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痤疮是一种常见的面部毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病[1],经正规系统的药物和(或)物理治疗后,炎症皮损均可得到有效控制。但炎症治愈后遗留的瘢痕在不同程度上影响了患者的面部容貌,为临床常见的美容皮肤问题。2009年3月至今,我们采用强脉冲光、磨削、强脉冲光的“三明治”疗法治疗面部痤疮瘢痕患者47例,取得较为满意的疗效,现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料:69例患者,其中男28例,女41例,年龄19～39岁,平均25.4歲。均为痤疮后遗留浅表性或中央凹陷性“盆地样”瘢痕,面积0.5cm×1cm～3cm×1cm,病情稳定在一年以上。随机分为两组:治疗组47例,采用强脉冲光、磨削、强脉冲光的“三明治”联合治疗;对照组22例,单纯采用磨削术治疗。
1.2病例排除标准[2]:①血友病或出血异常者;②乙肝表面抗原阳性者;③瘢痕体质者;④皮肤有红肿、化脓等炎症者;⑤情绪不稳定或对治疗效果期望过高者。
1.3 治疗仪器及参数:强脉冲光治疗机(北京泰富瑞泽科技有限公司生产),波长530～1200nm,能量分为低、中、高,能量密度2～44J/cm2,子脉冲数2～18个,脉冲间隔1～3ms,光斑大小10mm×40mm。磨削机为韩国产ARATHON-Ⅲ型磨削机。
2 治疗方法
2.1操作方法:治疗前详细告知患者治疗时及治疗后的注意事项,消除患者的紧张情绪,签署知情同意书,拍照存档,每次拍照条件相对固定。治疗组:①强脉冲光治疗:患者清洁面部后,用发带或头套保护头发,皮损表面均匀涂敷2mm左右冷凝胶,患者佩带防护眼罩,选择波长为585nm的光头,光头和凝胶表面垂直接触后进行照射,首次照射选择低能量于耳前区域进行光斑测试,然后选择中能量进行皮损处照射,能量密度25～35J/cm2,额头能量密度20～25J/cm2,能量选择以患者面部微红、自觉面部灼热、轻微刺痛为宜。每次治疗皮损可重复照射两遍,术后冷喷雾或冰袋局部冷敷15min以减轻热损伤;② 磨削治疗:强脉冲光治疗后1个月,给患者进行磨削治疗。患者清洁面部后,佩带防护眼罩,术者穿着手术衣帽,戴无菌手套,佩带防护眼镜。术前龙胆紫标记皮损部位,常规消毒皮损部位后,铺无菌巾。2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉,用椭圆形磨头装在磨削机钻接头上,以10 000r/min的速度带动磨头旋转,以执笔式持握磨削机下1/3部位,磨头与皮肤平行接触。根据瘢痕的性质、深度和范围选择相应的磨削方法。对面部小片状浅表性瘢痕采用平磨;对凹陷性“盆地样”瘢痕采用点磨,在每个凹陷性瘢痕的边缘行逆时针方向反复磨削,磨削深度至皮肤出现点状出血为止,或在肉眼观察下达真皮网状乳头层。磨削顺序一般先从额部开始,依次磨削鼻、面颊、唇周及下颌部。眼口周围注意轻磨并随时调整旋转方向,以免损伤角膜。磨削过程中用生理盐水冲洗皮肤创面碎屑及血液,磨削结束后用盐水纱布压迫创面5～10min,观察创面出血情况。术毕,敷一层浸有庆大霉素的凡士林纱布,外层用6～8层无菌纱布包扎。3天后拆除外层纱布,采用半暴露法,保留最内层凡士林纱布至自然脱落。术后创面渗出时间2～4天,创面自然愈合时间7～12天;③强脉冲光治疗:磨削后1个月,患者再次进行强脉冲光治疗,方法同前。能量密度可根据患者皮损对强脉冲光的反应适当调整。对于瘢痕过深且面积过大的患者可重复治疗,两个疗程间隔3个月。对照组:运用上述磨削方法对患者皮损进行磨削。
两组治疗后均嘱患者避免阳光暴晒,为避免色素沉着,可口服维生素C、维生素E胶囊及外用防晒霜。磨削后,根据患者的创面大小及出血情况可口服抗生素预防感染,避免使用刺激性的护扶品和化妆品,避免食用辛辣刺激食物,多食蔬菜水果。
