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【摘要】 目的 探讨40例慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸的诊治情况。方法 回顾性分析2005~2009我院收治的40例并发慢性阻塞性肺疾病的自发性气胸患者的临床资料。40例中行胸膜腔穿刺抽气减压18例,胸腔闭式引流15例。7例肺压缩面积<20%的闭合型气胸患者采用绝对卧床休息及吸氧后肺复张,3例因治疗无效行外科手术治疗治愈。结果 诊断此病的最基本最常用的方法为胸部X线检查,不能完全确诊者需行胸部CT进一步检查。确诊后需保守、胸腔闭式引流、胸腔穿刺抽气或外科手术等治疗。结论 慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者年龄大,体质差,病情重,变化快,漏、误诊率高,易被原发病掩盖,尽快行X线等检查避免漏、误诊,以综合治疗为主,加强吸氧、抗炎、解痉平喘、营养支持等辅助治疗,提高治愈率,降低死亡率。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;临床分析
Clinical analyses of forty cases of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax
WANG Shu-yun,LI Yan,LV Pei-jin,et al.
【Abstract】 Objective To study diagnosis situation of forty cases with chronic obstructive pulmonary and spontaneous pneumothorax.Methods Forty cases(admitted from 2005 to 2009)of COPD and spontaneous pneumothorax treated in our hospital was retrospectively analyzed.15 cases had pumping decompression by pleural puncture,18 cases had closed thoracic drainage.7 cases of pulmonary compression area<20%and closed type of pneummothorax with adsolute bed rest and oxygen inhalation for pulmonary reexpansion,3 cases of sugical operation due to invalid conservative treatment.Results X-ray examination was most fundamental and most important examination diagnosing COPD and spontaneous pneumothorax.The diagnosis could not be completely confirmed,the further examination of chest CT should be per-formed.After the diagnosis,must conservative,chest cavity treatments and so on closed type drainage,chest cavity puncture pumping air or surgical operation.Conclusion Patients with chronic obstructive pulmonary disease and spontaneous pneumothorax have poorphysical condition,heavy illness status and fast change Leaks,the error diagnostic rate to be high,easily by primary affection cover,Line of X and so on inspections avoid leaking,the error diagnostic as soon as possible,by complex therapy primarily,strengthens the oxygen uptake,the anti-inf lammatory,the spasmolysis to breathe heavily evenly,the nutrition support and so on auxiliary treatment,raises the cure rate,cuts the mortality rate.
【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Spontaneous pneumothorax; Clinical analysis
慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸是呼吸内科常见危重症之一。慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸,当气胸表现不典型时易掩盖气胸的症状与体征而导致误诊、漏诊。慢性阻塞性肺疾病患者中,由于多存在较严重的肺气肿,自身肺功能较差,易并发自发性气胸,其特点是起病急,病情凶险,易引起心肺功能衰竭,若不及时诊断或处理不当,从而危及生命。为了提高对本病的认识,结合我院2005~2009年收治的COPD并发自发性气胸40例进行回顾性分析,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例,其中男30例 女10例,年龄55~75岁,平均63.4岁。COPD诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2007年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准[1]。
