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【关键词】 霉菌感染；重型颅脑损伤；护理
文章编号：1003-1383(2007)03-0345-02
中图分类号：R 651.150.47文献标识码：B
我科ICU室自2000年1月－2006年1月共收治重型颅脑损伤患者526例，其中经取尿液、痰液或血液行细菌学检查有50例合并霉菌感染。现针对其发生的原因进行分析，提出相应护理对策，介绍如下。
临床资料
1.一般资料 本组50例中，男32例，女18例；年龄10－81岁，平均住院日38 d。广泛脑挫裂伤22例，脑干原发性损伤3例，脑挫裂伤伴颅内血肿11例，弥漫性轴索性损伤8例；GCS评分3－9分；肺部霉菌感染28例，泌尿系霉菌感染16例，口腔霉菌感染3例，霉菌性败血症3例。本组38例(76%)合并有细菌感染。
2.治疗 经取痰液、尿液、血液行细菌培养确定为霉菌感染后，遵医嘱停用或调整抗生素，选用氟康唑、制霉菌素等抗霉菌药，同时在感染部位局部用药。如制霉菌素研碎溶于生理盐水行口腔护理等，辅以加强支持疗法，提高机体抗病能力，纠正水、电解质、酸碱失衡等治疗。
3.结果 本组50例，痊愈32例(64%)，死亡18例(36%)。死亡原因：15例死于多脏器功能衰竭，其余3例死于细菌、霉菌合并感染的败血症。32例痊愈患者中根据GOS(Glasgow预后评分)5分16例，4分10例，3分4例，2分2例。
原因分析
1.机体抵抗力降低 重型颅脑损伤病人因病情危重，昏迷时间长，常合并多脏器损伤，因此易造成水、电解质、酸碱失衡，机体生理功能紊乱，而且经历了创伤手术再次打击，更加重患者病理生理负荷，使自身免疫功能低下，降低机体抗病能力，这是发病的重要原因之一。
2.广谱抗生素及糖皮质激素的使用 重型颅脑损伤患者的感染问题主要以预防为主，特别是昏迷患者［1］。因此常规使用广谱且能进入血脑屏障的抗菌药物，如菌必治、治菌必妥等。糖皮质激素有预防和治疗脑水肿的作用，一般在脑水肿出现前或出现时尽早应用［1］。由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用，造成机体正常菌群失调，从而引发霉菌感染。本组50例皮质激素史(72%)，霉菌感染出现时间14.0±3.5 d。
3.侵入性操作 重型颅脑损伤病人因病情危重，在临床抢救和治疗中，多种侵入性插管技术广泛使用。如气管插管、深静脉置管、留置尿管、胃管等。侵入性操作破坏了皮肤与黏膜的完整性，且留置体内时间长，无疑是霉菌入侵机体内源性途径。本组28例霉菌性肺炎患者均有气管插管史；16例泌尿系霉菌感染有15例导尿管留置尿管史，3例霉菌性败血症均为锁骨下静脉穿刺置管术后，3例口腔霉菌感染均为气管插管且留置胃管鼻饲患者。由此可见，各种侵入性操作为并发霉菌感染的主要入侵条件。
4.无菌观念不强 医护人员违反无菌操作规程，造成患者间交叉感染。重型颅脑损伤患者在ICU内监护时间长，大量生活基础护理由护士完成，各种侵袭性操作时如果无菌观念不强或ICU内空气消毒不彻底，空气不流通，增加肺部感染几率，也是造成患者并发霉菌感染的原因之一。本组50例均为进入ICU监护患者，平均监护日为18 d。
护理对策
1.加强呼吸道护理 进行吸痰操作时应严格遵守无菌原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，使用一次性吸痰管时要口鼻分开，每次更换，吸痰用具专用，严防交叉感染。重型颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍，加上气管插管或气管切开，咳嗽反射减弱或消失，因此定时翻身、及时消除气道内分泌物、定时湿化气道是减少下呼吸道感染的重要措施。