2.2 统计学方法:应用SPSS软件包进行统计分析,有效率组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
3疗效判定标准和结果
3.1疗效判定标准[3-4]:采用目测法,治愈:瘢痕平整,原发皮损全部消失,皮肤颜色恢复正常,患者、家属及医生均满意;显效:距离30cm观察,病变部位模糊不清,即原发皮损消退60%以上,皮损颜色基本消退与正常皮肤相近,患者、家属及医生均满意;有效:距离30cm观察,病变部位隐约可见,即原发皮损消退30%～60%,颜色变浅,患者、家属及医生有两者满意;无效:距离30cm观察,病变部位与术前相比无明显改善,患者、家属及医生均不满意。有效率以治愈加显效计。
3.2 结果:治疗结果见表1。经过一个疗程的治疗,治疗组47例患者,治愈15例,显效28例,有效4例;对照组22例患者,治愈4例,显效10例,有效8例。强脉冲光治疗后,无1例患者出现不良反应;磨削术后患者仅出现磨削部位疼痛及痒感,未见其他严重不良反应。两组有效率比较,治疗组明显高于对照组,χ2=6.27,P<0.05,疗效差异有统计学意义。
4讨论
目前治疗痤疮瘢痕的方法较多,有传统的手术切除、激光治疗、化学剥脱术、硅胶外贴等[5],但费用昂贵、且易出现色素沉着、色素脱失、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕等并发症。皮肤磨削术是通过磨削机磨头把皮肤表皮和真皮浅层磨除,使瘢痕凹陷处变得光滑、平坦,创面愈合依靠真皮深层皮肤附件中上皮移行生长[6]。运用磨削术治疗痤疮后瘢痕,患者痛苦小、损伤轻微、出血少,术后恢复快、并发症少、不影响工作,但一定要注意严格无菌操作,选择好手术适应证,掌握磨削的深度和部位,以免术后感染及产生新的瘢痕。
强脉冲光属于非相干光,经过滤光器筛选出连续波长(560～1200nm)的光用于治疗,在这个波长区间内有许多波长的光,均以黑素、胶原纤维和(或)血红蛋白为靶组织。强脉冲光治疗痤疮瘢痕,是利用其生物刺激效应,激活成纤维细胞,刺激Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维增生,产生新的胶原蛋白,胶原层增厚、平坦[7],使浅表性、凹陷性瘢痕逐渐平坦。此外,通过“光化学作用”选择性地导致真皮胶原组织受热变性,Ⅰ型胶原蛋白缩短,使皮肤瘢痕的胶原纤维和弹力纤维重新排列,使Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例[7-8],从而使病理性瘢痕组织结构发生改变,逐渐软化并恢复弹性,接近于正常组织。特定波长的强脉冲光能穿透皮肤被血红蛋白吸收,使血管内皮细胞肿胀、血管痉挛、组织缺氧、凝固坏死、血管闭塞、萎缩、最后吸收消退。因此,强脉冲光可治疗痤疮瘢痕早期的红斑性瘢痕,改善瘢痕的充血炎症性反应,解决磨削后所引起的红斑。同时,利用强脉冲光的选择性光热解作用,在不损伤皮肤的前提下,色素细胞被强脉冲光选择性的吸收、破坏,破坏后的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬,随淋巴道代谢,从而治疗瘢痕中增生的色素及磨削后引起的色素沉着。
根据我们的临床观察,以往单纯运用强脉冲光治疗痤疮瘢痕,对于病程较短的早期瘢痕或浅表性瘢痕疗效较好,但对于病程较长的陈旧性瘢痕或较深的凹陷性瘢痕治疗效果不是十分理想,难以达到患者预期的治疗效果。单纯运用磨削治疗痤疮瘢痕,磨削后产生的红斑及色素沉着短期内难以恢复,在一定程度上给患者带来了新的美容问题。本文报道的“三明治”疗法先运用强脉冲光治疗早期的或浅表性瘢痕,再通过磨削治疗陈旧性的、较深的凹陷性瘢痕以及经过强脉冲光治疗后疗效不佳的皮损,最后再通过强脉冲光修复磨削术后的红斑及色素沉着。总之,将强脉冲光和磨削术相结合的“三明治”疗法,充分发挥了两种治疗方法的优点,相互弥补了不足,患者的满意度明显提高,值得临床推广。
[参考文献]
[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:144.