1.2 发病诱因 呼吸道感染20例、剧烈咳嗽7例,负重5例、用力排便3例,无明显诱因5例。
1.3 临床表现 突然加重的胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、端坐呼吸、烦躁不安22例,胸痛8例 心衰表现4例,意识模糊4例,刺激性咳嗽1例,恶心、呕吐1例。15例气管移位、患侧呼吸音减低或消失,30例闻及哮鸣音,27例闻及湿啰音,8例无明显气胸体征(气管移位或患侧呼吸音减低、消失)。
1.4 气胸情况 本组40例中,均经胸部X线或胸部CT确诊,肺压缩10%~90%不等。其中,右侧气胸22例,左侧气胸17例,双侧1例;其中,单纯性气胸23例,交通性气胸16例,张力性气胸1例。
1.5 误诊情况 误诊为AECOPD4例,急性胃炎1例,咳嗽变异型哮喘1例,肺性脑病1例,心衰2例,支气管哮喘急性发作期1例。误诊时间2~4 d不等,误诊率达25%。
1.6 治疗及转归 本组40例患者均予持续低流量吸氧、保持呼吸道通畅,解痉平喘、营养支持、抗感染、纠正心衰及电解质紊乱、酸碱失衡等常规对症处理。7例肺压缩面积<20%的单纯性气胸,且病情相对稳定者,采用持续吸氧、卧床休息等保守治疗后气体自行吸收、肺复张。15例单纯性气胸予胸腔穿刺抽气,抽气2次后气体自行吸收、肺复张。所有交通性、张力性气胸予胸腔闭式引流术(其中3例治疗无效转胸外科手术治疗)。所有患者均治愈出院。
2 讨论
COPD患者由于气道内炎性病变,支气管黏膜充血、水肿,基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致狭窄[2],且肺组织本身弹性减退,肺泡持续扩大,肺泡壁变薄,肺泡腔扩大、破裂形成肺大泡,可导致胸膜下肺大泡形成;肺泡毛细血管供应量减少,肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱,容易导致自发性气胸的发生[3]当呼吸道感染、咳嗽、负重或大便用力等胸腔内压力急剧升高时,肺大泡破裂导致气胸发生。
COPD并发自发性气胸有以下特点:①多见于 60 岁以上老年人,男性多于女性;②年龄大,痛觉敏感性低,胸痛发生率低,程度不剧烈,发病率低,40例中出现胸痛者仅8例(20%);③局限气胸存在于前、后胸腔内时可与肺、纵膈重叠,仅摄正位片或阅片不够仔细也极易造成漏诊,此时需行胸部CT检查;④COPD 患者在缓解期即有不同程度呼吸困难、喘息,因存在肺气肿,双肺过度充气,双肺叩过清音,胸廓呼吸动度及触觉语颤减弱,发生气胸后病变处触诊、叩诊、听诊变化不明显,症状、体征不典型,易漏诊。当喘息等症状加重时,易被原发病症状掩盖,误诊为 COPD 急性加重或哮喘发作等。本组误诊为AECOPD4例,急性胃炎1例,咳嗽变异型哮喘1例,肺性脑病1例,心衰2例,支气管哮喘急性发作期1例。误诊率达25%;⑤COPD临床症状与肺组织压缩程度不呈正比关系,有部分患者即使肺压缩<20%,也会出现严重的呼吸困难及发绀,此时易被误诊为原发病加重;⑥COPD急性发作大部分为呼吸道感染诱发,易并发低渗性脑病、肺心病、心衰、消化道出血等并发症,因而误认为病情加重是并发症所致,常忽略气胸存在。
慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床表现不典型,误诊率高,出现下列情况应高度警惕合并气胸存在:①不能用原发病解释的突发胸闷、胸痛、进行性呼吸困难者;②患者喘憋重、心悸、大汗淋漓、紫绀迅速加重,伴休克、昏迷等不能用急性心脑血管疾病解释,且双侧肺部体征不一致者;③有气管移位,单侧或局部呼吸音消失,且叩诊鼓音;④疑重症哮喘、严重肺部感染,经给氧、强力抗生素、扩张气道药、糖皮质激素等治疗,甚至加大剂量也不能缓解的呼吸困难;⑤肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多而肺部一侧或局部出现呼吸音减低或消失者或双侧呼吸音不一致者。此时应想到气胸的可能。一旦疑诊并发气胸应立即行胸部X线检查,必要时可行胸部CT检查以明确诊断。CT对气胸的诊断优于胸部X线检查,尤其对局限性气胸诊断价值更高。
气胸治疗目的是促进患者肺复张、消除病因及减少复发。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。COPD患者合并自发性气胸的治疗,必须针对病因、气胸类型、部位、压缩程度等综合考虑。采取积极适当措施治疗:①保守治疗:适用于稳定型小量气胸,首次发生的症状较轻的闭合性气胸;③胸腔穿刺抽气。对于双侧气胸或同侧分隔,可根据胸膜腔压力,采取一侧引流一侧穿刺排气或双侧多部位引流、抽气[4];③胸腔闭式引流术。若胸腔闭式引流无效可采用胸膜粘连术或胸膜修补术。单纯抽气或胸腔闭式引流术治疗较易复发,为防止复发,胸腔内可注入50%葡萄糖液、20%无菌滑石粉、利多卡因等造成无菌性胸膜炎,促使胸膜粘连,可避免复发[5];④加强对基础疾病的治疗,防止和纠正其他并发症,如皮下气肿、纵隔气肿、酸碱平衡紊乱、消化道出血以及呼吸循环衰竭等,同时要预防和及时发现在治疗气胸过程中再发生对侧或同侧其他部位局限性气胸。若患者身体好,能耐受手术者,在第二次复发时最好手术治疗;⑤加强健康教育:指导患者进行适量锻炼,加强营养,提高机体抵抗力,预防上呼吸道感染。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):6-17.