2.加强基础护理 口腔霉菌感染者可用碳酸氢钠或制霉菌素研碎溶于生理盐水行口腔护理，4次/d，清洗口腔前应先吸净口腔内痰液及分泌物，清洗时动作轻柔，认真细致，不能流于形式。留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15－20 cm，以利于引流通畅，防止尿液逆流造成逆行感染。泌尿系霉菌感染用碳酸氢钠或生理盐水行膀胱冲洗1－2次/d。每日做好会阴部的卫生保洁，可用2%碳酸氢钠棉球洗尿道外口，2－3次/d。每次大便后均清洗会阴，保持皮肤清洁、干燥，防止霉菌在局部繁殖而侵入尿道。
3.严格ICU管理 ①保持ICU环境清洁，定时开窗通风，2次/d，每次不少于1 h。我科采用肯格王消毒机，通过动
作者简介：陈瑶劼(1972-)，女，广西钦州市人，主管护师。态循环输送经紫外线消毒后的空气，达到空气清新净化的目的。并用0.5%过氧化乙酸擦拭或喷洒室内物品、桌面、地面2次。②减少和控制ICU室内人员流动，限制家属探视，2人/次，探视时间不超过1 h，进入ICU人员必须更换专用拖鞋。③呼吸机管道应2－7 d更换［2］，并用含有效氯1000 g/L液浸泡30分钟后蒸馏水冲洗干净、晾干，然后用环氧乙烷机消毒，及时清理吸气通路中的冷凝水，防止其倒流。
4.合理使用抗生素 护士在使用抗生素过程中要明确用药时间，掌握合理用药知识、给药途径，观察疗效及不良反应，为医师提供停用或换药临床依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。长期使用抗生素者，遵医嘱及时准确留取各种痰液、尿液、血液等标本送行细菌培养及药物敏感试验。有霉菌感染或合并细菌感染的，停用抗生素及改用抗生素。
5.加强营养支持 营养支持是增强机体免疫力，预防和治疗继发性感染的重要手段［3］。重型颅脑损伤病人，尤其年老患者，全身免疫防御功能低下，合理使用免疫调节剂，早期给予鼻饲流质，必要时行完全胃肠外营养支持(TPN)，以提高机体抵抗力，有助于预防或减少霉菌感染机率。
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文章编号：1003-1383(2007)03-0345-02
中图分类号：R 651.150.47文献标识码：B
我科ICU室自2000年1月－2006年1月共收治重型颅脑损伤患者526例，其中经取尿液、痰液或血液行细菌学检查有50例合并霉菌感染。现针对其发生的原因进行分析，提出相应护理对策，介绍如下。
临床资料
1.一般资料 本组50例中，男32例，女18例；年龄10－81岁，平均住院日38 d。广泛脑挫裂伤22例，脑干原发性损伤3例，脑挫裂伤伴颅内血肿11例，弥漫性轴索性损伤8例；GCS评分3－9分；肺部霉菌感染28例，泌尿系霉菌感染16例，口腔霉菌感染3例，霉菌性败血症3例。本组38例(76%)合并有细菌感染。
2.治疗 经取痰液、尿液、血液行细菌培养确定为霉菌感染后，遵医嘱停用或调整抗生素，选用氟康唑、制霉菌素等抗霉菌药，同时在感染部位局部用药。如制霉菌素研碎溶于生理盐水行口腔护理等，辅以加强支持疗法，提高机体抗病能力，纠正水、电解质、酸碱失衡等治疗。
3.结果 本组50例，痊愈32例(64%)，死亡18例(36%)。死亡原因：15例死于多脏器功能衰竭，其余3例死于细菌、霉菌合并感染的败血症。32例痊愈患者中根据GOS(Glasgow预后评分)5分16例，4分10例，3分4例，2分2例。
原因分析
1.机体抵抗力降低 重型颅脑损伤病人因病情危重，昏迷时间长，常合并多脏器损伤，因此易造成水、电解质、酸碱失衡，机体生理功能紊乱，而且经历了创伤手术再次打击，更加重患者病理生理负荷，使自身免疫功能低下，降低机体抗病能力，这是发病的重要原因之一。
