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摘要：目的 观察内关穴位按摩护理干预防治气管插管患者胃肠道反应、减少恐惧谵妄心理的疗效及意外拔管的发生率，探讨最佳拔管时间。方法 将入住重症监护室行口腔气管插管的患者随机分为对照组和实验组两组，对照组入室后采取常规的护理措施。实验组在常规的护理措施上每天增加内关穴位按摩1～2次护理干预措施。比较两组患者恶心呕吐、合作程度、对气管插管耐受情况及意外吐管拔管的发生率。结果 采取实验组的方法，科室气管插管患者意外吐管拔管发生率明显降低，提高了护理质量。结论 内关穴位按摩护理干预，可增加患者对气管插管的耐受性，减少意外拔管的发生率，及相关并发症的发生，该操作为非侵入性操作，不会增加治疗痛苦，经济方便，值得临床推广使用。
关键词：穴位按摩；气管插管；呕吐；意外拔管吐管
气管插管是紧急情况下抢救急危重病人的重要手段，对维持病人通气功能，保证机体供氧起着重要的作用。但气管插管具有一定创伤性，神志清楚的患者对气管耐受性差，在治疗护理过程中出现一系列生理、心理上的不适，易导致患者在没有拔管指征的情况下，未经医护人员同意，将插管拔除，即意外拔管，在临床上较为常见，其发生率占气管插管患者的5.4%～15.5%[1]。因呕吐所引起的非计划性拔管也是一种常见并发症。[2]患者可因失去有效的呼吸道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡通气功能下降，容易给患者造成伤害。[3]
很多患者在进行气管插管操作时，因为使用麻醉镇静肌松剂、阿片类药物的原因，很多患者会出现心烦、口干、恶心、呕吐、嗝逆等症状，某些麻醉刚苏醒的患者甚至会出现谵妄、恐惧、胃肠道神经官能症等现象。[4]插管时使用面罩给氧致使大量气体进入胃肠道，使肠管扩张、胀气，膈肌上抬。气管插管患者的患者需绝对卧床，所以胃肠道蠕动减慢、消化吸收功能减弱，加上如吸痰等各种侵入性操作的有害刺激，这些症状很容易造成患者返流、恶心呕吐不适，躁动不安，使气管插管移位、非计划吐出拔出，严重时引起误吸、肺不张、窒息。某些全麻手术后患者由于麻醉苏醒不充分，呼吸中枢抑制、自主呼吸缓慢无法满足肺的通气换气，还可导致一系列的并发症如脱水、电解质紊乱、切口裂开、误吸等，增加患者痛苦和经济负担，降低手术质量。[5]这些并发症若未及时处理，将更进一步引起呼吸衰竭、呼吸骤停，发生危及患者生命的严重后果。
针对以上情况，常规的护理措施是：固定好气管插管，保持呼吸道通畅，约束患者，待患者出现恶心呕吐、吐管、烦躁不安欲自行拔管时，对患者进行指导宣教，以取得患者的配合。若患者仍无法耐受气管插管，出现恶心呕吐现象，予肌注胃复安10mg，仍不能缓解时，提早拔出气管插管。对于无拔气管插管指针，却出现顽固性恶心呕吐或自己欲强行拔管的患者给予昂司丹琼、镇静剂等药物治疗。尽管以上措施可以缓解部分恶心呕吐症状，但仍有少部分患者效果不佳，将气管插管呕出、拔出或造成移位。并且这种对症治疗方法增加了患者的痛苦和治疗费用，也使患者产生恐惧心理。而提前拔管，若患者自主呼吸恢复不佳，不能满足机体有效的气体交换，具有相当大的风险性。
针对气管插管患者可能发生的各种并发症，进行预见性护理，按摩或针刺内关穴，有缓急止痛、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉、的功效，可减少患者恶心、呕吐、腹胀的不适感，有效减少呼吸机相关性肺炎和意外拔管的发生率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1入组条件：2013年1月至2013年12月，所有入住我院重症医学科的行口腔气管插管的患者，排除行鼻腔气管插管的患者。将入住重症监护室行口腔气管插管的患者随机分为对照组和实验组兩组，实验组124例，其中男73例，女51例，平均年龄63.5±2岁。对照组119例，其中男72例，女47例，平均年龄61.8±2岁。两组患者年龄、性别、体重、疾病种类、麻醉镇静药物种类、剂量、手术持续时间、使用气管插管材质型号等各方面差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2实验方法
1.2.1对照组入室后采取常规的护理措施进行气管插管护理。
1.2.2实验组在常规的护理措施上每天增加内关穴位按摩1～2次护理干预措施。
12.3各班护士记录患者恶心呕吐、合作程度、对气管插管耐受情况及是否使用药物、护理干预措施，恶心呕吐躁动情况是否被控制及是否发生意外吐管拔管。
