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[摘要] 气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种肾实质及其周围组织由尿路产气病原菌引起的急性坏死性感染，其主要特点是肾组织产生气体，本病多发生于糖尿病患者，在临床上極其少见。我院超声首次发现此病例，误诊为肾脏结核性改变，进一步CT及增强检查诊断为右肾脓肿及肾周感染，故对此病例进行诊断及治疗的相关分析，以指导临床早期诊断及治疗。
[关键词] 糖尿病；气肿性肾盂肾炎；超声检查；经皮肾穿刺引流术
[中图分类号] R587.1；R692.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）25-0129-03
One case of ultrasonographic diagnosis of diabetes mellitus complicated with emphysematous pyelonephritis and correlation analysis
ZHANG Xiao SHEN Wen
Department of Ultrasonography，Hanchuan People’s Hospital in Hubei Province，Hanchuan 431600，China
[Abstract] Emphysematous pyelonephritis（EPN） is an acute necrotizing infection caused by the gas producing pathogens in the urinary tract in renal parenchyma and its surrounding tissues. Its main feature is the production of gas by kidney tissues. The disease mostly occurs in patients with diabetes， and is rarely seen in clinical settting. The case was firstly detected in our hospital by ultrasound， but misdiagnosed as kidney tuberculosis changes. Further CT and enhanced examination showed right renal abscess and perirenal infection. Therefore， correlation analysis is carried out for the diagnosis and treatment of the disease， so as to guide the early clinical diagnosis and treatment.
[Key words] Diabetes mellitus；Emphysematous pyelonephritis（EPN）；Ultrasonography；Percutaneous nephrolithotomy
气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种以肾实质坏死、积气为主要临床特征的急性坏死性感染性疾病[1-2]，主要由尿路产气病原菌引起，累及肾实质及肾周围组织。Kelly和Maccallum于1989年首次报道[3]，于1962年此病被正式命名[4]。我院于2017年3月接诊1例2型糖尿病合并气肿性肾盂肾炎患者，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，50岁，主因“口干、多饮、多尿、间断恶心、呕吐1周、腹痛、腹泻等症状”入院，患者2015年7月在当地医院测血糖升高（具体值不详），诊断为“2型糖尿病”，开始予以二甲双胍等降糖治疗，血糖控制一般。于2017年1月开始予以优思灵30R 二甲双胍 拜糖平降糖治疗，未监测血糖，彩超示双肾未见明显异常。2017年3月无诱因出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差，剑突下疼痛不适，心慌、胸悶、腹泻等不适，无发热，自行停用上述药物，上述症状无好转，入住我院内分泌科。自发病以来，患者精神、食欲、体力可，睡眠尚安，小便多，大便正常。
入院后检查：体温37.2℃，脉搏110次/min，呼吸21次/min，血压100/60 mmHg，BMI 31 kg/m2，精神差，腹平软，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛，双下肢无浮肿。尿常规：蛋白质（ 2），葡萄糖（ 1），胴体（ -），白细胞983.85个/μL，红细胞80.53个/μL。行肝胆脾胰腺双肾彩超检查发现右肾内混合性团块（图1、2）。后行腹部增强CT示右肾脓肿及肾周感染（图3）。尿培养示无细菌生长，即转入泌尿外科行经皮右肾穿刺造瘘术，术中留置F10号单J引流管至右肾囊腔内，引流出灰白色黏稠脓性积液500 mL，缝合手术切口并固定引流管，并用生理盐水、0.5%甲硝锉反复冲洗，冲洗液由浑浊逐渐变为清亮，敷料包扎固定，引流管接无菌引流袋。术后加强抗感染，控制血糖。脓液培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。