2.广谱抗生素及糖皮质激素的使用 重型颅脑损伤患者的感染问题主要以预防为主，特别是昏迷患者［1］。因此常规使用广谱且能进入血脑屏障的抗菌药物，如菌必治、治菌必妥等。糖皮质激素有预防和治疗脑水肿的作用，一般在脑水肿出现前或出现时尽早应用［1］。由于广谱抗生素、糖皮质激素的广泛使用，造成机体正常菌群失调，从而引发霉菌感染。本组50例皮质激素史(72%)，霉菌感染出现时间14.0±3.5 d。
3.侵入性操作 重型颅脑损伤病人因病情危重，在临床抢救和治疗中，多种侵入性插管技术广泛使用。如气管插管、深静脉置管、留置尿管、胃管等。侵入性操作破坏了皮肤与黏膜的完整性，且留置体内时间长，无疑是霉菌入侵机体内源性途径。本组28例霉菌性肺炎患者均有气管插管史；16例泌尿系霉菌感染有15例导尿管留置尿管史，3例霉菌性败血症均为锁骨下静脉穿刺置管术后，3例口腔霉菌感染均为气管插管且留置胃管鼻饲患者。由此可见，各种侵入性操作为并发霉菌感染的主要入侵条件。
4.无菌观念不强 医护人员违反无菌操作规程，造成患者间交叉感染。重型颅脑损伤患者在ICU内监护时间长，大量生活基础护理由护士完成，各种侵袭性操作时如果无菌观念不强或ICU内空气消毒不彻底，空气不流通，增加肺部感染几率，也是造成患者并发霉菌感染的原因之一。本组50例均为进入ICU监护患者，平均监护日为18 d。
护理对策
1.加强呼吸道护理 进行吸痰操作时应严格遵守无菌原则，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，使用一次性吸痰管时要口鼻分开，每次更换，吸痰用具专用，严防交叉感染。重型颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍，加上气管插管或气管切开，咳嗽反射减弱或消失，因此定时翻身、及时消除气道内分泌物、定时湿化气道是减少下呼吸道感染的重要措施。
2.加强基础护理 口腔霉菌感染者可用碳酸氢钠或制霉菌素研碎溶于生理盐水行口腔护理，4次/d，清洗口腔前应先吸净口腔内痰液及分泌物，清洗时动作轻柔，认真细致，不能流于形式。留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15－20 cm，以利于引流通畅，防止尿液逆流造成逆行感染。泌尿系霉菌感染用碳酸氢钠或生理盐水行膀胱冲洗1－2次/d。每日做好会阴部的卫生保洁，可用2%碳酸氢钠棉球洗尿道外口，2－3次/d。每次大便后均清洗会阴，保持皮肤清洁、干燥，防止霉菌在局部繁殖而侵入尿道。
3.严格ICU管理 ①保持ICU环境清洁，定时开窗通风，2次/d，每次不少于1 h。我科采用肯格王消毒机，通过动
作者简介：陈瑶劼(1972-)，女，广西钦州市人，主管护师。态循环输送经紫外线消毒后的空气，达到空气清新净化的目的。并用0.5%过氧化乙酸擦拭或喷洒室内物品、桌面、地面2次。②减少和控制ICU室内人员流动，限制家属探视，2人/次，探视时间不超过1 h，进入ICU人员必须更换专用拖鞋。③呼吸机管道应2－7 d更换［2］，并用含有效氯1000 g/L液浸泡30分钟后蒸馏水冲洗干净、晾干，然后用环氧乙烷机消毒，及时清理吸气通路中的冷凝水，防止其倒流。
4.合理使用抗生素 护士在使用抗生素过程中要明确用药时间，掌握合理用药知识、给药途径，观察疗效及不良反应，为医师提供停用或换药临床依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。长期使用抗生素者，遵医嘱及时准确留取各种痰液、尿液、血液等标本送行细菌培养及药物敏感试验。有霉菌感染或合并细菌感染的，停用抗生素及改用抗生素。
5.加强营养支持 营养支持是增强机体免疫力，预防和治疗继发性感染的重要手段［3］。重型颅脑损伤病人，尤其年老患者，全身免疫防御功能低下，合理使用免疫调节剂，早期给予鼻饲流质，必要时行完全胃肠外营养支持(TPN)，以提高机体抵抗力，有助于预防或减少霉菌感染机率。
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