码啡喃-6-酮盐酸盐，是阿片类受体特异拮抗剂，可阻断和逆转内源性阿片肽毒性作用，近年来开始用于各类机械中毒、脑病、脊髓损伤、心肺脑复苏、眩晕症等疾病治疗，它对吗啡受体的各亚型均有不同程度的亲和力，但其无内在活性，通过竞争性阻断外源性吗啡受体激动剂和内源性吗啡样物质，迅速翻转吗啡的作用，解救吗啡类麻醉药品引起的中毒及海洛因等毒品过量引起的中毒[5]。也可阻断内啡肽对心血管系统的作用，改善组织灌注，增加心输出量及心率，使血压迅速恢复，有利于休克纠正[5]。本品作用迅速，静脉注射1～2min即可观察到呼吸频率加快，呼吸量增加，血压回升，并可迅速透过血脑屏障，阻断β-内啡肽的作用。因此，安定中毒时静脉给药能迅速阻断吗啡受体的作用，解除安定药物对呼吸、循环抑制作用，呼吸频率及呼吸量增加，血压升高，心率增快，促进患者尽快清醒，防止体克、脑水肿、肺水肿的发生，起到理想的治疗效果。 在治疗中对重度中毒，有明显呼吸抑制的患者，首剂给予纳洛酮0.8～1.2mg直接静脉推注，几分钟后即出现呼吸加深、加快，可不用呼吸兴奋剂而使呼吸得到改善。2例患者因胃内容物反流吸入气管引起窒息，立即给予清除异物及人工呼吸，同时给予纳洛酮0.8mg静注，短时间内呼吸得到迅速改善。纳洛酮通过竞争抑制吗啡受体，解除呼吸中枢的抑制，可作为心肺脑复苏时的中枢兴奋药物，并且剂量安全范围大。据报道最大剂量用到67.6mg，作用迅速，无其它中枢兴奋药使用剂量过大而引起的惊厥、中枢神经抑制及昏迷，可同其它中枢兴奋药交替使用[6]。我们还观察到，对于急性安定中毒同时大量饮酒的患者，催醒作用也很明显，因此，我们也应用纳洛酮解救急性酒精中毒的患者，并且疗效满意[7]。应用纳洛酮治疗中，大部分患者均有不同程度的出现心率增快10～20次/min，血压升高7.5～15mmHg，符合纳洛酮药理作用的特点，偶有出现恶心、呕吐，仍坚持治疗，未出现其它副作用[9]。 中医治疗中毒历史悠久，从安定中毒证候表现来看，正气严重受损、气阴两伤是该病病机，当属闭证、脱证，感受秽浊不正之气以致闭塞气机、神明蒙蔽，感受邪毒以致气血损伤、正气耗损、气机逆乱，部分患者可出现阳气暴脱，故治疗当祛邪扶正、益气固脱。醒脑静注射液组分郁金、栀子、麝香、冰片，是一种多功能治疗剂，现已成为急诊抢救必备药，且无副作用，现代药理学研究证实其具有调节保护中枢系统、抑制神经细胞凋亡、清除氧自由基等多种功效，被广泛应用于重型颅脑损伤、脑血管病、急性中毒、病毒性脑炎、癫痫、高热、心绞痛等病治疗之中[10]。安定中毒耐邪毒入脑，神明蒙蔽是该病主要表现，帮助患者及早清醒是挽救患者生命的关键，醒脑静注射液可减轻中枢神经损伤，帮助患者及早清醒。从上面结论可看出使用纳络酮和醒脑静组清醒时间明显短于未使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（p<0.01）。两者合用对急性安定中毒效果明显，不良反应小。单纯采用纳洛酮虽可有效清除安定，但无法有效的减轻甚至逆转已发生的病理改变，特别是部分中度、重度中毒者，已有呼吸、循环紊乱表现，全身炎症损伤增强，但其中部分损伤的中枢神经细胞仍有挽救希望，采用醒脑静注射液治疗正当其时。
综上所述：纳洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒效果明显，不良反应小。且疗效确切，值得临床推广。
参考文献：
[1]王一镗.实用急诊手册[M].北京：人军医出版社，2007：214.