彩超所见：右肾切面大小为13.7 cm×9.0 cm（图1），前部肾实质回声尚均匀，肾盂及后部肾实质显示不清，集合系统显示不清，右肾后部可见范围10.9 cm×6.4 cm×7.1 cm包块回声，边界欠清晰，内可见细密弱光点及大量气体强回声，右侧输尿管显示不清。CDFI：上述包块内未见明显血流信号（图2）。彩超提示：右肾内混合性团块，结核性改变不排除，建议进一步检查。
增强CT示：右肾体积增大，其内及肾周见混杂低密度影及大量气体影，周围可见片状密度增高影，肾内可见气液平面（图3）。诊断意见为：右肾脓肿及肾周感染。 2 讨论
气肿性肾盂肾炎（EPN）临床少见，是一种肾组织的急性坏死性感染，其特点是产生气体。发病机制尚不明确，致病因素有①糖尿病患者血糖控制不理想；②产气菌所致的尿路感染；③以及尿路梗阻；④全身免疫功能低下[5]。本病以女性为多，病情凶险，缺乏特异性临床症状，易误诊、漏诊，预后极差，死亡率可高达50%[6]。产生气体原理为糖尿病患者局部组织高糖水平为产气菌提供了微环境，产气菌酵解葡萄糖，从而产生大量CO2，造成肾实质及肾周围组织坏死及大量气体储积[7]。产气菌68%为大肠杆菌，其次是克雷白氏肺炎菌和奇异变形杆菌，少见厌氧菌感染[8]。
EPN的临床诊断标准：主要临床症状为发热、寒战、血尿、腰痛、恶心、 呕吐，体征为患侧肾区叩击痛。患者多合并糖尿病[9]，如集合系统与消化系统无瘘或其他医源性引起等原因，超声、CT或X线显示肾实质内或肾周气体形成，即可确诊[10]。若糖尿病患者血糖控制不佳，还可能出现肝脓肿、脓胸等部位的深部脓肿，这类疾病起病隐匿，多数不易被发现，而病情又凶险，易并发败血症，从而导致感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[11]。
EPN的影像学诊断标准：①超声诊断：早期超声难以诊断，目前尚无文献报道。产生气体后，超声显示为肾脏体积增大，边界模糊，实质内看见一个混合包块，液性暗区及多个强光团回声（气体）[12]。②CT诊断：急性肾盂肾炎的早期图像呈“菠萝征”，即肾脏图像呈菠萝横断面样出现[13]。继而肾内出现气体，可出现“气液平”，最后气体穿透肾脂肪膜进入腹腔，成为膈下游离气体[14]。③KUB、IVP：X线检查可表现为三个连续的阶段，早期肾实质蜂窝状气泡影，继之在肾周围出现新月形气体影，最后气体穿破肾脂肪囊，扩散到腹膜后及腹腔，形成膈下游离气体。由于肾实质广泛破坏，功能丧失，肾常无显影，有时偶可见肾盏破坏及受压表现[15]。根据各类影像表现，以气体分布的范围和位置可以将EPN分为四型：①Ⅰ度：气体主要分布在肾脏集合系统；②Ⅱ度：气体分布在肾盂和肾实质内，没有突破肾被膜；③Ⅲ度：气体和脓肿突破肾被膜扩展到肾周组织；④Ⅳ度：双肾气肿性肾盂肾炎或孤立肾气肿性肾盂肾炎[16]。
EPN的临床治疗：目前比较统一的治疗意见是Ⅰ度和Ⅱ度患者可以单独保守治疗或联合穿刺引流，应在最短时间内使用广谱抗生素控制感染的进一步扩散和加重，同时积极控制血糖，维持循环稳定[17]。Ⅲ度和Ⅳ度患者单独采用保守治疗效果不佳，应行保守治疗联合穿刺引流可以使85%患者存活[18]。20世纪80年代后期出现了急诊肾脏切除术或者外科经皮肾穿刺引流术，使患者死亡率降低到40%～50%[19]。经皮肾穿刺引流术属微创手术，对患者损伤较小，在超声引导下定位穿刺可降低并发症的发生[20]，若保留肾脏微创手术不能缓解病情，必要时行肾切除术[21]。
因此，在临床工作中若碰到血糖控制不理想、发热、腰背部疼痛等症状的糖尿病患者，应警惕 EPN 的可能，应及时行腹部超声及其他影像检查，可以做到早诊断。超声作为一种常规检查，及时提示本病至关重要，了解疾病的特点，能够做到早诊斷，可以降低糖尿病合并气肿性肾盂肾炎的病死率。
[参考文献]
[1] Lu YC，Chiang BJ，Pong YH，et al.Emphysematous pyelo-nephritis：Clinical characteristicsand prognostic factors[J].Int J Urol，2013，21 （3）：277-282.
[2] Wan YL，Lee TY，Bullard MJ，et al. Acute gas-producing bacterial renal infection：Correlation between imaging findings and clinical outcome[J]. Radiology，1996，198：433-438.
[3] Aswathaman K，Gopalakrishnan G，Gnanaraj L，et al. Emphysematous pyelonephritis： Outcome of conservative management[J]. Urology，2008，71：1007-1009.
[4] WHO. Expert consultation：Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies[J]. Lancet，2004，363：157-163.
[5] 李云祥，王安果，張宗平，等.气肿性肾盂肾炎3例报告并文献复习[J]. 现代泌尿外科杂志，2010，15（1）：25-27.
[6] 陈忠新，王麒.气肿性肾盂肾炎的诊断和治疗：1例报告和文献复习[J].北京医科大学学报，1995，27（1）：78.
