论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨经阴道超声宫腔造影术（SHG）对子宫内膜病变的诊断价值。方法：对阴道不规则出血的患者行经阴道超声（TVS）检查，发现异常者行SHG及宫腔镜检查，并在宫腔镜下取组织活检或诊断性刮宫并活检，将病理诊断结果与TVS检查结果、SHG检查结果、宫腔镜检查结果进行对比分析。结果：SHG与TVS相比，其对子宫内膜病变类型的鉴别明显优于TVS；与宫腔镜相比，其对子宫内膜病变诊断的敏感性与宫腔镜一致或略低于宫腔镜，特异性与宫腔镜一致或略高于宫腔镜。结论：SHG是诊断子宫内膜病变的一种无创、安全、简便且准确性高的检查方法。
关键词 经阴道超声宫腔造影术 子宫内膜病变 诊断价值
资料和方法
2003年1月～2007年7月我院因阴道不规则出血而行阴超检查的患者中，考虑内膜异常且同意行SHG 和宫腔镜检查的有72例（包括内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生过长及内膜癌）。绝经后阴道不规则出血的患者25例（绝经标准：年龄＞40岁，1年以上无月经的非妊娠状态），其余为非绝经患者。年龄26～72岁。
仪器：德国西门子的小狮王和美国非利浦HD-非凡彩超，探头为阴道探头，频率均为5～7.5兆赫。器具：输卵管造影导管。
方法：对将行经阴道超声宫腔造影术的患者检查前填写知情同意书。阴道出血量多或有炎症的患者经治疗后检查。阴超检查异常的范围：①绝经患者内膜厚≥5mm。②未绝经患者月经干净后即行TVS检查，内膜厚≥5mm，或内膜不连续，疑宫腔内有占位性病变为阴道超声异常的诊断标准。
诊断标准：以宫腔镜子宫内膜活检术和诊断性刮宫获得的病理学结果为诊断标准，评价TVS、SHG及宫腔镜的诊断符合率。
结 果
TVS检查结果：72例患者TVS诊断为内膜息肉11例，8例与病理结果相符，3例病理诊断为内膜增生过长；诊断为黏膜下肌瘤6例，均与病理结果相符；诊断为子宫内膜癌2例，均与病理结果相符，漏诊2例；诊断为内膜增生过长53例，20例与病理结果相符。
SHG检查结果：除了2例TVS疑诊内膜癌患者因担心癌组织随液体经输卵管向盆腔蔓延而未进行SHG检查外，其余70例患者均行SHG检查，SHG 检查后考虑内膜息肉22例（2例合并有内膜增生过长），21例与病理结果相符，1例病理结果为黏膜下肌瘤，声像图表现为内膜的基底部见外凸的高回声或以高回声为主的结构，呈圆形或笋尖形，基底部窄，表面光滑，蒂长者注入造影剂时可见其摆动；考虑黏膜下肌瘤7例，均与病理结果相符，声像图表现为内膜的基底部见外凸的低回声或以低回声为主的结构，呈圆形或类圆形，表面光滑、内部回声不均匀、部分后方回声见衰减。怀疑子宫内膜癌2例，病理结果为子宫内膜癌，1例声像图表现为注入造影剂时宫腔壁僵硬，内膜表面高低不平，其回声分布强弱不均，但内膜与宫壁分界尚清晰；另1例表现为宫腔内局部隆起的低回声小团块，表面呈菜花样；考虑子宫内膜增生过长37例（其中2例合并内膜息肉），均与病理结果相符，声像图表现为增厚的内膜回声增强且分布不均匀，注入少量生理盐水时，内膜表面呈波浪状或息肉样隆起，随着盐水注入量的增加，内膜表面可变得平坦。内膜正常的4例，均与病理结果相符，声像图表现为随着造影剂注入，内膜不厚，表面光滑，内部回声均匀。全部患者顺利完成该检查，术后无明显不适，随访无发生并发症。
SHG 检查后的70例患者均行宫腔镜检查，考虑内膜息肉21例（2例合并有内膜增生过长）；黏膜下肌瘤8例，子宫内膜癌2例，均与病理结果相符。内膜增生过长38内膜正常的3例，均与病理结果相符。
病理检查结果：72例中全部有组织物送病理检查，病理诊断为内膜息肉19例，黏膜下肌瘤8例，子宫内膜癌4例，内膜增生过长35例，2例内膜增生合并内膜息肉。内膜正常的4例。
结果参见图1、2、3。
与病理结果相比，TVS、SHG诊断性宫腔镜对子宫内膜病变诊断的敏感性、特异性，见表1。
讨 论
