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【摘要】 目的 分析骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗情况,探讨骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗策略。方法 选择2004年1月至2008年6月治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折88例进行回顾性分析, 保守治疗12例,手术治疗76例。所有患者同步用药物治疗骨质疏松症。结果 随访时间12～42个月,平均31个月。无感染及骨折不愈合发生。4例出现髋内翻。髋关节功能评定(Harris Hip Score)优良率为86.4%。结论 要根据不同的适应证及术者的经验,准确预测髋部骨折的手术风险,从而合理地制定治疗策略。
【关键词】 骨质疏松症;股骨粗隆间骨折;保守治疗;手术治疗
Clinical effect analysis of 88 cases of intertrochanteric fractures by open reduce internal fixation and internal medicine
LIU Hua,CHEN Wei-dong.
Department of Orthopaedics,Taicang Municipal Hospital of TCM,Jiangsu,Taican 215400,China
【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical effects of the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods There were 88 cases of intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan. 2004 to Dec. 2008.12 cases were treated with conservative therapy.76 cases were operated. Results The patients were followed up for 12～42 months,with an average of 31 months.There were not any infection and nonunion cases.Coxa vara was found in 4 cases.The excellent and good rate of hip joint function was 86.4%. Conclusion It can be used to predict the risk for the operation of the elderly hip fracture patients accurately. Therefore, the rational decision can be made for the operation.
【Key words】 Osteoporosis;Intertrochanteric fracture;Internal medicine;Surgical operation
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.14
作者单位:215400
江苏省太仓市中医院骨科
股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松,跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收,或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗, 因长期卧床,可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合,影响患肢功能,所以应及时治疗。据估计每年全球因骨质疏松症发生粗隆间骨折人数从1990年1 220 000例数增加到2006年2 600 000例数[1],死亡率为15%～20%,大多数发生于70岁以上的患者。在临床实践中发现有上升的趋势。此病的发病率与年龄成正比。粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型,由于老年人骨质疏松和全身各系统功能的老化,使其成为患者致残甚至致死的重要原因[2]。本组收集2004年1月至2008年6月60岁以上的老年股骨粗隆间骨折88例,依据病情,在病因治疗的基础上,采用不同的手术方法及非手术治疗,获得了良好的效果,随访期间无1例死亡。现报告如下。1 一般资料
88例中,男30例,女58例;年龄最大91岁,最小60岁,平均(69.40±2.7)岁。骨折类型Evan’s & Kyle分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型18例,Ⅲ型48例,Ⅳ型10例,Ⅴ型8例。骨质疏松Singh分度:Ⅰ度5例,Ⅱ度22例,Ⅲ度30例,Ⅳ度23例,Ⅴ度8例。88例人院后均常规检查肝肾功能、生化、血钙、血磷、血糖、胸片、心电图等,4例肝功能差,6例有糖尿病,13例有老年慢性支气管炎合并肺气肿、肺心病,24例有高血压病,其中6例有冠心病。
2 方法
