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[摘要]目的：探讨在面颈部扩张器埋置术中，应用生物蛋白胶辅助创面止血以降低血肿发生率的可行性。方法：选取我科2006～2007年的40名面颈部软组织扩张术患者，随机分为对照组和用药组，用药组术中应用生物蛋白胶对创面辅助止血。观察分析两组术后引流液量等指标。结果：用药组术后扩张皮瓣下引流液量和血肿的发生率均明显低于对照组且对扩张器后期扩张无影响，无任何副作用发生。结论： 应用生物蛋白胶对创面辅助止血可明显减少面颈部扩张器置入后血肿的发生。
[关键词]生物蛋白胶；皮肤软组织扩张术；扩张器；引流量
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1448-02
The application of biomedical fibrin glue in tissue expansion on the facial and cervical region
YANG Jie,WANG Yu-rong,WANG lei,SUN Yu
(Department of Plastic and Reconstruction, the Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430022,Hubei,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the application of biomedical fibrin glue in the placement of tissue expanders on the facial and cervical region.MethodsFrom 2006 to 2007, 40 patients were randomized to biomedical fibrin glue group and control one, volume of drainage and the incidence of complication were observed.ResultsThe volume of drainage and theincidence of hematoma after the operation of the biomedical fibrin glue group were all significantly lower than in the control group（P＜0.01）.ConclusionsThe application of biomedical fibrin glue in the expander implantation on the facial and cervical region can decrease the volume of drainage and effectively lowered the incidence of hematoma.
Key words: biomedical fibrin glue;skin soft tissue expansion; tissue expander; volume of drainage
皮肤软组织扩张术（skin soft tissue expansion,STE）已广泛应用于整形外科领域，由于扩张后的皮肤在颜色、质地、结构等方面均与相邻部位的正常组织十分接近，而且扩张的皮瓣保留了感觉神经，具有正常感觉，较少产生供区缺损和继发畸形，其在面颈部瘢痕的治疗上取得了良好的效果。但统计表明面颈部软组织扩张后并发症的发生率明显高于其他部位。
近年来，国内、外有研究报道医用生物蛋白胶（纤维蛋白）作为生物粘合剂对慢性出血、大面积组织渗血有明显的止血作用[1]。在普通外科、口腔颌面外科等术中使用有良好的止血和防止吻合口瘘的功效。本文通过分析我科于2006～2007年对选取的40名面颈部软组织扩张术患者扩张器埋置时，随机应用生物蛋白胶对创面辅助止血的临床资料来讨论分析其在面颈部扩张器埋置术中的应用价值。
1资料和方法
1.1 病例与分组：选取住院病人40例，男28例，女12例。均为因面颈部烧伤后瘢痕或面颈部巨大色素痣行扩张器埋置术的患者。年龄9～42岁。扩张器容量：50ml,70ml,100ml,200ml,300ml。扩张器数量：面部34个，颈部20个。术前测血常规、凝血常规、肝肾功能均正常范围。
患者随机分为两组，每组20人。使用医用生物蛋白胶组(A组，扩张器n=26)和对照组(B组，扩张器n=28)。治疗组与对照组之间的年龄、性别、疾病种类、手术方式及耐受力等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 材料
1.2.1 生物蛋白胶：由杭州普济医药技术开发有限公司提供，规格为2.5ml/支。
1.2.2 扩张器：由广州市万和整形材料有限公司提供，规格为50～300ml圆柱形可控扩张器。
1.2.3 负压引流瓶：均为剥离腔内留置头皮针引流管外接20ml注射器。
