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摘要：随着三胎政策地开放，我国的生育率有了一定地上升。根据目前的临床数据显示，胎儿及其附属物发生异常的概率一直较大，其中胎膜早破的发生率一直居高不下。因此胎膜早破的引发因素有哪些，胎膜早破会对孕妇 、胎儿产生怎样的影响，以及后续该如何治疗与护理等相关问题引发了较多的关注。胎膜早破会对孕妇和胎儿的健康形成一定的危害，增加胎儿宫内感染以及孕妇感染的几率，因此将对胎膜早破发生的相关机制以及后续的护理方法措施加以探索。
关键词：胎膜早破，护理措施，相关因素
一、关于胎膜早破的理论知识：
胎膜早破是指胎膜在临产前发生的自然破裂，并且短期内没有临产征兆，通俗说法为破水。根据临床数据显示，妊娠37周后胎膜早破的发生概率大约为 11%、妊娠37周前胎膜早破的发生概率约占 2.0～3.5%。发生胎膜早破胎膜后若不能及时采取有效措施则容易导致新生儿早产、新生儿围生期死亡等，同时使孕妇发生宫内感染、产褥期感染的风险提高。
通过查阅相关书籍和资料，对于胎膜早破的定义有：①妊娠 24～27+6 周，由于周数不足，胎儿发育不全，进行胎膜早破治疗后新生儿的存活率较低，在与孕妇家属沟通获得同意后终止妊娠，诊断为胎膜早破;②胎膜早破发生后24小时内进行临产、新生儿可以存活，没有阴道分娩禁忌症，能够在24小时内发动产程即可以诊断为胎膜早破;③胎龄不满37周的胎膜早破、新生儿存活率较高、但是胎肺为不成熟的状态，一般在七天之后产程开始进行，即诊断为胎膜早破;④胎膜早破24小时之内没有临床新生儿能存活，而且没有阴道分娩禁忌症，为1～7天产程开始诊断为胎膜早破[1]。根据发生状况的孕周可以分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破，一般来说后者指在妊娠20周后但未满37周时发生的胎膜破裂。
二、引起胎膜早破的相关因素
胎膜早期破裂的原因类型通常是由于发生病原微生物上行感染造成孕妇自身的生殖器官发生感染，导致胎膜部分脆弱，抗张能力不足，从而引发破裂。或者是因为各种原因造成羊膜腔压力增加，由于宫内压力过高，处于宫口位置的薄薄的胎膜便成了首先被破坏的对象。还有一部分因素是因为胎膜表面受到压力不均匀，其中包括因为胎方位异常如臀位或者头盆不称导致不能正常衔接因而引发的早破;子宫颈先天组织薄弱或手术创伤导致宫颈内口松弛，子宫颈压力不均衡;宫颈太短或功能不全，行过宫颈锥切术，使得胎膜靠近阴道，缺乏保护屏障而引发感染而导致胎膜早期破裂。孕妇对维生素C、钙和锌等微量元素摄入不足导致的胎盘耐受能力下降。妊娠晚期发生不恰当的性生活、有过度的负重等因素均可造成胎膜早破。，
在针对临床孕妇发生胎膜早破的数据来看，引起胎膜早破的因素存在共通性，出现这类情况的孕妇大都存在一系列妊娠合并症，其中包括妊娠期合并心脏病、妊高症、妊娠期糖尿病、腹部外伤、胎位异常如臀位、多胎妊娠、骨盆狭窄、子宫颈阴道炎、羊水过多等。
三、胎膜早破的处理方式及护理措施
根据孕妇产程进程以及胎儿的发育状况、胎心率情况选择不同的处理方式。
（一）期待疗法
妊娠周数到达28～35周并且没有感染的征象，羊水池深度≥3cm的孕妇，一般建议进行期待疗法。对于胎膜早破孕妇的期待治疗一般包括预防感染，促胎肺成熟。对于未足月的孕妇，在对母体及胎儿进行评估后可以进行期待治疗。妊娠周数在24周以内建议终止妊娠;如果怀孕时间为24～27+6周并且符合保胎条件，在与孕妇及其家属充分沟通后根据意愿继续或终止妊娠;如果孕周在28～33+6周并符合保胎条件，行措施进行保胎，将孕周延长至34周，同时遵医嘱使用皮质激素促进胎肺成熟，使用抗生素防止宫内感染，过程严密监测母体和胎儿的生命体征。