[2]睢瑞和.全颜面皮肤磨削术治疗面部痤疮瘢痕疗效观察[J].中国医药导报,2007,4(36):242.
[3]蔡国斌,李海东,张 易,等.全颜面皮肤磨削术治疗面部痤疮瘢痕[J].中华整形外科杂志,2005,21(3):192-193.
[4]何 黎,杨鸿生,王红云,等.皮肤磨削术联合其他疗法治疗损容性皮肤病90例[J].中华医学美容杂志,2000,6(3):148-149.
[5]李冬妮,孙中生,徐 翔,等.优化脉冲技术治疗皮肤瘢痕[J].中国激光医学杂志,2008,17(3):199-202.
[6]蒋友宁.皮肤磨削术治疗浅表性瘢痕[J].中原医刊,2008,35(2):61.
[7]王海滨,李冬妮,汤爱荣,等.手术切除联合优化脉冲技术治疗浅表性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学,2007,16(7):948-949.
[8]张 昕,冯 峥,李恒进.强脉冲光在皮肤美容中的临床应用[J].中国激光医学杂志,2007,16:118-121.
[收稿日期]2010-04-12 [修回日期]2010-06-02
编辑/李阳利
1 临床资料
1.1一般资料:69例患者,其中男28例,女41例,年龄19～39岁,平均25.4歲。均为痤疮后遗留浅表性或中央凹陷性“盆地样”瘢痕,面积0.5cm×1cm～3cm×1cm,病情稳定在一年以上。随机分为两组:治疗组47例,采用强脉冲光、磨削、强脉冲光的“三明治”联合治疗;对照组22例,单纯采用磨削术治疗。
1.2病例排除标准[2]:①血友病或出血异常者;②乙肝表面抗原阳性者;③瘢痕体质者;④皮肤有红肿、化脓等炎症者;⑤情绪不稳定或对治疗效果期望过高者。
1.3 治疗仪器及参数:强脉冲光治疗机(北京泰富瑞泽科技有限公司生产),波长530～1200nm,能量分为低、中、高,能量密度2～44J/cm2,子脉冲数2～18个,脉冲间隔1～3ms,光斑大小10mm×40mm。磨削机为韩国产ARATHON-Ⅲ型磨削机。
2 治疗方法
2.1操作方法:治疗前详细告知患者治疗时及治疗后的注意事项,消除患者的紧张情绪,签署知情同意书,拍照存档,每次拍照条件相对固定。治疗组:①强脉冲光治疗:患者清洁面部后,用发带或头套保护头发,皮损表面均匀涂敷2mm左右冷凝胶,患者佩带防护眼罩,选择波长为585nm的光头,光头和凝胶表面垂直接触后进行照射,首次照射选择低能量于耳前区域进行光斑测试,然后选择中能量进行皮损处照射,能量密度25～35J/cm2,额头能量密度20～25J/cm2,能量选择以患者面部微红、自觉面部灼热、轻微刺痛为宜。每次治疗皮损可重复照射两遍,术后冷喷雾或冰袋局部冷敷15min以减轻热损伤;② 磨削治疗:强脉冲光治疗后1个月,给患者进行磨削治疗。患者清洁面部后,佩带防护眼罩,术者穿着手术衣帽,戴无菌手套,佩带防护眼镜。术前龙胆紫标记皮损部位,常规消毒皮损部位后,铺无菌巾。2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉,用椭圆形磨头装在磨削机钻接头上,以10 000r/min的速度带动磨头旋转,以执笔式持握磨削机下1/3部位,磨头与皮肤平行接触。