经阴道超声检查对子宫内膜显示的清晰度明显优于经腹B超，但因子宫是闭合性腔隙，对侵犯子宫内膜的病灶尚不能很好地显示。SHG通过在宫腔内注入生理盐水，在盐水的衬托下可清晰地勾画出内膜息肉、黏膜下肌瘤及甚至小的癌肿的形态结构，也可显示出病灶与肌层之间的关系。本组资料SHG与TVS相比，其诊断内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌及内膜增生过长的敏感性、特异性均高于TVS（见表1）。TVS诊断的11例内膜息肉中，有3例为内膜增生过长，漏诊的13例较小的息肉和2例黏膜下肌瘤小肌瘤，所以TVS尚不能清晰区别不均匀增生的内膜及息肉、肌瘤，而宫腔造影则能很好地勾画出内膜息肉及肌瘤的形状、内部回声及其与肌层的关系。本组TVS诊断的2例内膜癌均已侵犯肌层，漏诊2例，其表现为内膜局限性增厚及内膜增厚且回声不均匀，SHG则疑诊为内膜癌，1例声像图表现为注入造影剂子宫壁顺应性差，内膜表面高低不平，其回声分布强弱不均，但内膜与宫壁分界尚清晰；另1例表现为宫腔内局部隆起的低回声小团块，表面呈菜花样。所以，对于早期内膜癌，则TVS很难判断其性质，而SHG则有较明显的优势。有4例TVS显示增厚的内膜在行SHG检查时见注入生理盐水时有一些高回声的点状或絮状物飘起，而内膜不厚，表面光滑，所以TVS显示增厚的内膜会有假阳性。
从本组资料观察，SHG对内膜息肉、子宫内膜癌及内膜增生过长的敏感性与宫腔镜一致，对内膜增殖症诊断的特异性稍高于宫腔镜，但对有些表现为中高回声的小肌瘤，很难与子宫内膜息肉相鉴别。本组有1个小肌瘤行SHG检查因其为高回声被误诊为息肉，而宫腔镜则能把他们区别开。尽管宫腔镜是诊断子宫内膜病变很好的方法，能发现B超检查无法发现的细小病变，被认为是诊断宫腔内病变的金标准［1］，但其为有创性检查手段，检查过程较复杂，部分病人还需要麻醉。而SHG为无创性检查方法，对子宫内膜病变诊断的敏感性、特异性很高，操作简单，患者痛苦小，安全，价廉，并能了解病灶与肌层的关系和发现子宫腔以外的病变。有学者认为SHG可替代诊断性宫腔镜检查，经SHG检查无异常发现时，不再需要作诊刮或宫腔镜检查［2］。
因此，我们认为要明确阴道不规则出血病因，建议TVS初步筛选，考虑内膜有异常而不能定性的再行SHG检查，如有阳性病灶时，可进行宫腔镜手术治疗或子宫切除。特别在没有条件开展宫腔镜的医院，我们认为开展SHG十分必要。
参考文献
1 夏恩兰.妇科内窥镜学.北京:人民卫生出版社，2001:81.
2 常才.经阴道超声诊断学.北京:科技出版社，1999.8.
（注：本文内容经充实后，本期重新刊登）
关键词 经阴道超声宫腔造影术 子宫内膜病变 诊断价值
资料和方法
2003年1月～2007年7月我院因阴道不规则出血而行阴超检查的患者中，考虑内膜异常且同意行SHG 和宫腔镜检查的有72例（包括内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生过长及内膜癌）。绝经后阴道不规则出血的患者25例（绝经标准：年龄＞40岁，1年以上无月经的非妊娠状态），其余为非绝经患者。年龄26～72岁。
仪器：德国西门子的小狮王和美国非利浦HD-非凡彩超，探头为阴道探头，频率均为5～7.5兆赫。器具：输卵管造影导管。
方法：对将行经阴道超声宫腔造影术的患者检查前填写知情同意书。阴道出血量多或有炎症的患者经治疗后检查。阴超检查异常的范围：①绝经患者内膜厚≥5mm。②未绝经患者月经干净后即行TVS检查，内膜厚≥5mm，或内膜不连续，疑宫腔内有占位性病变为阴道超声异常的诊断标准。
诊断标准：以宫腔镜子宫内膜活检术和诊断性刮宫获得的病理学结果为诊断标准，评价TVS、SHG及宫腔镜的诊断符合率。
结 果
TVS检查结果：72例患者TVS诊断为内膜息肉11例，8例与病理结果相符，3例病理诊断为内膜增生过长；诊断为黏膜下肌瘤6例，均与病理结果相符；诊断为子宫内膜癌2例，均与病理结果相符，漏诊2例；诊断为内膜增生过长53例，20例与病理结果相符。