[7] 陈少安，孟慧林，李斌，等. 糖尿病并发气肿性肾盂肾炎临床分析并文献复习[J]. 泌尿外科杂志（电子版），2014，6（4）：31-33.
[8] 王建辉，万华，李永华. 气肿性肾盂肾炎的CT表现（附8例分析）[J]. 医学影像学杂志，2015，25（10）：1848-1850.
[9] 李海飞，孙立国，衣高峰，等. 糖尿病相关少见疾病的CT诊断[J]. 中国CT和MRI杂志，2015，13（2）：100-102， 121.
[10] 付冬辉，焦海鑫，王侠. 气肿性肾盂肾炎一例报道并文献复习[J]. 中国全科医学，2014，17（17）：2040-2042.
[11] 杨清荣. 急性肾盂肾炎并发革兰阴性杆菌败血症的临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17（14）：174.
[12] 陆红. 肾周围脓肿的B超诊断及其临床意义[J]. 中国民族民间医药，2010，19（6）：105.
[13] 丁建国，周康荣. 肾急性炎症性病变的CT诊断[J]. 临床放射学杂志，1995.11（6）：352-354.
[14] 何国珍，毛会芬，张安兴. 糖尿病并气肿性肾盂肾炎误诊为急性肾盂肾炎临床分析[J]. 临床误诊误治，2014， 27（12）：52-54.
[15] 万宏燕，杨瑜，卢钢，等. 增强CT对肾盂癌的鉴别诊断价值[J]. 中国现代医生，2009，47（26）：97-98，193.
[16] 姚婧，周建军. 不同类型浸润性肾盂癌：MDCT动态增强表现及误诊分析[J]. 临床放射学杂志，2017，36（04）：526-530.
[17] 杨露阳，李原媛，刘云峰. 气肿性肾盂肾炎合并2型糖尿病1例报告[J]. 山西医科大学学报，2016，47（07）：676-678.
[18] 叶冠峰. 尿路结石引起的急性梗阻性肾盂肾炎的CT诊断分析[J]. 中国医药科学，2017，7（3）：142-145.
[19] 张会存. 59例糖尿病足X线及CT的影像表现对比及分析[J]. 现代诊断与治疗，2016，27（2）：337-338.
[20] 姜春晓，张家伟，苏容万. 气肿性肾盂肾炎的诊断与治疗[J]. 中国老年保健医学，2013，11（01）：72-73.
[21] 张雷.15例肾感染性疾病CT诊断分析[J]. 浙江实用医学，2011，16（5）：339-340，356.
[关键词] 糖尿病；气肿性肾盂肾炎；超声检查；经皮肾穿刺引流术
[中图分类号] R587.1；R692.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）25-0129-03
One case of ultrasonographic diagnosis of diabetes mellitus complicated with emphysematous pyelonephritis and correlation analysis
ZHANG Xiao SHEN Wen
Department of Ultrasonography，Hanchuan People’s Hospital in Hubei Province，Hanchuan 431600，China
[Abstract] Emphysematous pyelonephritis（EPN） is an acute necrotizing infection caused by the gas producing pathogens in the urinary tract in renal parenchyma and its surrounding tissues. Its main feature is the production of gas by kidney tissues. The disease mostly occurs in patients with diabetes， and is rarely seen in clinical settting. The case was firstly detected in our hospital by ultrasound， but misdiagnosed as kidney tuberculosis changes. Further CT and enhanced examination showed right renal abscess and perirenal infection. Therefore， correlation analysis is carried out for the diagnosis and treatment of the disease， so as to guide the early clinical diagnosis and treatment.