根据瘢痕的性质、深度和范围选择相应的磨削方法。对面部小片状浅表性瘢痕采用平磨;对凹陷性“盆地样”瘢痕采用点磨,在每个凹陷性瘢痕的边缘行逆时针方向反复磨削,磨削深度至皮肤出现点状出血为止,或在肉眼观察下达真皮网状乳头层。磨削顺序一般先从额部开始,依次磨削鼻、面颊、唇周及下颌部。眼口周围注意轻磨并随时调整旋转方向,以免损伤角膜。磨削过程中用生理盐水冲洗皮肤创面碎屑及血液,磨削结束后用盐水纱布压迫创面5～10min,观察创面出血情况。术毕,敷一层浸有庆大霉素的凡士林纱布,外层用6～8层无菌纱布包扎。3天后拆除外层纱布,采用半暴露法,保留最内层凡士林纱布至自然脱落。术后创面渗出时间2～4天,创面自然愈合时间7～12天;③强脉冲光治疗:磨削后1个月,患者再次进行强脉冲光治疗,方法同前。能量密度可根据患者皮损对强脉冲光的反应适当调整。对于瘢痕过深且面积过大的患者可重复治疗,两个疗程间隔3个月。对照组:运用上述磨削方法对患者皮损进行磨削。
两组治疗后均嘱患者避免阳光暴晒,为避免色素沉着,可口服维生素C、维生素E胶囊及外用防晒霜。磨削后,根据患者的创面大小及出血情况可口服抗生素预防感染,避免使用刺激性的护扶品和化妆品,避免食用辛辣刺激食物,多食蔬菜水果。
2.2 统计学方法:应用SPSS软件包进行统计分析,有效率组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
3疗效判定标准和结果
3.1疗效判定标准[3-4]:采用目测法,治愈:瘢痕平整,原发皮损全部消失,皮肤颜色恢复正常,患者、家属及医生均满意;显效:距离30cm观察,病变部位模糊不清,即原发皮损消退60%以上,皮损颜色基本消退与正常皮肤相近,患者、家属及医生均满意;有效:距离30cm观察,病变部位隐约可见,即原发皮损消退30%～60%,颜色变浅,患者、家属及医生有两者满意;无效:距离30cm观察,病变部位与术前相比无明显改善,患者、家属及医生均不满意。有效率以治愈加显效计。
3.2 结果:治疗结果见表1。经过一个疗程的治疗,治疗组47例患者,治愈15例,显效28例,有效4例;对照组22例患者,治愈4例,显效10例,有效8例。强脉冲光治疗后,无1例患者出现不良反应;磨削术后患者仅出现磨削部位疼痛及痒感,未见其他严重不良反应。两组有效率比较,治疗组明显高于对照组,χ2=6.27,P<0.05,疗效差异有统计学意义。
4讨论
目前治疗痤疮瘢痕的方法较多,有传统的手术切除、激光治疗、化学剥脱术、硅胶外贴等[5],但费用昂贵、且易出现色素沉着、色素脱失、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕等并发症。皮肤磨削术是通过磨削机磨头把皮肤表皮和真皮浅层磨除,使瘢痕凹陷处变得光滑、平坦,创面愈合依靠真皮深层皮肤附件中上皮移行生长[6]。运用磨削术治疗痤疮后瘢痕,患者痛苦小、损伤轻微、出血少,术后恢复快、并发症少、不影响工作,但一定要注意严格无菌操作,选择好手术适应证,掌握磨削的深度和部位,以免术后感染及产生新的瘢痕。