SHG检查结果：除了2例TVS疑诊内膜癌患者因担心癌组织随液体经输卵管向盆腔蔓延而未进行SHG检查外，其余70例患者均行SHG检查，SHG 检查后考虑内膜息肉22例（2例合并有内膜增生过长），21例与病理结果相符，1例病理结果为黏膜下肌瘤，声像图表现为内膜的基底部见外凸的高回声或以高回声为主的结构，呈圆形或笋尖形，基底部窄，表面光滑，蒂长者注入造影剂时可见其摆动；考虑黏膜下肌瘤7例，均与病理结果相符，声像图表现为内膜的基底部见外凸的低回声或以低回声为主的结构，呈圆形或类圆形，表面光滑、内部回声不均匀、部分后方回声见衰减。怀疑子宫内膜癌2例，病理结果为子宫内膜癌，1例声像图表现为注入造影剂时宫腔壁僵硬，内膜表面高低不平，其回声分布强弱不均，但内膜与宫壁分界尚清晰；另1例表现为宫腔内局部隆起的低回声小团块，表面呈菜花样；考虑子宫内膜增生过长37例（其中2例合并内膜息肉），均与病理结果相符，声像图表现为增厚的内膜回声增强且分布不均匀，注入少量生理盐水时，内膜表面呈波浪状或息肉样隆起，随着盐水注入量的增加，内膜表面可变得平坦。内膜正常的4例，均与病理结果相符，声像图表现为随着造影剂注入，内膜不厚，表面光滑，内部回声均匀。全部患者顺利完成该检查，术后无明显不适，随访无发生并发症。
SHG 检查后的70例患者均行宫腔镜检查，考虑内膜息肉21例（2例合并有内膜增生过长）；黏膜下肌瘤8例，子宫内膜癌2例，均与病理结果相符。内膜增生过长38内膜正常的3例，均与病理结果相符。
病理检查结果：72例中全部有组织物送病理检查，病理诊断为内膜息肉19例，黏膜下肌瘤8例，子宫内膜癌4例，内膜增生过长35例，2例内膜增生合并内膜息肉。内膜正常的4例。
结果参见图1、2、3。
与病理结果相比，TVS、SHG诊断性宫腔镜对子宫内膜病变诊断的敏感性、特异性，见表1。
讨 论
经阴道超声检查对子宫内膜显示的清晰度明显优于经腹B超，但因子宫是闭合性腔隙，对侵犯子宫内膜的病灶尚不能很好地显示。SHG通过在宫腔内注入生理盐水，在盐水的衬托下可清晰地勾画出内膜息肉、黏膜下肌瘤及甚至小的癌肿的形态结构，也可显示出病灶与肌层之间的关系。本组资料SHG与TVS相比，其诊断内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌及内膜增生过长的敏感性、特异性均高于TVS（见表1）。TVS诊断的11例内膜息肉中，有3例为内膜增生过长，漏诊的13例较小的息肉和2例黏膜下肌瘤小肌瘤，所以TVS尚不能清晰区别不均匀增生的内膜及息肉、肌瘤，而宫腔造影则能很好地勾画出内膜息肉及肌瘤的形状、内部回声及其与肌层的关系。本组TVS诊断的2例内膜癌均已侵犯肌层，漏诊2例，其表现为内膜局限性增厚及内膜增厚且回声不均匀，SHG则疑诊为内膜癌，1例声像图表现为注入造影剂子宫壁顺应性差，内膜表面高低不平，其回声分布强弱不均，但内膜与宫壁分界尚清晰；另1例表现为宫腔内局部隆起的低回声小团块，表面呈菜花样。所以，对于早期内膜癌，则TVS很难判断其性质，而SHG则有较明显的优势。有4例TVS显示增厚的内膜在行SHG检查时见注入生理盐水时有一些高回声的点状或絮状物飘起，而内膜不厚，表面光滑，所以TVS显示增厚的内膜会有假阳性。
从本组资料观察，SHG对内膜息肉、子宫内膜癌及内膜增生过长的敏感性与宫腔镜一致，对内膜增殖症诊断的特异性稍高于宫腔镜，但对有些表现为中高回声的小肌瘤，很难与子宫内膜息肉相鉴别。本组有1个小肌瘤行SHG检查因其为高回声被误诊为息肉，而宫腔镜则能把他们区别开。尽管宫腔镜是诊断子宫内膜病变很好的方法，能发现B超检查无法发现的细小病变，被认为是诊断宫腔内病变的金标准［1］，但其为有创性检查手段，检查过程较复杂，部分病人还需要麻醉。而SHG为无创性检查方法，对子宫内膜病变诊断的敏感性、特异性很高，操作简单，患者痛苦小，安全，价廉，并能了解病灶与肌层的关系和发现子宫腔以外的病变。有学者认为SHG可替代诊断性宫腔镜检查，经SHG检查无异常发现时，不再需要作诊刮或宫腔镜检查［2］。
因此，我们认为要明确阴道不规则出血病因，建议TVS初步筛选，考虑内膜有异常而不能定性的再行SHG检查，如有阳性病灶时，可进行宫腔镜手术治疗或子宫切除。特别在没有条件开展宫腔镜的医院，我们认为开展SHG十分必要。
参考文献
1 夏恩兰.妇科内窥镜学.北京:人民卫生出版社，2001:81.
2 常才.经阴道超声诊断学.北京:科技出版社，1999.8.
（注：本文内容经充实后，本期重新刊登）