期待疗法主要是让孕妇采用保守的方法，尽量使得胎儿在母体内继续发育至胎肺成熟。在此期间设定相应合适的护理措施：
1.注意休息。确保胎头尚未衔接的孕妇一定要躺在床上，保持绝对卧床，为減少孕妇自主宫缩频发以及羊水流出可以适当抬高孕妇臀部，叮嘱孕妇保持绝对卧床休息，防止脐带脱落。积极预防因长时间卧床而引起的并发症，如血栓形成和肌肉萎缩。护士必须帮助孕妇满足她的基本需求，把呼叫器放在孕孕妇手边，并帮助她在床上排泄。
2.调整饮食结构。提高膳食纤维摄入，将饮食计划中的新鲜蔬果量增加，确保微量元素摄入充足，避免便秘情况的发生。为防止胎儿发生缺氧，给予孕妇一日两次的吸氧，一次时间控制在1～2小时。
3.减少刺激。避免腹部压力增加，杜绝有伤害腹部的动作发生。在治疗和护理过程中，动作应温和，减少腹部刺激。不必要的肛门和阴道检查应尽量减少。
4.病情观察。评估胎盘、胎心、胎动、羊水的性质和容量，NST和胎儿的生物物理评分等等。指导孕妇监测胎盘活动。对孕妇的生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压、羊水量做好严密的监测，防止意外情况发生。
5.预防感染。密切监测孕妇体温、血液常规、C-反应蛋白等。外阴环境清洁卫生，每天擦洗两次，保持清洁干燥。破膜持续12小时以上，为了避免孕妇发生宫内感染，根据医生的指示对其使用抗生素（1.5mg头孢唑啉钠）静脉滴注bid。在促进胎儿胎肺成熟的治疗上，按照胎儿的发育状况给予地塞米松10mg静脉推注，并随时关注胎儿情况。由于不足孕周，为了保证胎儿可以继续在母体发育，需要减弱宫缩，可选择给孕妇静脉滴注25%的硫酸镁或舒喘定等药物。
6.心理护理。一般来说，孕妇在妊娠过程中发生胎膜早破的情况，心情会产生波动，往往会出现一些焦虑、恐慌、紧张的情绪，处理不当或许会改变分娩的结局。针对此类情况，护理人员要在心理上充分支持，理解和接受孕妇的不良情绪，获得孕妇的依赖;积极与孕妇沟通，深入了解孕妇的心理状态和顾虑，帮助其分析原因并解决问题的根源;积极与孕妇的家属进行沟通，协助孕妇家属对孕妇多多进行安慰和鼓励，帮助患者增加信心来维持乐观的心态;通过与孕妇沟通改正其对胎膜早破的错误认知，从而缓解焦虑[2]。 临床数据显示，未足月孕妇在进行期待疗法治疗后，孕周得到延长，新生儿在围生期发生窒息与死亡的风险明显降低。通过运用皮质激素促进胎肺成熟，减少颅内出血发生的可能，同时降低新生儿在围生期发生呼吸窘迫的风险。运用药物抑制宫缩频率，使得血管扩张，改善宫内缺氧情况，减少胎儿窒息发生的可能。孕妇到了孕晚期，羊水的来源大多数是胎尿，因此通过增加入量的方法可使胎盘的循环量增加，使羊水量保持充足[3]。此外，进行期待疗法同样可以保护母体，数据显示进行期待治疗后产后出血量相较于未进行治疗的孕妇少，且胎儿也能得到更好的发育。
（二）引产治疗
我国2015年发布的PROM诊治指南指出：考虑到足月PROM孕妇在短期内未临产者，积极引产更利于获得良好的母儿结局，建议如无剖宫产指征可在破膜后2～12 h内积极引产[4]。引产的方式主要包括药物引产和机械引产。药物引产目前主要使用的药物为缩宫素、米索前列醇、地诺前列醇等，而机械引产则主要使用Foley导管或子宫颈引产水囊等。
运用缩宫素可以显著提高24小时内阴道分娩率，而在众多发展中国家包括我国大部分地区，米索前列醇仍然在被广泛运用，通过临床实验比对米索前列醇和地诺前列醇的引产效果，结果发现米索前列醇相较于后者可以缩短产程，且减少不良结果的发生率[5]。