强脉冲光属于非相干光,经过滤光器筛选出连续波长(560～1200nm)的光用于治疗,在这个波长区间内有许多波长的光,均以黑素、胶原纤维和(或)血红蛋白为靶组织。强脉冲光治疗痤疮瘢痕,是利用其生物刺激效应,激活成纤维细胞,刺激Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维增生,产生新的胶原蛋白,胶原层增厚、平坦[7],使浅表性、凹陷性瘢痕逐渐平坦。此外,通过“光化学作用”选择性地导致真皮胶原组织受热变性,Ⅰ型胶原蛋白缩短,使皮肤瘢痕的胶原纤维和弹力纤维重新排列,使Ⅰ、Ⅲ型胶原纤维含量接近正常比例[7-8],从而使病理性瘢痕组织结构发生改变,逐渐软化并恢复弹性,接近于正常组织。特定波长的强脉冲光能穿透皮肤被血红蛋白吸收,使血管内皮细胞肿胀、血管痉挛、组织缺氧、凝固坏死、血管闭塞、萎缩、最后吸收消退。因此,强脉冲光可治疗痤疮瘢痕早期的红斑性瘢痕,改善瘢痕的充血炎症性反应,解决磨削后所引起的红斑。同时,利用强脉冲光的选择性光热解作用,在不损伤皮肤的前提下,色素细胞被强脉冲光选择性的吸收、破坏,破坏后的色素细胞被组织细胞、淋巴细胞吞噬,随淋巴道代谢,从而治疗瘢痕中增生的色素及磨削后引起的色素沉着。
根据我们的临床观察,以往单纯运用强脉冲光治疗痤疮瘢痕,对于病程较短的早期瘢痕或浅表性瘢痕疗效较好,但对于病程较长的陈旧性瘢痕或较深的凹陷性瘢痕治疗效果不是十分理想,难以达到患者预期的治疗效果。单纯运用磨削治疗痤疮瘢痕,磨削后产生的红斑及色素沉着短期内难以恢复,在一定程度上给患者带来了新的美容问题。本文报道的“三明治”疗法先运用强脉冲光治疗早期的或浅表性瘢痕,再通过磨削治疗陈旧性的、较深的凹陷性瘢痕以及经过强脉冲光治疗后疗效不佳的皮损,最后再通过强脉冲光修复磨削术后的红斑及色素沉着。总之,将强脉冲光和磨削术相结合的“三明治”疗法,充分发挥了两种治疗方法的优点,相互弥补了不足,患者的满意度明显提高,值得临床推广。
[参考文献]
[1]张学军.皮肤性病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:144.
[2]睢瑞和.全颜面皮肤磨削术治疗面部痤疮瘢痕疗效观察[J].中国医药导报,2007,4(36):242.
[3]蔡国斌,李海东,张 易,等.全颜面皮肤磨削术治疗面部痤疮瘢痕[J].中华整形外科杂志,2005,21(3):192-193.
[4]何 黎,杨鸿生,王红云,等.皮肤磨削术联合其他疗法治疗损容性皮肤病90例[J].中华医学美容杂志,2000,6(3):148-149.
[5]李冬妮,孙中生,徐 翔,等.优化脉冲技术治疗皮肤瘢痕[J].中国激光医学杂志,2008,17(3):199-202.
[6]蒋友宁.皮肤磨削术治疗浅表性瘢痕[J].中原医刊,2008,35(2):61.
[7]王海滨,李冬妮,汤爱荣,等.手术切除联合优化脉冲技术治疗浅表性瘢痕疗效观察[J].中国美容医学,2007,16(7):948-949.
[8]张 昕,冯 峥,李恒进.强脉冲光在皮肤美容中的临床应用[J].中国激光医学杂志,2007,16:118-121.
[收稿日期]2010-04-12 [修回日期]2010-06-02
编辑/李阳利