1.3 操作方法：用药组：于瘢痕或色素痣边缘1～2mm处设计切口切开皮肤至皮下组织层，切口长约5～8cm。于浅筋膜层潜行分离，至扩张器相应大小，常规直视下电凝止血，创面确认无活动性出血后，盐水冲洗，拭净创面，将生物蛋白胶2.5ml均匀喷洒于创面，约3～5s后可观察到形成一层乳白色凝胶膜附着于创面。置入扩张器，并放置引流管，接负压引流，分层间断缝合伤口。 对照组：剥离的创面不喷洒药物，其余与用药组一致。
1.4 术后观察指标
1.4.1 近期指标： 于术后24，48，72h分别记录A组与B组引流液量，拔管时间（引流液呈浅黄色，液体量明显减少，24h总量不足5～10ml时，就可以拔除引流管），扩张皮瓣下有无血肿发生，切口愈合情况，局部刺激，过敏反应。
1.4.2 远期指标： 术后1月扩张器扩张情况。
1.5 统计学方法：本组数据以x±s表示，组间均数比较采用t检验，记数资料比较采用χ2检验。
2结果
A组26例扩张器、B组28例扩张器均纳入统计。
2.1 A组术后24、48、72h引流量明显少于B组，拔管时间A组提前1.3天,两组比较差异有显著性（表1）。
2.2 术后扩张皮瓣下血肿的发生率A组为1例，占总数3.85%，B组为6例，占总数的21.43％。两组比较差异有显著性（P <0.01）。
2.3 两组切口均I期愈合，A组患者未发现局部刺激症状及过敏反应。
2.4 两组扩张器后期均扩张良好，顺利完成II期手术。
3讨论
面颈部埋植扩张器术后血肿是最常见的并发症[2-3]。多数发生于埋植扩张器后24～72h。造成血肿的主要原因：该部位血液循环丰富，面颈部解剖结构特殊，颌颈部基底松软。术中切口小，盲视下操作，出血不易发现，止血操作难度大，术后不易加压包扎, 由于组织内置入扩张器后，组织间不能形成粘连，出血不易自行停止[4]。术后早期表现为，引流管引流出鲜血或引流不畅，颈部迅速肿大或术区肿胀、疼痛明显，患者烦躁不安，呼吸困难，甚至窒息会危及患者生命。目前应用的止血方法主要有结扎、电凝、术中囊内注水压迫等。但结扎操作相对难度较大，电凝温度较高，容易对皮瓣造成热力损伤，术中囊内注水压迫止血因易影响皮瓣的血运及切口的愈合而很少应用。
正常人体具有复杂而完善的凝血机制。医用生物蛋白胶由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第ⅩⅢ因子、钙离子等组成，其各种成分混合后能够模拟机体凝血过程的最后阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发挥止血功效。接触组织时便形成纤维蛋白网，不受血液成分的影响，有止血、防止渗出、封闭缺损、组织黏合、促进伤口愈合、防止组织粘连的作用。该胶有以下特性：①不受手术区干湿条件限制；②具有良好的组织相容性，无毒性，无刺激性；③使用后2周左右可再吸收[5-6]。
通过面颈部扩张器置人术中用药组和对照组的对比研究，我们发现应用医用生物蛋白胶止血的用药组，术后扩张皮瓣下引流液量和血肿的发生率均明显低于对照组且对扩张器后期扩张无影响，无任何副作用发生。究其原因是因为医用生物蛋白胶能够模拟机体凝血过程的最后阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发挥止血功效，加强止血效果，减少术后扩张皮瓣下出血，从而降低血肿的发生率。鉴于本研究中观察例数有限，用药组仅一例（颈部埋置300ml扩张器）扩张皮瓣下发生血肿，用药后发生血肿是否与用药浓度、剥离范围及扩张器埋置部位有关还需作进一步分析研究。我们相信随着医用生物蛋白胶在整形外科及其他领域中的广泛应用，医用生物蛋白胶在皮肤软组织扩张器埋置术中的使用价值将会得到进一步的研究证实。
[参考文献]
[1]Gibble JW,NessPM. Fibrin glue：the perfect operative sealant[J]? Transfusion, 1990,30:741.
[2]Cunha MS, Nakamoto HA, Herson MR, et al. Tissue expander complications in plastic surgery: A 10-year experience[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2002, 57(3):93-97.
[3]Henrik S, Peter T, Gunnar B. Skin expansion: Long term follow up of complications and costs of care[J]. Scandin J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1993,27(2):137-141.
[4]杨庆华,庄洪兴,何素霞,等. 医用生物蛋白胶应用于扩张器置入时的临床研究[J].中华整形外科杂志，2001，17（6）：381.
[5]张献义,刘宁青,吕鹏飞,等. 医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用[J].中华普通外科杂志，2004，19（8）：511.