由于胎膜早破存在潜在的感染风险，多数时候不建议采纳机械方式进行引产，但在面对一些特殊情况时仍会运用此方式。机械引产的方式一般会采用昆布子宫颈扩张棒、子宫颈球囊促子宫颈成熟、Foley导管等，但是在使用机械方式进行引产时要注意综合评估孕妇及胎儿的情况，以确保将孕妇和新生儿的影响程度降至最低。
根据母体及胎儿状况及时选择恰当的方式对孕妇进行引产，同时制定合适的护理措施。
1.协助治疗。如果足月孕妇的胎膜在过早破裂后产程进展缓慢不足以进行分娩，并且排除了其他并发症，则在没有剖宫产迹象者在12小时后积极引产。宫颈足够成熟且孕周超过37周的患者一般首选静滴缩宫素，也可根据条件限制运用米索前列醇等其他药物，过程中护理人员应密切关注孕妇的脉搏及血压，注意观察胎心率，防止意外发生;针对宫颈管不成熟，也不存在阴道分娩禁忌症的孕妇，依据情况选择机械方式或药物来促进宫颈成熟。
2.心理护理及健康教育。护理人员需跟患者详细解释分娩的相关事宜，解释自然分娩的利处，如降低孕妇自身发生并发症的概率，同时也有助于提高新生儿的免疫力。耐心听取孕妇的倾诉，并且用通俗易懂的语言解答其疑惑来提高对胎膜早破的认知水平，避免造成不必要的困扰;告知孕妇自身的心理素质可能对分娩过程造成的影响，叮嘱其保持乐观积极的心态，以免因焦虑紧张而造成产程延长，增加发生并发症的可能。
足月后的胎膜早破是个漫长的生理过程，在12小时内无法自然分娩的情况下，运用抗生素尽管可以减低孕妇感染的风险，但是并不能保护新生儿。因此在足月后的胎膜早破发生超过12小时后产程仍未有明显进展的孕妇应该选择积极引产。使用药物可以加快产程，缩短胎膜破裂与分娩的间隔时间，但是却并不能降低新生儿的感染率，因此对于足月早破的孕妇，需要密切观察母儿状况一旦有感染征象应重新对阴道分娩的可能性进行评估，出现短期内无法经阴道分娩的情况应及时调整分娩方式。出现引产开始后18小时以上还未临产或者潜伏期延长的情况时，需要对孕妇的基本情况重新评估，以排除潜在的头盆不称的可能性。对孕妇的引产时机进行正确的判定，可最大程度地减轻母婴感染的可能性。
四、结语
胎膜早破为孕晚期常出现的问题，一般孕妇的妊娠周数超过37周就存在胎膜破裂的可能，胎膜早破对母体及胎儿都会加大一些诸如产后出血等并发症的风险，影响母体的健康。分娩间隔时间越长，造成的不良后果就越不可逆，若不能及时治疗及时纠正，会对孕妇的身体情况造成极大危害，也会影响胎儿导致其产生先天性疾病。同时也有发生脐带脱垂的可能，若不能及时采取措施可能会造成胎停胎死的状况，严重威胁孕妇和胎儿的生命。因此，当PROM发生时，要密切关注孕妇和胎儿的状况，给予及时准确的医疗措施，改善分娩结局，保证预后效果良好。
【参考文献】
[1]林琼.怎样判断胎膜早破[J].保健文汇，2020，（11）：123
[2]金娜，王凌燕，牟宗梅.心理护理对胎膜早破产妇不良情绪及分娩方式的影响[J].心理月刊，2021，14（16）：125-126
[3]朱轶庆，杨婷，李紅等.乳酸菌阴道胶囊在预防妊娠晚期未足月胎膜早破中的作用研究[J].中国妇幼保健，2017，32 （22）：5562-5563
[4]贺晶.胎膜早破的引产[J].中国实用妇科与产科杂志，2021，37（9）：903-907
[5]Abraham C，Meirowitz N，Kohn N.Labor induction for prema? ture rupture of membranes using vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert[J].Am J Perinatol，2014，31（3）：181-186.