1.3效果判断标准
1.3.1根据药物不良反应标准，将恶心呕吐分为0～ Ⅳ度。0 度，无恶心呕吐；Ⅰ度，恶心，无呕吐；Ⅱ度，恶心呕吐，按摩内关穴可控制；Ⅲ度，通过护理干预措施不能控制，需进行药物治疗，如胃复安、昂司丹琼等；Ⅳ度，频发呕吐，药物治疗也难以控制，以致气管插管移位、意外吐出。根据恶心呕吐程度，完全控制为0 度；部分控制为Ⅰ度；轻微控制为Ⅱ度；未控制为Ⅲ～ Ⅳ度。以0度加Ⅰ度为控制。
1.3.2根据目前临床常用的Riker镇静和躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS），将患者的合作程度分为0～ Ⅳ度.0 度，安静合作，服从指令；Ⅰ度，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；Ⅱ度，非常躁动，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻；Ⅲ度，危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎，需要镇静剂等药物治疗；Ⅳ度，危险躁动，常规束缚、劝阻、镇静药物治疗也难以控制，以致气管插管移位、意外脱出。
1.4统计学分析：采用SPSS11.0进行统计分析，实验数据采用χ2检验进行显著性检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者发生恶心呕吐及吐管情况的比较，见表1。
3 讨论
3.1防止气管插管的意外脱出，一直是危重患者一项非常重要的治疗护理任务。目前临床上常规使用的治疗护理措施，可以缓解部分患者恶心呕吐症状，制止患者自行拔管，但仍有少部分患者效果不佳，将气管插管呕出、拔出或造成移位。并且这些对症治疗方法增加了患者的痛苦和治疗费用，也使患者产生恐惧心理。因此临床期待有效的预见性防范措施，来减少这些并发症的发生。 3.2内关最早见于<灵枢·经脉》篇：“手心主之别，名日内关，去腕二寸出于两筋之间。穴归手厥阴心包经，为本经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，主治本经经病和胃、心、心包络疾患以及与情志失和、气机阻滞有关的脏腑器官、肢体病变广泛应用于临床。内关不通死不治，阴气盈盛于内与阳气相背，失于协调，心暴痛，胸部烦闷、隔中满、本穴用之效也。”[6]内关穴是临床常用的要穴，由于内关穴的特殊性决定了它功能主治的广泛性，它既能益气养心安神，又能疏通心脉镇痛；既能镇静宁神定志，又能疏肝开郁除烦；既能理气宽胸散结。又能和胃降逆化浊；既能醒神开窍解痉，又能疏通气血止痛；尤以养心安神，理气止痛为主。治疗的疾病以胃心胸疾患为主。[7]
3.3按摩或针刺内关穴，有缓急止痛、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉、的功效，可减少患者恶心、呕吐、腹胀的不适感，可解除膈肌痉挛对急慢性咽炎、胃炎、肠炎、胃溃疡、急性肠梗阻均有效。内关穴位按摩，还有宁心安神、宽胸理气之功效，是一种非侵入性操作，可减少患者恐惧、谵妄心理，增加对气管插管的耐受性，减少镇静剂的使用，增进护患沟通交流。
3.4综上所述，经临床实验观察，针对口腔气管插管的患者，采取了内关穴位按摩护理干預者，其顽固性恶心呕吐发生率，及患者恐惧、谵妄心理躁动不安意外吐管拔管现象明显减少。且增加了对气管插管的耐受性，减少镇静剂的使用，增进护患沟通交流，使患者更好的配合治疗护理，以缩短呼吸机的使用时间，减少呼吸机相关性肺炎和意外拔管的发生率，减少医疗费用，提高医疗护理质量和患者满意度。
3.5内关穴位按摩是一项非侵入性操作，不会增加因各种治疗措施而引起痛苦。并且该项操作为纯手工护理操作，经济方便。因此值得临床推广使用。
参考文献：
[1]刘桂英，于湘玲，田娟.（经口）机械通气患者意外拔管的护理措施[J].河南大学学报（医学科学版）；2003，02.
[2]郭军芳.全麻术后并发症的护理要点，中国实用医药，2009，30
[3]贺晓芬，丁美幸，张艳丽.清醒病人气管插管意外拔管原因分析及护理，河南外科学杂志，2009，02.
[4]Kranke P，Eberhart LH，Apfel CC，et al.Tropisetron for prevention of postoperative nausea and vomiting：a quantivtative review[J].Anaesthesist，2002，51：805-814.