[2] 陆再英.钟南山.慢性阻塞性肺疾病.内科学.人民卫生出版社,2008:62-68.
[3] 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题.临床肺科杂志,2004,9(3):205-206.
[4] 殷小明.简易胸腔闭式引流治疗自发性气胸31例.中国医药导报,2007,4(01X):67.
[5] 朱银喜.申小青.李为春.25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析.海南医学院学报,2009,19(5):445-446.
【关键词】慢性阻塞性肺疾病;自发性气胸;临床分析
Clinical analyses of forty cases of chronic obstructive pulmonary disease complicated with spontaneous pneumothorax
WANG Shu-yun,LI Yan,LV Pei-jin,et al.
【Abstract】 Objective To study diagnosis situation of forty cases with chronic obstructive pulmonary and spontaneous pneumothorax.Methods Forty cases(admitted from 2005 to 2009)of COPD and spontaneous pneumothorax treated in our hospital was retrospectively analyzed.15 cases had pumping decompression by pleural puncture,18 cases had closed thoracic drainage.7 cases of pulmonary compression area<20%and closed type of pneummothorax with adsolute bed rest and oxygen inhalation for pulmonary reexpansion,3 cases of sugical operation due to invalid conservative treatment.Results X-ray examination was most fundamental and most important examination diagnosing COPD and spontaneous pneumothorax.The diagnosis could not be completely confirmed,the further examination of chest CT should be per-formed.After the diagnosis,must conservative,chest cavity treatments and so on closed type drainage,chest cavity puncture pumping air or surgical operation.Conclusion Patients with chronic obstructive pulmonary disease and spontaneous pneumothorax have poorphysical condition,heavy illness status and fast change Leaks,the error diagnostic rate to be high,easily by primary affection cover,Line of X and so on inspections avoid leaking,the error diagnostic as soon as possible,by complex therapy primarily,strengthens the oxygen uptake,the anti-inf lammatory,the spasmolysis to breathe heavily evenly,the nutrition support and so on auxiliary treatment,raises the cure rate,cuts the mortality rate.
【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Spontaneous pneumothorax; Clinical analysis
慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发自发性气胸是呼吸内科常见危重症之一。慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸,当气胸表现不典型时易掩盖气胸的症状与体征而导致误诊、漏诊。慢性阻塞性肺疾病患者中,由于多存在较严重的肺气肿,自身肺功能较差,易并发自发性气胸,其特点是起病急,病情凶险,易引起心肺功能衰竭,若不及时诊断或处理不当,从而危及生命。为了提高对本病的认识,结合我院2005~2009年收治的COPD并发自发性气胸40例进行回顾性分析,报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例,其中男30例 女10例,年龄55~75岁,平均63.4岁。COPD诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2007年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准[1]。