关键词：胎膜早破，护理措施，相关因素
一、关于胎膜早破的理论知识：
胎膜早破是指胎膜在临产前发生的自然破裂，并且短期内没有临产征兆，通俗说法为破水。根据临床数据显示，妊娠37周后胎膜早破的发生概率大约为 11%、妊娠37周前胎膜早破的发生概率约占 2.0～3.5%。发生胎膜早破胎膜后若不能及时采取有效措施则容易导致新生儿早产、新生儿围生期死亡等，同时使孕妇发生宫内感染、产褥期感染的风险提高。
通过查阅相关书籍和资料，对于胎膜早破的定义有：①妊娠 24～27+6 周，由于周数不足，胎儿发育不全，进行胎膜早破治疗后新生儿的存活率较低，在与孕妇家属沟通获得同意后终止妊娠，诊断为胎膜早破;②胎膜早破发生后24小时内进行临产、新生儿可以存活，没有阴道分娩禁忌症，能够在24小时内发动产程即可以诊断为胎膜早破;③胎龄不满37周的胎膜早破、新生儿存活率较高、但是胎肺为不成熟的状态，一般在七天之后产程开始进行，即诊断为胎膜早破;④胎膜早破24小时之内没有临床新生儿能存活，而且没有阴道分娩禁忌症，为1～7天产程开始诊断为胎膜早破[1]。根据发生状况的孕周可以分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破，一般来说后者指在妊娠20周后但未满37周时发生的胎膜破裂。
二、引起胎膜早破的相关因素
胎膜早期破裂的原因类型通常是由于发生病原微生物上行感染造成孕妇自身的生殖器官发生感染，导致胎膜部分脆弱，抗张能力不足，从而引发破裂。或者是因为各种原因造成羊膜腔压力增加，由于宫内压力过高，处于宫口位置的薄薄的胎膜便成了首先被破坏的对象。还有一部分因素是因为胎膜表面受到压力不均匀，其中包括因为胎方位异常如臀位或者头盆不称导致不能正常衔接因而引发的早破;子宫颈先天组织薄弱或手术创伤导致宫颈内口松弛，子宫颈压力不均衡;宫颈太短或功能不全，行过宫颈锥切术，使得胎膜靠近阴道，缺乏保护屏障而引发感染而导致胎膜早期破裂。孕妇对维生素C、钙和锌等微量元素摄入不足导致的胎盘耐受能力下降。妊娠晚期发生不恰当的性生活、有过度的负重等因素均可造成胎膜早破。，
在针对临床孕妇发生胎膜早破的数据来看，引起胎膜早破的因素存在共通性，出现这类情况的孕妇大都存在一系列妊娠合并症，其中包括妊娠期合并心脏病、妊高症、妊娠期糖尿病、腹部外伤、胎位异常如臀位、多胎妊娠、骨盆狭窄、子宫颈阴道炎、羊水过多等。
三、胎膜早破的处理方式及护理措施
根据孕妇产程进程以及胎儿的发育状况、胎心率情况选择不同的处理方式。
（一）期待疗法
妊娠周数到达28～35周并且没有感染的征象，羊水池深度≥3cm的孕妇，一般建议进行期待疗法。对于胎膜早破孕妇的期待治疗一般包括预防感染，促胎肺成熟。对于未足月的孕妇，在对母体及胎儿进行评估后可以进行期待治疗。妊娠周数在24周以内建议终止妊娠;如果怀孕时间为24～27+6周并且符合保胎条件，在与孕妇及其家属充分沟通后根据意愿继续或终止妊娠;如果孕周在28～33+6周并符合保胎条件，行措施进行保胎，将孕周延长至34周，同时遵医嘱使用皮质激素促进胎肺成熟，使用抗生素防止宫内感染，过程严密监测母体和胎儿的生命体征。
期待疗法主要是让孕妇采用保守的方法，尽量使得胎儿在母体内继续发育至胎肺成熟。在此期间设定相应合适的护理措施：