2.1 牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋,对I、II型稳定性骨折,牵引8周,然后活动关节,用拐下地,但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。对不稳定性骨折牵引的要求是:a.牵引重量,约占体重1/7;b.一旦髋内翻畸形矫正后,需保持占体重1/7～1/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;c.牵引应维持足够时间,一般均应超过8～12周,骨折愈合初步坚实后去牵引。但目前大部分以手术为主。除非患者高龄且有严重骨质疏松,伴较重的高血压、冠心病、老年性慢性支气管炎并发肺气肿、重度肝肾功能差、全身情况差者,本组中有12例采用此法,无一例发生意外。
2.2 手术治疗依据骨折程度及全身情况,在局麻或硬膜外麻醉下进行了多种内固定术,其中DHS固定37例,DCS固定9例,PFN内固定V型骨折8例,,空心螺纹钉固定15例,多根克氏针固定5例,外固定支架2例。
2.3 术后处理 ①合理使用抗生素,预防感染;②应用中药活血化瘀,益肾健脾;③抗骨质疏松治疗:口服钙尔奇-D、福善美等;④术后2～3 d半卧位,鼓励患者咳嗽,活动关节,防止肺部感染、褥疮及静脉栓塞,积极处理合并症;⑤一般对稳定型骨折术后2～3周鼓励患者下地扶拐行走。不稳定型骨折4～6周扶拐下地行走。
2.4 统计方法 统计软件使用SPSS 11.0和EXCEL2003。对数据进行分类列表,使用RISK RATIO和χ2检验评定是否有显著差异。
4 讨论
4.1 股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一,多发生于老年人,易伴有骨质疏松和内科疾病,虽多为低能量损伤所致,但若未及时有效地治疗,及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症,加强对围手术期处理,术前应对患者进行全面系统的检查,发现并存症并予相应治疗。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗,以获得稳定的复位,牢固的内固定,使患者早日恢复功能。髋内翻是股骨粗隆间骨折常见并发症之一[4],发生髋内翻的原因很多。有骨折类型原因如IV型骨折,也有骨质本身疏松的缘故。同样在愈合过程中骨小梁的吸收失去骨的支撑能力及对抗肌肉的拉力的杠杆作用而发生髋内翻。还有医源性因素如牵引过程中调整牵引不及时,位置不正确,内固定后无防髋内翻措施。表1、3表明本组患者统计发现保守治疗发生髋内翻相对危险性远高于手术治疗的患者,分析可能保守治疗患者卧床时间较长,又进一步加重骨量丢失,骨折处愈合骨质强度不够,尽管患肢没有过早负重,但仍然有可能发生髋内翻。另外表2表明多根克氏针和外固定支架固定发生髋内翻的危险相对较高,这意味多枚克氏针及外固定支架固定不确凿,对于这两种术式要慎重选择。故对于骨质疏松症性粗隆间骨质应当尽可能早期选择合适的内固定手术治疗,且内固定要尽可能牢固。对于老年患者骨质疏松要在病因上加强治疗。可应用助钙吸收药物加性激素等抗骨质疏松辅助治疗促使骨愈合。
4.2 合理选择手术适应证,本组统计发现保守治疗组发生髋内翻相对危险性高于手术组,从治疗效果看(表4),手术治疗组髋关节功能评定(Harris Hip Score)优良率远高于保守治疗组,骨质疏松性髋部骨折的治疗应持积极的态度,避免长期卧床带来的并发症。早期采用合理的内固定治疗,以便尽早下床活动,早日康复。只有那些体质较差,脏器功能代偿能力差,应激能力及免疫能力低下,如合并内科疾病,不能耐受手术者,可行牵引治疗,治疗中不仅需加强护理、积极处理合并症、预防坠积性肺炎、褥疮等并发症,还要抗骨质疏松治疗。
4.3 手术方法的选择Evan’s & Kyle I～II型骨折属稳定型骨折,III～IV型骨折属不稳定型骨折。本组对I～II型骨折采用加压螺纹钉、多根克氏针内固定;对III～Ⅳ型型骨折采用DHS、DCS固定;V型逆粗隆间骨折用PFN固定。对严重的多发性复合伤采用外固定支架。本组随访显示:对I～II型骨折应该更倾向于采用加压螺纹钉,不用多根克氏针内固定;因为本组显示多根克氏针内固定易并发髋内翻;,III～IV型骨折可以采用DHS、DCS,尤其是PFN内固定牢靠,其抗旋转、抗剪刀作用较强,适用性广,尤其是适用于Evan’s & Kyle V型难以处理的不稳定性骨折[5]。一般术后2~3周后即可扶拐下床活动,得到早日康复,减少或避免长期卧床而发生并发症。
4.4 中西药联合抗骨质疏松治疗 本组病例中均有不同程度的骨质疏松,我们采用了口服西药:钙尔奇-D、福善美等,中药:益肾健脾冲剂治疗,每个疗程连续口服3个月,一共三个疗程。患者骨质疏松有了明显的改善,骨折愈合亦较快,本方为我院自制药剂。肾为先天之本,脾为后天之本,二者相互资生,相互为用。肾之精髓必须有赖于后天的充养才能髓化有源。若脾虚化源衰少,则五脏之精少而肾失所藏。本方在益肾的同时健脾,培朴中土,脾运复常,药气四达,水谷精微敷布,髓化有源与补肾共奏强筋壮骨之效。据现代医学的研究,补肾药具有促进维生素D在体内转化[6],并参与Ca、P的代谢,有效利用维生素D使钙吸收增加,促进疏松的骨质得到大量的钙补充,达到骨密度增加的目的。
综上所述,股骨转子间骨折治疗方法的选择应综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质疏松等因素。在患者身体允许条件下,应尽早采用内固定手术治疗,并早期最大限度地恢复患者功能活动。注意此时下床活动应该逐步负重,并予抗骨质疏松治疗,以减少并发髋内翻畸形的发生。
参考文献
[1] Magit DP,Medvecky MJ,Baumgaertner, MR. Intramedullary Nailing for the Management of Intertrochanteric and Subtrochanteric Geriatric Fractures.Techniques in Orthopaedics. Hip Fractures in the Elderly,2004, 19(3):153-162.