[2]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：941.
[3]杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：129.
[4]高濛.醒脑静治疗安定中毒的临床观察[J].华西医学，2008，23（1）：28-29.
[5]吴伟中.纳洛酮作用机制及临床应用探讨[J].海南医学，2010，21（10）：112-114.
[6]林时辉，刘琼.纳洛酮联合醒脑静抢救急性重度酒精中毒研究[J].重庆医科大学学报，2010，35（7）：1077-1079.
[7]何伟珍，徐晓东，张琼，等.纳洛酮与醒脑静联合治疗急性安定中毒119例临床分析[J].实用神经疾病杂志，2005，8（3）：20-21.
[8]金佳，曲龙嘉.纳洛酮对急性安定中毒意识障碍的恢复作用90例临床观察[J].辽宁医学杂志，2013，27（1）：45-46.
[9]熊念芬.纳洛酮、心脑注射液联合应用治疗急性酒精中毒疗效分析[J].中国医学工程，2013，20（9）：65.
[10]顾丽君.醒脑静注射液的药理药效分析及其临床应用研究[J].亚太传统医药，2013，9（1）：154.
关键词：急性中毒；镇定催眠药物；纳洛酮；醒脑静注射液
急性安定中毒在急诊科较为常见，过去常以纳洛酮解毒促患者尽快清醒，疗效好。但许多清醒患者仍伴有不同程度神经功能损伤、苏醒速度慢，醒脑静是一种重要的急救药物，具有明显的中枢神经保护药物。我科使用醒脑静注射液（云南大理药业有限公司生产）和纳洛酮（北京华素）共同治疗急性安定中毒，并与不使用纳络酮和醒脑静进行比较。现报告结果如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 我科室2010年5月至2014年7月共治疗急性安定中毒患者83例，其中男性31例，女性52例。年龄16～71岁，平均32.8岁。既往无特殊疾病史。所有病例均为口服中毒。中毒剂量为60～600mg，中毒时间为30～4小时。就诊前均未治疗。参照王一镗《实用急诊手册》中关于镇静催眠类药物所致急性中毒分类及诊断标准进展诊断与病情判断：（1）轻度：嗜睡，可唤醒，且唤醒后有一定理性思维能力，可对答，但有定向力障碍、步态不清或言语不清等功能障碍，无病理反射引出，体温、心率等生命体征平稳，达到或接近正常水平，表现为药物不良反应；（2）中毒：浅昏迷，对轻声唤醒无反应，强刺激可唤醒或有反应，角膜反射存在，但丧失对答能力，很快由陷入昏迷症状，腱反射消失、呼吸浅慢，但循环稳定；（3）重度：深昏迷甚至休克，唤醒不能，各种放射消失，病理反射引出，或有瞳孔变化，或有通气障碍，循环不稳定，严重者并发肺水肿、少尿[1]。 据入院顺序，将将患者随机分为2组。使用醒脑静注射液和纳洛酮48例，不使用纳络酮和醒脑静35例。以上两组患者性别、病情、年龄、中毒剂量及时间等资料无显著差异具有可比性。
1.2治疗方法 经确诊为安定急性中毒后，两组患者均常规给予洗胃、导泻、保肝，纠正水、电解质及酸碱平衡。中、重度患者给予利尿剂，抗生素预防感染，重度患者给予脱水剂降低频内压，防止脑水肿的发生。治疗期间严密观察患者神志、呼吸、血压、心率的变化，准确记录患者清醒时间。 纳洛酮和醒脑静治疗组用纳洛酮（北京华素）0.8～1.2mg/小时静脉滴注，醒脑静20ml+5%GS250ml静脉滴注，同时采用常规治疗。而非纳洛酮和醒脑静治疗对照组只予以补液，维持生命体征，预防感染等常规治疗。重度患者有呼吸抑制者的酌情给予呼吸兴奋剂。