[6]马龙滨, 张月恒, 陈淑媛, 等. 医用生物蛋白胶在腹腔镜肝切除术肝断面的应用[J].中国药房,2007,18（17）：1331-1332.
[收稿日期]2008-07-11 [修回日期]2008-09-26
编辑/张惠娟
[关键词]生物蛋白胶；皮肤软组织扩张术；扩张器；引流量
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）10-1448-02
The application of biomedical fibrin glue in tissue expansion on the facial and cervical region
YANG Jie,WANG Yu-rong,WANG lei,SUN Yu
(Department of Plastic and Reconstruction, the Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430022,Hubei,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the application of biomedical fibrin glue in the placement of tissue expanders on the facial and cervical region.MethodsFrom 2006 to 2007, 40 patients were randomized to biomedical fibrin glue group and control one, volume of drainage and the incidence of complication were observed.ResultsThe volume of drainage and theincidence of hematoma after the operation of the biomedical fibrin glue group were all significantly lower than in the control group（P＜0.01）.ConclusionsThe application of biomedical fibrin glue in the expander implantation on the facial and cervical region can decrease the volume of drainage and effectively lowered the incidence of hematoma.
Key words: biomedical fibrin glue;skin soft tissue expansion; tissue expander; volume of drainage
皮肤软组织扩张术（skin soft tissue expansion,STE）已广泛应用于整形外科领域，由于扩张后的皮肤在颜色、质地、结构等方面均与相邻部位的正常组织十分接近，而且扩张的皮瓣保留了感觉神经，具有正常感觉，较少产生供区缺损和继发畸形，其在面颈部瘢痕的治疗上取得了良好的效果。但统计表明面颈部软组织扩张后并发症的发生率明显高于其他部位。
近年来，国内、外有研究报道医用生物蛋白胶（纤维蛋白）作为生物粘合剂对慢性出血、大面积组织渗血有明显的止血作用[1]。在普通外科、口腔颌面外科等术中使用有良好的止血和防止吻合口瘘的功效。本文通过分析我科于2006～2007年对选取的40名面颈部软组织扩张术患者扩张器埋置时，随机应用生物蛋白胶对创面辅助止血的临床资料来讨论分析其在面颈部扩张器埋置术中的应用价值。
1资料和方法
1.1 病例与分组：选取住院病人40例，男28例，女12例。均为因面颈部烧伤后瘢痕或面颈部巨大色素痣行扩张器埋置术的患者。年龄9～42岁。扩张器容量：50ml,70ml,100ml,200ml,300ml。扩张器数量：面部34个，颈部20个。术前测血常规、凝血常规、肝肾功能均正常范围。
患者随机分为两组，每组20人。使用医用生物蛋白胶组(A组，扩张器n=26)和对照组(B组，扩张器n=28)。治疗组与对照组之间的年龄、性别、疾病种类、手术方式及耐受力等方面差异无显著性，具有可比性。
1.2 材料
1.2.1 生物蛋白胶：由杭州普济医药技术开发有限公司提供，规格为2.5ml/支。
1.2.2 扩张器：由广州市万和整形材料有限公司提供，规格为50～300ml圆柱形可控扩张器。
1.2.3 负压引流瓶：均为剥离腔内留置头皮针引流管外接20ml注射器。
1.3 操作方法：用药组：于瘢痕或色素痣边缘1～2mm处设计切口切开皮肤至皮下组织层，切口长约5～8cm。于浅筋膜层潜行分离，至扩张器相应大小，常规直视下电凝止血，创面确认无活动性出血后，盐水冲洗，拭净创面，将生物蛋白胶2.5ml均匀喷洒于创面，约3～5s后可观察到形成一层乳白色凝胶膜附着于创面。置入扩张器，并放置引流管，接负压引流，分层间断缝合伤口。 对照组：剥离的创面不喷洒药物，其余与用药组一致。