[2] 夏军, 黄钢勇, 黄煌渊. 80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨. 中华老年医学杂志, 2005,24(05):355-357.
[3] Kuchuk NO. van Schoor NM. Pluijm SM. et al, The association of sex hormone levels with quantitative ultrasound, bone mineral density, bone turnover and osteoporotic fractures in older men and women.Clinical Endocrinology,2007,67(2):295-303.
[4] Kyle RF,Ellis TJ,Templeman DC. Surgical Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures With Associated Femoral Neck Fractures Using a Sliding Hip Screw.Journal of Orthopaedic Trauma,2005,19(1):1-4.
[5] Ekstrom Wilhelmina,Karlsson-Thur Charlotte,Larsson Sune, et al.Functional Outcome in Treatment of Unstable Trochanteric and Subtrochanteric Fractures With the Proximal Femoral Nail and the Medoff Sliding Plate.Journal of Orthopaedic Trauma. 2007, 21(1):18-25.
[6] 魏义勇,石印玉,詹红生.补肾中药对成骨细胞维生素D受体与核心结合因子α1蛋白表达的影响.上海中医药杂志,2005,39(11):46-49.
【关键词】 骨质疏松症;股骨粗隆间骨折;保守治疗;手术治疗
Clinical effect analysis of 88 cases of intertrochanteric fractures by open reduce internal fixation and internal medicine
LIU Hua,CHEN Wei-dong.
Department of Orthopaedics,Taicang Municipal Hospital of TCM,Jiangsu,Taican 215400,China
【Abstract】 Objective To analyze and investigate the clinical effects of the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures.Methods There were 88 cases of intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan. 2004 to Dec. 2008.12 cases were treated with conservative therapy.76 cases were operated. Results The patients were followed up for 12～42 months,with an average of 31 months.There were not any infection and nonunion cases.Coxa vara was found in 4 cases.The excellent and good rate of hip joint function was 86.4%. Conclusion It can be used to predict the risk for the operation of the elderly hip fracture patients accurately. Therefore, the rational decision can be made for the operation.