[5]戴莉华，姜丽梅.全麻术后恶心呕吐的原因分析及防治措施，基层医学论坛，2008，02.
[6]杨影 周美启 浅谈内关穴的临床作用，中国中医药临床杂志，2012年7.
[7]倪丽伟，王舒（指导）内关穴功能及临床应用揽要针灸临床杂志，2008，24.
关键词：穴位按摩；气管插管；呕吐；意外拔管吐管
气管插管是紧急情况下抢救急危重病人的重要手段，对维持病人通气功能，保证机体供氧起着重要的作用。但气管插管具有一定创伤性，神志清楚的患者对气管耐受性差，在治疗护理过程中出现一系列生理、心理上的不适，易导致患者在没有拔管指征的情况下，未经医护人员同意，将插管拔除，即意外拔管，在临床上较为常见，其发生率占气管插管患者的5.4%～15.5%[1]。因呕吐所引起的非计划性拔管也是一种常见并发症。[2]患者可因失去有效的呼吸道而发生窒息，完全依赖机械通气的患者则出现呼吸暂停，有自主呼吸的患者可能出现肺泡通气功能下降，容易给患者造成伤害。[3]
很多患者在进行气管插管操作时，因为使用麻醉镇静肌松剂、阿片类药物的原因，很多患者会出现心烦、口干、恶心、呕吐、嗝逆等症状，某些麻醉刚苏醒的患者甚至会出现谵妄、恐惧、胃肠道神经官能症等现象。[4]插管时使用面罩给氧致使大量气体进入胃肠道，使肠管扩张、胀气，膈肌上抬。气管插管患者的患者需绝对卧床，所以胃肠道蠕动减慢、消化吸收功能减弱，加上如吸痰等各种侵入性操作的有害刺激，这些症状很容易造成患者返流、恶心呕吐不适，躁动不安，使气管插管移位、非计划吐出拔出，严重时引起误吸、肺不张、窒息。某些全麻手术后患者由于麻醉苏醒不充分，呼吸中枢抑制、自主呼吸缓慢无法满足肺的通气换气，还可导致一系列的并发症如脱水、电解质紊乱、切口裂开、误吸等，增加患者痛苦和经济负担，降低手术质量。[5]这些并发症若未及时处理，将更进一步引起呼吸衰竭、呼吸骤停，发生危及患者生命的严重后果。
针对以上情况，常规的护理措施是：固定好气管插管，保持呼吸道通畅，约束患者，待患者出现恶心呕吐、吐管、烦躁不安欲自行拔管时，对患者进行指导宣教，以取得患者的配合。若患者仍无法耐受气管插管，出现恶心呕吐现象，予肌注胃复安10mg，仍不能缓解时，提早拔出气管插管。对于无拔气管插管指针，却出现顽固性恶心呕吐或自己欲强行拔管的患者给予昂司丹琼、镇静剂等药物治疗。尽管以上措施可以缓解部分恶心呕吐症状，但仍有少部分患者效果不佳，将气管插管呕出、拔出或造成移位。并且这种对症治疗方法增加了患者的痛苦和治疗费用，也使患者产生恐惧心理。而提前拔管，若患者自主呼吸恢复不佳，不能满足机体有效的气体交换，具有相当大的风险性。
针对气管插管患者可能发生的各种并发症，进行预见性护理，按摩或针刺内关穴，有缓急止痛、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉、的功效，可减少患者恶心、呕吐、腹胀的不适感，有效减少呼吸机相关性肺炎和意外拔管的发生率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1入组条件：2013年1月至2013年12月，所有入住我院重症医学科的行口腔气管插管的患者，排除行鼻腔气管插管的患者。将入住重症监护室行口腔气管插管的患者随机分为对照组和实验组兩组，实验组124例，其中男73例，女51例，平均年龄63.5±2岁。对照组119例，其中男72例，女47例，平均年龄61.8±2岁。两组患者年龄、性别、体重、疾病种类、麻醉镇静药物种类、剂量、手术持续时间、使用气管插管材质型号等各方面差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2实验方法
1.2.1对照组入室后采取常规的护理措施进行气管插管护理。
1.2.2实验组在常规的护理措施上每天增加内关穴位按摩1～2次护理干预措施。
12.3各班护士记录患者恶心呕吐、合作程度、对气管插管耐受情况及是否使用药物、护理干预措施，恶心呕吐躁动情况是否被控制及是否发生意外吐管拔管。
1.3效果判断标准
1.3.1根据药物不良反应标准，将恶心呕吐分为0～ Ⅳ度。0 度，无恶心呕吐；Ⅰ度，恶心，无呕吐；Ⅱ度，恶心呕吐，按摩内关穴可控制；Ⅲ度，通过护理干预措施不能控制，需进行药物治疗，如胃复安、昂司丹琼等；Ⅳ度，频发呕吐，药物治疗也难以控制，以致气管插管移位、意外吐出。根据恶心呕吐程度，完全控制为0 度；部分控制为Ⅰ度；轻微控制为Ⅱ度；未控制为Ⅲ～ Ⅳ度。以0度加Ⅰ度为控制。