1.注意休息。确保胎头尚未衔接的孕妇一定要躺在床上，保持绝对卧床，为減少孕妇自主宫缩频发以及羊水流出可以适当抬高孕妇臀部，叮嘱孕妇保持绝对卧床休息，防止脐带脱落。积极预防因长时间卧床而引起的并发症，如血栓形成和肌肉萎缩。护士必须帮助孕妇满足她的基本需求，把呼叫器放在孕孕妇手边，并帮助她在床上排泄。
2.调整饮食结构。提高膳食纤维摄入，将饮食计划中的新鲜蔬果量增加，确保微量元素摄入充足，避免便秘情况的发生。为防止胎儿发生缺氧，给予孕妇一日两次的吸氧，一次时间控制在1～2小时。
3.减少刺激。避免腹部压力增加，杜绝有伤害腹部的动作发生。在治疗和护理过程中，动作应温和，减少腹部刺激。不必要的肛门和阴道检查应尽量减少。
4.病情观察。评估胎盘、胎心、胎动、羊水的性质和容量，NST和胎儿的生物物理评分等等。指导孕妇监测胎盘活动。对孕妇的生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压、羊水量做好严密的监测，防止意外情况发生。
5.预防感染。密切监测孕妇体温、血液常规、C-反应蛋白等。外阴环境清洁卫生，每天擦洗两次，保持清洁干燥。破膜持续12小时以上，为了避免孕妇发生宫内感染，根据医生的指示对其使用抗生素（1.5mg头孢唑啉钠）静脉滴注bid。在促进胎儿胎肺成熟的治疗上，按照胎儿的发育状况给予地塞米松10mg静脉推注，并随时关注胎儿情况。由于不足孕周，为了保证胎儿可以继续在母体发育，需要减弱宫缩，可选择给孕妇静脉滴注25%的硫酸镁或舒喘定等药物。
6.心理护理。一般来说，孕妇在妊娠过程中发生胎膜早破的情况，心情会产生波动，往往会出现一些焦虑、恐慌、紧张的情绪，处理不当或许会改变分娩的结局。针对此类情况，护理人员要在心理上充分支持，理解和接受孕妇的不良情绪，获得孕妇的依赖;积极与孕妇沟通，深入了解孕妇的心理状态和顾虑，帮助其分析原因并解决问题的根源;积极与孕妇的家属进行沟通，协助孕妇家属对孕妇多多进行安慰和鼓励，帮助患者增加信心来维持乐观的心态;通过与孕妇沟通改正其对胎膜早破的错误认知，从而缓解焦虑[2]。 临床数据显示，未足月孕妇在进行期待疗法治疗后，孕周得到延长，新生儿在围生期发生窒息与死亡的风险明显降低。通过运用皮质激素促进胎肺成熟，减少颅内出血发生的可能，同时降低新生儿在围生期发生呼吸窘迫的风险。运用药物抑制宫缩频率，使得血管扩张，改善宫内缺氧情况，减少胎儿窒息发生的可能。孕妇到了孕晚期，羊水的来源大多数是胎尿，因此通过增加入量的方法可使胎盘的循环量增加，使羊水量保持充足[3]。此外，进行期待疗法同样可以保护母体，数据显示进行期待治疗后产后出血量相较于未进行治疗的孕妇少，且胎儿也能得到更好的发育。
（二）引产治疗
我国2015年发布的PROM诊治指南指出：考虑到足月PROM孕妇在短期内未临产者，积极引产更利于获得良好的母儿结局，建议如无剖宫产指征可在破膜后2～12 h内积极引产[4]。引产的方式主要包括药物引产和机械引产。药物引产目前主要使用的药物为缩宫素、米索前列醇、地诺前列醇等，而机械引产则主要使用Foley导管或子宫颈引产水囊等。
运用缩宫素可以显著提高24小时内阴道分娩率，而在众多发展中国家包括我国大部分地区，米索前列醇仍然在被广泛运用，通过临床实验比对米索前列醇和地诺前列醇的引产效果，结果发现米索前列醇相较于后者可以缩短产程，且减少不良结果的发生率[5]。
由于胎膜早破存在潜在的感染风险，多数时候不建议采纳机械方式进行引产，但在面对一些特殊情况时仍会运用此方式。机械引产的方式一般会采用昆布子宫颈扩张棒、子宫颈球囊促子宫颈成熟、Foley导管等，但是在使用机械方式进行引产时要注意综合评估孕妇及胎儿的情况，以确保将孕妇和新生儿的影响程度降至最低。