【Key words】 Osteoporosis;Intertrochanteric fracture;Internal medicine;Surgical operation
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.14
作者单位:215400
江苏省太仓市中医院骨科
股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松,跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收,或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗, 因长期卧床,可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合,影响患肢功能,所以应及时治疗。据估计每年全球因骨质疏松症发生粗隆间骨折人数从1990年1 220 000例数增加到2006年2 600 000例数[1],死亡率为15%～20%,大多数发生于70岁以上的患者。在临床实践中发现有上升的趋势。此病的发病率与年龄成正比。粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型,由于老年人骨质疏松和全身各系统功能的老化,使其成为患者致残甚至致死的重要原因[2]。本组收集2004年1月至2008年6月60岁以上的老年股骨粗隆间骨折88例,依据病情,在病因治疗的基础上,采用不同的手术方法及非手术治疗,获得了良好的效果,随访期间无1例死亡。现报告如下。1 一般资料
88例中,男30例,女58例;年龄最大91岁,最小60岁,平均(69.40±2.7)岁。骨折类型Evan’s & Kyle分型:Ⅰ型4例,Ⅱ型18例,Ⅲ型48例,Ⅳ型10例,Ⅴ型8例。骨质疏松Singh分度:Ⅰ度5例,Ⅱ度22例,Ⅲ度30例,Ⅳ度23例,Ⅴ度8例。88例人院后均常规检查肝肾功能、生化、血钙、血磷、血糖、胸片、心电图等,4例肝功能差,6例有糖尿病,13例有老年慢性支气管炎合并肺气肿、肺心病,24例有高血压病,其中6例有冠心病。
2 方法
2.1 牵引疗法 适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适合手术者。牵引的优点是可控制患肢外旋,对I、II型稳定性骨折,牵引8周,然后活动关节,用拐下地,但患肢负重须待12周骨折愈合坚实之后才可,以防髋内翻的发生。对不稳定性骨折牵引的要求是:a.牵引重量,约占体重1/7;b.一旦髋内翻畸形矫正后,需保持占体重1/7～1/10的牵引重量,以防髋内翻畸形再发;c.牵引应维持足够时间,一般均应超过8～12周,骨折愈合初步坚实后去牵引。但目前大部分以手术为主。除非患者高龄且有严重骨质疏松,伴较重的高血压、冠心病、老年性慢性支气管炎并发肺气肿、重度肝肾功能差、全身情况差者,本组中有12例采用此法,无一例发生意外。
2.2 手术治疗依据骨折程度及全身情况,在局麻或硬膜外麻醉下进行了多种内固定术,其中DHS固定37例,DCS固定9例,PFN内固定V型骨折8例,,空心螺纹钉固定15例,多根克氏针固定5例,外固定支架2例。
2.3 术后处理 ①合理使用抗生素,预防感染;②应用中药活血化瘀,益肾健脾;③抗骨质疏松治疗:口服钙尔奇-D、福善美等;④术后2～3 d半卧位,鼓励患者咳嗽,活动关节,防止肺部感染、褥疮及静脉栓塞,积极处理合并症;⑤一般对稳定型骨折术后2～3周鼓励患者下地扶拐行走。不稳定型骨折4～6周扶拐下地行走。
2.4 统计方法 统计软件使用SPSS 11.0和EXCEL2003。对数据进行分类列表,使用RISK RATIO和χ2检验评定是否有显著差异。
4 讨论
4.1 股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一,多发生于老年人,易伴有骨质疏松和内科疾病,虽多为低能量损伤所致,但若未及时有效地治疗,及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症,加强对围手术期处理,术前应对患者进行全面系统的检查,发现并存症并予相应治疗。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗,以获得稳定的复位,牢固的内固定,使患者早日恢复功能。髋内翻是股骨粗隆间骨折常见并发症之一[4],发生髋内翻的原因很多。有骨折类型原因如IV型骨折,也有骨质本身疏松的缘故。同样在愈合过程中骨小梁的吸收失去骨的支撑能力及对抗肌肉的拉力的杠杆作用而发生髋内翻。还有医源性因素如牵引过程中调整牵引不及时,位置不正确,内固定后无防髋内翻措施。表1、3表明本组患者统计发现保守治疗发生髋内翻相对危险性远高于手术治疗的患者,分析可能保守治疗患者卧床时间较长,又进一步加重骨量丢失,骨折处愈合骨质强度不够,尽管患肢没有过早负重,但仍然有可能发生髋内翻。另外表2表明多根克氏针和外固定支架固定发生髋内翻的危险相对较高,这意味多枚克氏针及外固定支架固定不确凿,对于这两种术式要慎重选择。故对于骨质疏松症性粗隆间骨质应当尽可能早期选择合适的内固定手术治疗,且内固定要尽可能牢固。对于老年患者骨质疏松要在病因上加强治疗。可应用助钙吸收药物加性激素等抗骨质疏松辅助治疗促使骨愈合。