1.3观察指标 在维持患者生命体征平稳同时记录病人清醒时间。
2 结果
所有患者在入院时均有不同的意识障碍，从嗜睡到昏迷，经治疗均神志清醒，无一例死亡。不使用纳络酮和醒脑静清醒时间（640±30）min。使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（121±21）min。使用纳络酮和醒脑静组清醒时间明显短于未使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（p<0.01）。使用纳络酮和醒脑静组清醒后有3例觉头晕。未使用纳络酮和醒脑静组清醒后有4例觉头晕不适。2例患者因胃内容物反流吸入气管引起窒息，积极抢救后平稳。
3 讨论
中毒病因复杂，据毒物的性质常见的中毒包括一氧化碳中毒、有机磷农药中毒、急性酒精中毒、药物中毒等，苯二氮卓类镇定催眠药物中毒占药物中毒的50%～80%，近年来社会环境危险因素增多，失眠患者增多，苯二氮卓类催眠药物应用患者显著上升，生活中可接触的苯二氮卓类镇定催眠药物增多，许多患者缺乏安全意识，随意扔放也易导致误服[2]。近年来，苯二氮卓类镇定催眠药物中毒发病率相较于5年前增长1倍以上。安定属苯二氮类药物，是一种治疗失眠常用药，具有镇静、止惊、中枢性肌肉松弛作用。中毒常因误服，用量过大所致。安定口服后可迅速经胃肠道吸收，30～90min后血浆浓度达到峰值，临床上中毒者多经口服，静脉应用少，该药可直接抑制大脑皮层、丘脑，抑制心血管效用，还具有一定的呼吸呼吸抑制作用，过量服用可致昏迷、中枢性呼吸与循环衰竭，甚至死亡。西医对安定的作用机制尚不清楚，多数学者认为苯二氮卓类药物作用与脑部GABAa受体密切相关，故尚无特效解毒疗法[3]。
安定中毒主要抢救措施包括减少吸收如洗胃、导泻，促进排泄，呼吸兴奋剂的使用等。特异性治疗药为氟马西尼。安定通过增加脑内抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA），起到很强的抗焦虑、镇静、催眠、肌松、抗惊厥、抗癫痫的作用。自服安定中毒的患者日益增多，药物来源方便，本文两组资料中79例药物从市场购得，占95%。因此，有关部门应加强镇静催眠药的市场管理。 安定过量引起中毒时，是机体在应激状态下，脑内β内啡肽释放增加，作用于中枢神经系统和心血管系统的吗啡受体，使其激动，引起中枢抑制、呼吸抑制，抑制心脏使心率减慢、血压降低。，纳洛酮又名丙烯吗啡，其化学名称：17—烯丙基—4.5—环氧基—3.4—二羟码啡喃-6-酮盐酸盐，是阿片类受体特异拮抗剂，可阻断和逆转内源性阿片肽毒性作用，近年来开始用于各类机械中毒、脑病、脊髓损伤、心肺脑复苏、眩晕症等疾病治疗，它对吗啡受体的各亚型均有不同程度的亲和力，但其无内在活性，通过竞争性阻断外源性吗啡受体激动剂和内源性吗啡样物质，迅速翻转吗啡的作用，解救吗啡类麻醉药品引起的中毒及海洛因等毒品过量引起的中毒[5]。也可阻断内啡肽对心血管系统的作用，改善组织灌注，增加心输出量及心率，使血压迅速恢复，有利于休克纠正[5]。本品作用迅速，静脉注射1～2min即可观察到呼吸频率加快，呼吸量增加，血压回升，并可迅速透过血脑屏障，阻断β-内啡肽的作用。因此，安定中毒时静脉给药能迅速阻断吗啡受体的作用，解除安定药物对呼吸、循环抑制作用，呼吸频率及呼吸量增加，血压升高，心率增快，促进患者尽快清醒，防止体克、脑水肿、肺水肿的发生，起到理想的治疗效果。 在治疗中对重度中毒，有明显呼吸抑制的患者，首剂给予纳洛酮0.8～1.2mg直接静脉推注，几分钟后即出现呼吸加深、加快，可不用呼吸兴奋剂而使呼吸得到改善。