根据母体及胎儿状况及时选择恰当的方式对孕妇进行引产，同时制定合适的护理措施。
1.协助治疗。如果足月孕妇的胎膜在过早破裂后产程进展缓慢不足以进行分娩，并且排除了其他并发症，则在没有剖宫产迹象者在12小时后积极引产。宫颈足够成熟且孕周超过37周的患者一般首选静滴缩宫素，也可根据条件限制运用米索前列醇等其他药物，过程中护理人员应密切关注孕妇的脉搏及血压，注意观察胎心率，防止意外发生;针对宫颈管不成熟，也不存在阴道分娩禁忌症的孕妇，依据情况选择机械方式或药物来促进宫颈成熟。
2.心理护理及健康教育。护理人员需跟患者详细解释分娩的相关事宜，解释自然分娩的利处，如降低孕妇自身发生并发症的概率，同时也有助于提高新生儿的免疫力。耐心听取孕妇的倾诉，并且用通俗易懂的语言解答其疑惑来提高对胎膜早破的认知水平，避免造成不必要的困扰;告知孕妇自身的心理素质可能对分娩过程造成的影响，叮嘱其保持乐观积极的心态，以免因焦虑紧张而造成产程延长，增加发生并发症的可能。
足月后的胎膜早破是个漫长的生理过程，在12小时内无法自然分娩的情况下，运用抗生素尽管可以减低孕妇感染的风险，但是并不能保护新生儿。因此在足月后的胎膜早破发生超过12小时后产程仍未有明显进展的孕妇应该选择积极引产。使用药物可以加快产程，缩短胎膜破裂与分娩的间隔时间，但是却并不能降低新生儿的感染率，因此对于足月早破的孕妇，需要密切观察母儿状况一旦有感染征象应重新对阴道分娩的可能性进行评估，出现短期内无法经阴道分娩的情况应及时调整分娩方式。出现引产开始后18小时以上还未临产或者潜伏期延长的情况时，需要对孕妇的基本情况重新评估，以排除潜在的头盆不称的可能性。对孕妇的引产时机进行正确的判定，可最大程度地减轻母婴感染的可能性。
四、结语
胎膜早破为孕晚期常出现的问题，一般孕妇的妊娠周数超过37周就存在胎膜破裂的可能，胎膜早破对母体及胎儿都会加大一些诸如产后出血等并发症的风险，影响母体的健康。分娩间隔时间越长，造成的不良后果就越不可逆，若不能及时治疗及时纠正，会对孕妇的身体情况造成极大危害，也会影响胎儿导致其产生先天性疾病。同时也有发生脐带脱垂的可能，若不能及时采取措施可能会造成胎停胎死的状况，严重威胁孕妇和胎儿的生命。因此，当PROM发生时，要密切关注孕妇和胎儿的状况，给予及时准确的医疗措施，改善分娩结局，保证预后效果良好。
【参考文献】
[1]林琼.怎样判断胎膜早破[J].保健文汇，2020，（11）：123
[2]金娜，王凌燕，牟宗梅.心理护理对胎膜早破产妇不良情绪及分娩方式的影响[J].心理月刊，2021，14（16）：125-126
[3]朱轶庆，杨婷，李紅等.乳酸菌阴道胶囊在预防妊娠晚期未足月胎膜早破中的作用研究[J].中国妇幼保健，2017，32 （22）：5562-5563
[4]贺晶.胎膜早破的引产[J].中国实用妇科与产科杂志，2021，37（9）：903-907
[5]Abraham C，Meirowitz N，Kohn N.Labor induction for prema? ture rupture of membranes using vaginal misoprostol versus dinoprostone vaginal insert[J].Am J Perinatol，2014，31（3）：181-186.