[Key words] Diabetes mellitus；Emphysematous pyelonephritis（EPN）；Ultrasonography；Percutaneous nephrolithotomy
气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种以肾实质坏死、积气为主要临床特征的急性坏死性感染性疾病[1-2]，主要由尿路产气病原菌引起，累及肾实质及肾周围组织。Kelly和Maccallum于1989年首次报道[3]，于1962年此病被正式命名[4]。我院于2017年3月接诊1例2型糖尿病合并气肿性肾盂肾炎患者，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，50岁，主因“口干、多饮、多尿、间断恶心、呕吐1周、腹痛、腹泻等症状”入院，患者2015年7月在当地医院测血糖升高（具体值不详），诊断为“2型糖尿病”，开始予以二甲双胍等降糖治疗，血糖控制一般。于2017年1月开始予以优思灵30R 二甲双胍 拜糖平降糖治疗，未监测血糖，彩超示双肾未见明显异常。2017年3月无诱因出现恶心、呕吐，伴乏力、纳差，剑突下疼痛不适，心慌、胸悶、腹泻等不适，无发热，自行停用上述药物，上述症状无好转，入住我院内分泌科。自发病以来，患者精神、食欲、体力可，睡眠尚安，小便多，大便正常。
入院后检查：体温37.2℃，脉搏110次/min，呼吸21次/min，血压100/60 mmHg，BMI 31 kg/m2，精神差，腹平软，肝脾肋下未触及，右肾区叩击痛，双下肢无浮肿。尿常规：蛋白质（ 2），葡萄糖（ 1），胴体（ -），白细胞983.85个/μL，红细胞80.53个/μL。行肝胆脾胰腺双肾彩超检查发现右肾内混合性团块（图1、2）。后行腹部增强CT示右肾脓肿及肾周感染（图3）。尿培养示无细菌生长，即转入泌尿外科行经皮右肾穿刺造瘘术，术中留置F10号单J引流管至右肾囊腔内，引流出灰白色黏稠脓性积液500 mL，缝合手术切口并固定引流管，并用生理盐水、0.5%甲硝锉反复冲洗，冲洗液由浑浊逐渐变为清亮，敷料包扎固定，引流管接无菌引流袋。术后加强抗感染，控制血糖。脓液培养为肺炎克雷伯菌肺炎亚种。
彩超所见：右肾切面大小为13.7 cm×9.0 cm（图1），前部肾实质回声尚均匀，肾盂及后部肾实质显示不清，集合系统显示不清，右肾后部可见范围10.9 cm×6.4 cm×7.1 cm包块回声，边界欠清晰，内可见细密弱光点及大量气体强回声，右侧输尿管显示不清。CDFI：上述包块内未见明显血流信号（图2）。彩超提示：右肾内混合性团块，结核性改变不排除，建议进一步检查。
增强CT示：右肾体积增大，其内及肾周见混杂低密度影及大量气体影，周围可见片状密度增高影，肾内可见气液平面（图3）。诊断意见为：右肾脓肿及肾周感染。 2 讨论
气肿性肾盂肾炎（EPN）临床少见，是一种肾组织的急性坏死性感染，其特点是产生气体。发病机制尚不明确，致病因素有①糖尿病患者血糖控制不理想；②产气菌所致的尿路感染；③以及尿路梗阻；④全身免疫功能低下[5]。本病以女性为多，病情凶险，缺乏特异性临床症状，易误诊、漏诊，预后极差，死亡率可高达50%[6]。产生气体原理为糖尿病患者局部组织高糖水平为产气菌提供了微环境，产气菌酵解葡萄糖，从而产生大量CO2，造成肾实质及肾周围组织坏死及大量气体储积[7]。产气菌68%为大肠杆菌，其次是克雷白氏肺炎菌和奇异变形杆菌，少见厌氧菌感染[8]。
EPN的临床诊断标准：主要临床症状为发热、寒战、血尿、腰痛、恶心、 呕吐，体征为患侧肾区叩击痛。患者多合并糖尿病[9]，如集合系统与消化系统无瘘或其他医源性引起等原因，超声、CT或X线显示肾实质内或肾周气体形成，即可确诊[10]。若糖尿病患者血糖控制不佳，还可能出现肝脓肿、脓胸等部位的深部脓肿，这类疾病起病隐匿，多数不易被发现，而病情又凶险，易并发败血症，从而导致感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[11]。
EPN的影像学诊断标准：①超声诊断：早期超声难以诊断，目前尚无文献报道。产生气体后，超声显示为肾脏体积增大，边界模糊，实质内看见一个混合包块，液性暗区及多个强光团回声（气体）[12]。②CT诊断：急性肾盂肾炎的早期图像呈“菠萝征”，即肾脏图像呈菠萝横断面样出现[13]。继而肾内出现气体，可出现“气液平”，最后气体穿透肾脂肪膜进入腹腔，成为膈下游离气体[14]。③KUB、IVP：X线检查可表现为三个连续的阶段，早期肾实质蜂窝状气泡影，继之在肾周围出现新月形气体影，最后气体穿破肾脂肪囊，扩散到腹膜后及腹腔，形成膈下游离气体。由于肾实质广泛破坏，功能丧失，肾常无显影，有时偶可见肾盏破坏及受压表现[15]。根据各类影像表现，以气体分布的范围和位置可以将EPN分为四型：①Ⅰ度：气体主要分布在肾脏集合系统；②Ⅱ度：气体分布在肾盂和肾实质内，没有突破肾被膜；③Ⅲ度：气体和脓肿突破肾被膜扩展到肾周组织；④Ⅳ度：双肾气肿性肾盂肾炎或孤立肾气肿性肾盂肾炎[16]。