2例患者因胃内容物反流吸入气管引起窒息，立即给予清除异物及人工呼吸，同时给予纳洛酮0.8mg静注，短时间内呼吸得到迅速改善。纳洛酮通过竞争抑制吗啡受体，解除呼吸中枢的抑制，可作为心肺脑复苏时的中枢兴奋药物，并且剂量安全范围大。据报道最大剂量用到67.6mg，作用迅速，无其它中枢兴奋药使用剂量过大而引起的惊厥、中枢神经抑制及昏迷，可同其它中枢兴奋药交替使用[6]。我们还观察到，对于急性安定中毒同时大量饮酒的患者，催醒作用也很明显，因此，我们也应用纳洛酮解救急性酒精中毒的患者，并且疗效满意[7]。应用纳洛酮治疗中，大部分患者均有不同程度的出现心率增快10～20次/min，血压升高7.5～15mmHg，符合纳洛酮药理作用的特点，偶有出现恶心、呕吐，仍坚持治疗，未出现其它副作用[9]。 中医治疗中毒历史悠久，从安定中毒证候表现来看，正气严重受损、气阴两伤是该病病机，当属闭证、脱证，感受秽浊不正之气以致闭塞气机、神明蒙蔽，感受邪毒以致气血损伤、正气耗损、气机逆乱，部分患者可出现阳气暴脱，故治疗当祛邪扶正、益气固脱。醒脑静注射液组分郁金、栀子、麝香、冰片，是一种多功能治疗剂，现已成为急诊抢救必备药，且无副作用，现代药理学研究证实其具有调节保护中枢系统、抑制神经细胞凋亡、清除氧自由基等多种功效，被广泛应用于重型颅脑损伤、脑血管病、急性中毒、病毒性脑炎、癫痫、高热、心绞痛等病治疗之中[10]。安定中毒耐邪毒入脑，神明蒙蔽是该病主要表现，帮助患者及早清醒是挽救患者生命的关键，醒脑静注射液可减轻中枢神经损伤，帮助患者及早清醒。从上面结论可看出使用纳络酮和醒脑静组清醒时间明显短于未使用纳络酮和醒脑静组清醒时间（p<0.01）。两者合用对急性安定中毒效果明显，不良反应小。单纯采用纳洛酮虽可有效清除安定，但无法有效的减轻甚至逆转已发生的病理改变，特别是部分中度、重度中毒者，已有呼吸、循环紊乱表现，全身炎症损伤增强，但其中部分损伤的中枢神经细胞仍有挽救希望，采用醒脑静注射液治疗正当其时。
综上所述：纳洛酮联合醒脑静注射液治疗急性安定中毒效果明显，不良反应小。且疗效确切，值得临床推广。
参考文献：
[1]王一镗.实用急诊手册[M].北京：人军医出版社，2007：214.
[2]陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：941.
[3]杨宝峰.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2007：129.
[4]高濛.醒脑静治疗安定中毒的临床观察[J].华西医学，2008，23（1）：28-29.
[5]吴伟中.纳洛酮作用机制及临床应用探讨[J].海南医学，2010，21（10）：112-114.
[6]林时辉，刘琼.纳洛酮联合醒脑静抢救急性重度酒精中毒研究[J].重庆医科大学学报，2010，35（7）：1077-1079.
[7]何伟珍，徐晓东，张琼，等.纳洛酮与醒脑静联合治疗急性安定中毒119例临床分析[J].实用神经疾病杂志，2005，8（3）：20-21.
[8]金佳，曲龙嘉.纳洛酮对急性安定中毒意识障碍的恢复作用90例临床观察[J].辽宁医学杂志，2013，27（1）：45-46.
[9]熊念芬.纳洛酮、心脑注射液联合应用治疗急性酒精中毒疗效分析[J].中国医学工程，2013，20（9）：65.
[10]顾丽君.醒脑静注射液的药理药效分析及其临床应用研究[J].亚太传统医药，2013，9（1）：154.