1.3.2根据目前临床常用的Riker镇静和躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS），将患者的合作程度分为0～ Ⅳ度.0 度，安静合作，服从指令；Ⅰ度，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；Ⅱ度，非常躁动，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻；Ⅲ度，危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎，需要镇静剂等药物治疗；Ⅳ度，危险躁动，常规束缚、劝阻、镇静药物治疗也难以控制，以致气管插管移位、意外脱出。
1.4统计学分析：采用SPSS11.0进行统计分析，实验数据采用χ2检验进行显著性检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者发生恶心呕吐及吐管情况的比较，见表1。
3 讨论
3.1防止气管插管的意外脱出，一直是危重患者一项非常重要的治疗护理任务。目前临床上常规使用的治疗护理措施，可以缓解部分患者恶心呕吐症状，制止患者自行拔管，但仍有少部分患者效果不佳，将气管插管呕出、拔出或造成移位。并且这些对症治疗方法增加了患者的痛苦和治疗费用，也使患者产生恐惧心理。因此临床期待有效的预见性防范措施，来减少这些并发症的发生。 3.2内关最早见于<灵枢·经脉》篇：“手心主之别，名日内关，去腕二寸出于两筋之间。穴归手厥阴心包经，为本经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，主治本经经病和胃、心、心包络疾患以及与情志失和、气机阻滞有关的脏腑器官、肢体病变广泛应用于临床。内关不通死不治，阴气盈盛于内与阳气相背，失于协调，心暴痛，胸部烦闷、隔中满、本穴用之效也。”[6]内关穴是临床常用的要穴，由于内关穴的特殊性决定了它功能主治的广泛性，它既能益气养心安神，又能疏通心脉镇痛；既能镇静宁神定志，又能疏肝开郁除烦；既能理气宽胸散结。又能和胃降逆化浊；既能醒神开窍解痉，又能疏通气血止痛；尤以养心安神，理气止痛为主。治疗的疾病以胃心胸疾患为主。[7]
3.3按摩或针刺内关穴，有缓急止痛、降逆止呕、调补阴阳气血、疏通经脉、的功效，可减少患者恶心、呕吐、腹胀的不适感，可解除膈肌痉挛对急慢性咽炎、胃炎、肠炎、胃溃疡、急性肠梗阻均有效。内关穴位按摩，还有宁心安神、宽胸理气之功效，是一种非侵入性操作，可减少患者恐惧、谵妄心理，增加对气管插管的耐受性，减少镇静剂的使用，增进护患沟通交流。
3.4综上所述，经临床实验观察，针对口腔气管插管的患者，采取了内关穴位按摩护理干預者，其顽固性恶心呕吐发生率，及患者恐惧、谵妄心理躁动不安意外吐管拔管现象明显减少。且增加了对气管插管的耐受性，减少镇静剂的使用，增进护患沟通交流，使患者更好的配合治疗护理，以缩短呼吸机的使用时间，减少呼吸机相关性肺炎和意外拔管的发生率，减少医疗费用，提高医疗护理质量和患者满意度。
3.5内关穴位按摩是一项非侵入性操作，不会增加因各种治疗措施而引起痛苦。并且该项操作为纯手工护理操作，经济方便。因此值得临床推广使用。
参考文献：
[1]刘桂英，于湘玲，田娟.（经口）机械通气患者意外拔管的护理措施[J].河南大学学报（医学科学版）；2003，02.
[2]郭军芳.全麻术后并发症的护理要点，中国实用医药，2009，30
[3]贺晓芬，丁美幸，张艳丽.清醒病人气管插管意外拔管原因分析及护理，河南外科学杂志，2009，02.
[4]Kranke P，Eberhart LH，Apfel CC，et al.Tropisetron for prevention of postoperative nausea and vomiting：a quantivtative review[J].Anaesthesist，2002，51：805-814.
[5]戴莉华，姜丽梅.全麻术后恶心呕吐的原因分析及防治措施，基层医学论坛，2008，02.
[6]杨影 周美启 浅谈内关穴的临床作用，中国中医药临床杂志，2012年7.
[7]倪丽伟，王舒（指导）内关穴功能及临床应用揽要针灸临床杂志，2008，24.