1.2 发病诱因 呼吸道感染20例、剧烈咳嗽7例,负重5例、用力排便3例,无明显诱因5例。
1.3 临床表现 突然加重的胸闷、呼吸困难、大汗淋漓、发绀、端坐呼吸、烦躁不安22例,胸痛8例 心衰表现4例,意识模糊4例,刺激性咳嗽1例,恶心、呕吐1例。15例气管移位、患侧呼吸音减低或消失,30例闻及哮鸣音,27例闻及湿啰音,8例无明显气胸体征(气管移位或患侧呼吸音减低、消失)。
1.4 气胸情况 本组40例中,均经胸部X线或胸部CT确诊,肺压缩10%~90%不等。其中,右侧气胸22例,左侧气胸17例,双侧1例;其中,单纯性气胸23例,交通性气胸16例,张力性气胸1例。
1.5 误诊情况 误诊为AECOPD4例,急性胃炎1例,咳嗽变异型哮喘1例,肺性脑病1例,心衰2例,支气管哮喘急性发作期1例。误诊时间2~4 d不等,误诊率达25%。
1.6 治疗及转归 本组40例患者均予持续低流量吸氧、保持呼吸道通畅,解痉平喘、营养支持、抗感染、纠正心衰及电解质紊乱、酸碱失衡等常规对症处理。7例肺压缩面积<20%的单纯性气胸,且病情相对稳定者,采用持续吸氧、卧床休息等保守治疗后气体自行吸收、肺复张。15例单纯性气胸予胸腔穿刺抽气,抽气2次后气体自行吸收、肺复张。所有交通性、张力性气胸予胸腔闭式引流术(其中3例治疗无效转胸外科手术治疗)。所有患者均治愈出院。
2 讨论
COPD患者由于气道内炎性病变,支气管黏膜充血、水肿,基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致狭窄[2],且肺组织本身弹性减退,肺泡持续扩大,肺泡壁变薄,肺泡腔扩大、破裂形成肺大泡,可导致胸膜下肺大泡形成;肺泡毛细血管供应量减少,肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱,容易导致自发性气胸的发生[3]当呼吸道感染、咳嗽、负重或大便用力等胸腔内压力急剧升高时,肺大泡破裂导致气胸发生。
COPD并发自发性气胸有以下特点:①多见于 60 岁以上老年人,男性多于女性;②年龄大,痛觉敏感性低,胸痛发生率低,程度不剧烈,发病率低,40例中出现胸痛者仅8例(20%);③局限气胸存在于前、后胸腔内时可与肺、纵膈重叠,仅摄正位片或阅片不够仔细也极易造成漏诊,此时需行胸部CT检查;④COPD 患者在缓解期即有不同程度呼吸困难、喘息,因存在肺气肿,双肺过度充气,双肺叩过清音,胸廓呼吸动度及触觉语颤减弱,发生气胸后病变处触诊、叩诊、听诊变化不明显,症状、体征不典型,易漏诊。当喘息等症状加重时,易被原发病症状掩盖,误诊为 COPD 急性加重或哮喘发作等。本组误诊为AECOPD4例,急性胃炎1例,咳嗽变异型哮喘1例,肺性脑病1例,心衰2例,支气管哮喘急性发作期1例。误诊率达25%;⑤COPD临床症状与肺组织压缩程度不呈正比关系,有部分患者即使肺压缩<20%,也会出现严重的呼吸困难及发绀,此时易被误诊为原发病加重;⑥COPD急性发作大部分为呼吸道感染诱发,易并发低渗性脑病、肺心病、心衰、消化道出血等并发症,因而误认为病情加重是并发症所致,常忽略气胸存在。
慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床表现不典型,误诊率高,出现下列情况应高度警惕合并气胸存在:①不能用原发病解释的突发胸闷、胸痛、进行性呼吸困难者;②患者喘憋重、心悸、大汗淋漓、紫绀迅速加重,伴休克、昏迷等不能用急性心脑血管疾病解释,且双侧肺部体征不一致者;③有气管移位,单侧或局部呼吸音消失,且叩诊鼓音;④疑重症哮喘、严重肺部感染,经给氧、强力抗生素、扩张气道药、糖皮质激素等治疗,甚至加大剂量也不能缓解的呼吸困难;⑤肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多而肺部一侧或局部出现呼吸音减低或消失者或双侧呼吸音不一致者。此时应想到气胸的可能。一旦疑诊并发气胸应立即行胸部X线检查,必要时可行胸部CT检查以明确诊断。CT对气胸的诊断优于胸部X线检查,尤其对局限性气胸诊断价值更高。
气胸治疗目的是促进患者肺复张、消除病因及减少复发。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。COPD患者合并自发性气胸的治疗,必须针对病因、气胸类型、部位、压缩程度等综合考虑。采取积极适当措施治疗:①保守治疗:适用于稳定型小量气胸,首次发生的症状较轻的闭合性气胸;③胸腔穿刺抽气。对于双侧气胸或同侧分隔,可根据胸膜腔压力,采取一侧引流一侧穿刺排气或双侧多部位引流、抽气[4];③胸腔闭式引流术。若胸腔闭式引流无效可采用胸膜粘连术或胸膜修补术。单纯抽气或胸腔闭式引流术治疗较易复发,为防止复发,胸腔内可注入50%葡萄糖液、20%无菌滑石粉、利多卡因等造成无菌性胸膜炎,促使胸膜粘连,可避免复发[5];④加强对基础疾病的治疗,防止和纠正其他并发症,如皮下气肿、纵隔气肿、酸碱平衡紊乱、消化道出血以及呼吸循环衰竭等,同时要预防和及时发现在治疗气胸过程中再发生对侧或同侧其他部位局限性气胸。若患者身体好,能耐受手术者,在第二次复发时最好手术治疗;⑤加强健康教育:指导患者进行适量锻炼,加强营养,提高机体抵抗力,预防上呼吸道感染。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):6-17.
[2] 陆再英.钟南山.慢性阻塞性肺疾病.内科学.人民卫生出版社,2008:62-68.
[3] 陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题.临床肺科杂志,2004,9(3):205-206.
[4] 殷小明.简易胸腔闭式引流治疗自发性气胸31例.中国医药导报,2007,4(01X):67.
[5] 朱银喜.申小青.李为春.25例老年慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床分析.海南医学院学报,2009,19(5):445-446.