4.2 合理选择手术适应证,本组统计发现保守治疗组发生髋内翻相对危险性高于手术组,从治疗效果看(表4),手术治疗组髋关节功能评定(Harris Hip Score)优良率远高于保守治疗组,骨质疏松性髋部骨折的治疗应持积极的态度,避免长期卧床带来的并发症。早期采用合理的内固定治疗,以便尽早下床活动,早日康复。只有那些体质较差,脏器功能代偿能力差,应激能力及免疫能力低下,如合并内科疾病,不能耐受手术者,可行牵引治疗,治疗中不仅需加强护理、积极处理合并症、预防坠积性肺炎、褥疮等并发症,还要抗骨质疏松治疗。
4.3 手术方法的选择Evan’s & Kyle I～II型骨折属稳定型骨折,III～IV型骨折属不稳定型骨折。本组对I～II型骨折采用加压螺纹钉、多根克氏针内固定;对III～Ⅳ型型骨折采用DHS、DCS固定;V型逆粗隆间骨折用PFN固定。对严重的多发性复合伤采用外固定支架。本组随访显示:对I～II型骨折应该更倾向于采用加压螺纹钉,不用多根克氏针内固定;因为本组显示多根克氏针内固定易并发髋内翻;,III～IV型骨折可以采用DHS、DCS,尤其是PFN内固定牢靠,其抗旋转、抗剪刀作用较强,适用性广,尤其是适用于Evan’s & Kyle V型难以处理的不稳定性骨折[5]。一般术后2~3周后即可扶拐下床活动,得到早日康复,减少或避免长期卧床而发生并发症。
4.4 中西药联合抗骨质疏松治疗 本组病例中均有不同程度的骨质疏松,我们采用了口服西药:钙尔奇-D、福善美等,中药:益肾健脾冲剂治疗,每个疗程连续口服3个月,一共三个疗程。患者骨质疏松有了明显的改善,骨折愈合亦较快,本方为我院自制药剂。肾为先天之本,脾为后天之本,二者相互资生,相互为用。肾之精髓必须有赖于后天的充养才能髓化有源。若脾虚化源衰少,则五脏之精少而肾失所藏。本方在益肾的同时健脾,培朴中土,脾运复常,药气四达,水谷精微敷布,髓化有源与补肾共奏强筋壮骨之效。据现代医学的研究,补肾药具有促进维生素D在体内转化[6],并参与Ca、P的代谢,有效利用维生素D使钙吸收增加,促进疏松的骨质得到大量的钙补充,达到骨密度增加的目的。
综上所述,股骨转子间骨折治疗方法的选择应综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质疏松等因素。在患者身体允许条件下,应尽早采用内固定手术治疗,并早期最大限度地恢复患者功能活动。注意此时下床活动应该逐步负重,并予抗骨质疏松治疗,以减少并发髋内翻畸形的发生。
参考文献
[1] Magit DP,Medvecky MJ,Baumgaertner, MR. Intramedullary Nailing for the Management of Intertrochanteric and Subtrochanteric Geriatric Fractures.Techniques in Orthopaedics. Hip Fractures in the Elderly,2004, 19(3):153-162.
[2] 夏军, 黄钢勇, 黄煌渊. 80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨. 中华老年医学杂志, 2005,24(05):355-357.
[3] Kuchuk NO. van Schoor NM. Pluijm SM. et al, The association of sex hormone levels with quantitative ultrasound, bone mineral density, bone turnover and osteoporotic fractures in older men and women.Clinical Endocrinology,2007,67(2):295-303.
[4] Kyle RF,Ellis TJ,Templeman DC. Surgical Treatment of Intertrochanteric Hip Fractures With Associated Femoral Neck Fractures Using a Sliding Hip Screw.Journal of Orthopaedic Trauma,2005,19(1):1-4.
[5] Ekstrom Wilhelmina,Karlsson-Thur Charlotte,Larsson Sune, et al.Functional Outcome in Treatment of Unstable Trochanteric and Subtrochanteric Fractures With the Proximal Femoral Nail and the Medoff Sliding Plate.Journal of Orthopaedic Trauma. 2007, 21(1):18-25.
[6] 魏义勇,石印玉,詹红生.补肾中药对成骨细胞维生素D受体与核心结合因子α1蛋白表达的影响.上海中医药杂志,2005,39(11):46-49.