EPN的临床治疗：目前比较统一的治疗意见是Ⅰ度和Ⅱ度患者可以单独保守治疗或联合穿刺引流，应在最短时间内使用广谱抗生素控制感染的进一步扩散和加重，同时积极控制血糖，维持循环稳定[17]。Ⅲ度和Ⅳ度患者单独采用保守治疗效果不佳，应行保守治疗联合穿刺引流可以使85%患者存活[18]。20世纪80年代后期出现了急诊肾脏切除术或者外科经皮肾穿刺引流术，使患者死亡率降低到40%～50%[19]。经皮肾穿刺引流术属微创手术，对患者损伤较小，在超声引导下定位穿刺可降低并发症的发生[20]，若保留肾脏微创手术不能缓解病情，必要时行肾切除术[21]。
因此，在临床工作中若碰到血糖控制不理想、发热、腰背部疼痛等症状的糖尿病患者，应警惕 EPN 的可能，应及时行腹部超声及其他影像检查，可以做到早诊断。超声作为一种常规检查，及时提示本病至关重要，了解疾病的特点，能够做到早诊斷，可以降低糖尿病合并气肿性肾盂肾炎的病死率。
[参考文献]
[1] Lu YC，Chiang BJ，Pong YH，et al.Emphysematous pyelo-nephritis：Clinical characteristicsand prognostic factors[J].Int J Urol，2013，21 （3）：277-282.
[2] Wan YL，Lee TY，Bullard MJ，et al. Acute gas-producing bacterial renal infection：Correlation between imaging findings and clinical outcome[J]. Radiology，1996，198：433-438.
[3] Aswathaman K，Gopalakrishnan G，Gnanaraj L，et al. Emphysematous pyelonephritis： Outcome of conservative management[J]. Urology，2008，71：1007-1009.
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[6] 陈忠新，王麒.气肿性肾盂肾炎的诊断和治疗：1例报告和文献复习[J].北京医科大学学报，1995，27（1）：78.
[7] 陈少安，孟慧林，李斌，等. 糖尿病并发气肿性肾盂肾炎临床分析并文献复习[J]. 泌尿外科杂志（电子版），2014，6（4）：31-33.
[8] 王建辉，万华，李永华. 气肿性肾盂肾炎的CT表现（附8例分析）[J]. 医学影像学杂志，2015，25（10）：1848-1850.
[9] 李海飞，孙立国，衣高峰，等. 糖尿病相关少见疾病的CT诊断[J]. 中国CT和MRI杂志，2015，13（2）：100-102， 121.
[10] 付冬辉，焦海鑫，王侠. 气肿性肾盂肾炎一例报道并文献复习[J]. 中国全科医学，2014，17（17）：2040-2042.
[11] 杨清荣. 急性肾盂肾炎并发革兰阴性杆菌败血症的临床分析[J]. 中国当代医药，2010，17（14）：174.
[12] 陆红. 肾周围脓肿的B超诊断及其临床意义[J]. 中国民族民间医药，2010，19（6）：105.
[13] 丁建国，周康荣. 肾急性炎症性病变的CT诊断[J]. 临床放射学杂志，1995.11（6）：352-354.
[14] 何国珍，毛会芬，张安兴. 糖尿病并气肿性肾盂肾炎误诊为急性肾盂肾炎临床分析[J]. 临床误诊误治，2014， 27（12）：52-54.
[15] 万宏燕，杨瑜，卢钢，等. 增强CT对肾盂癌的鉴别诊断价值[J]. 中国现代医生，2009，47（26）：97-98，193.
[16] 姚婧，周建军. 不同类型浸润性肾盂癌：MDCT动态增强表现及误诊分析[J]. 临床放射学杂志，2017，36（04）：526-530.
[17] 杨露阳，李原媛，刘云峰. 气肿性肾盂肾炎合并2型糖尿病1例报告[J]. 山西医科大学学报，2016，47（07）：676-678.
[18] 叶冠峰. 尿路结石引起的急性梗阻性肾盂肾炎的CT诊断分析[J]. 中国医药科学，2017，7（3）：142-145.
[19] 张会存. 59例糖尿病足X线及CT的影像表现对比及分析[J]. 现代诊断与治疗，2016，27（2）：337-338.
[20] 姜春晓，张家伟，苏容万. 气肿性肾盂肾炎的诊断与治疗[J]. 中国老年保健医学，2013，11（01）：72-73.
[21] 张雷.15例肾感染性疾病CT诊断分析[J]. 浙江实用医学，2011，16（5）：339-340，356.