1.4 术后观察指标
1.4.1 近期指标： 于术后24，48，72h分别记录A组与B组引流液量，拔管时间（引流液呈浅黄色，液体量明显减少，24h总量不足5～10ml时，就可以拔除引流管），扩张皮瓣下有无血肿发生，切口愈合情况，局部刺激，过敏反应。
1.4.2 远期指标： 术后1月扩张器扩张情况。
1.5 统计学方法：本组数据以x±s表示，组间均数比较采用t检验，记数资料比较采用χ2检验。
2结果
A组26例扩张器、B组28例扩张器均纳入统计。
2.1 A组术后24、48、72h引流量明显少于B组，拔管时间A组提前1.3天,两组比较差异有显著性（表1）。
2.2 术后扩张皮瓣下血肿的发生率A组为1例，占总数3.85%，B组为6例，占总数的21.43％。两组比较差异有显著性（P <0.01）。
2.3 两组切口均I期愈合，A组患者未发现局部刺激症状及过敏反应。
2.4 两组扩张器后期均扩张良好，顺利完成II期手术。
3讨论
面颈部埋植扩张器术后血肿是最常见的并发症[2-3]。多数发生于埋植扩张器后24～72h。造成血肿的主要原因：该部位血液循环丰富，面颈部解剖结构特殊，颌颈部基底松软。术中切口小，盲视下操作，出血不易发现，止血操作难度大，术后不易加压包扎, 由于组织内置入扩张器后，组织间不能形成粘连，出血不易自行停止[4]。术后早期表现为，引流管引流出鲜血或引流不畅，颈部迅速肿大或术区肿胀、疼痛明显，患者烦躁不安，呼吸困难，甚至窒息会危及患者生命。目前应用的止血方法主要有结扎、电凝、术中囊内注水压迫等。但结扎操作相对难度较大，电凝温度较高，容易对皮瓣造成热力损伤，术中囊内注水压迫止血因易影响皮瓣的血运及切口的愈合而很少应用。
正常人体具有复杂而完善的凝血机制。医用生物蛋白胶由适当比例的纤维蛋白原、凝血酶、第ⅩⅢ因子、钙离子等组成，其各种成分混合后能够模拟机体凝血过程的最后阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发挥止血功效。接触组织时便形成纤维蛋白网，不受血液成分的影响，有止血、防止渗出、封闭缺损、组织黏合、促进伤口愈合、防止组织粘连的作用。该胶有以下特性：①不受手术区干湿条件限制；②具有良好的组织相容性，无毒性，无刺激性；③使用后2周左右可再吸收[5-6]。
通过面颈部扩张器置人术中用药组和对照组的对比研究，我们发现应用医用生物蛋白胶止血的用药组，术后扩张皮瓣下引流液量和血肿的发生率均明显低于对照组且对扩张器后期扩张无影响，无任何副作用发生。究其原因是因为医用生物蛋白胶能够模拟机体凝血过程的最后阶段，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白而发挥止血功效，加强止血效果，减少术后扩张皮瓣下出血，从而降低血肿的发生率。鉴于本研究中观察例数有限，用药组仅一例（颈部埋置300ml扩张器）扩张皮瓣下发生血肿，用药后发生血肿是否与用药浓度、剥离范围及扩张器埋置部位有关还需作进一步分析研究。我们相信随着医用生物蛋白胶在整形外科及其他领域中的广泛应用，医用生物蛋白胶在皮肤软组织扩张器埋置术中的使用价值将会得到进一步的研究证实。
[参考文献]
[1]Gibble JW,NessPM. Fibrin glue：the perfect operative sealant[J]? Transfusion, 1990,30:741.
[2]Cunha MS, Nakamoto HA, Herson MR, et al. Tissue expander complications in plastic surgery: A 10-year experience[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2002, 57(3):93-97.
[3]Henrik S, Peter T, Gunnar B. Skin expansion: Long term follow up of complications and costs of care[J]. Scandin J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1993,27(2):137-141.
[4]杨庆华,庄洪兴,何素霞,等. 医用生物蛋白胶应用于扩张器置入时的临床研究[J].中华整形外科杂志，2001，17（6）：381.
[5]张献义,刘宁青,吕鹏飞,等. 医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用[J].中华普通外科杂志，2004，19（8）：511.
[6]马龙滨, 张月恒, 陈淑媛, 等. 医用生物蛋白胶在腹腔镜肝切除术肝断面的应用[J].中国药房,2007,18（17）：1331-1332.
[收稿日期]2008-07-11 [修回日期]2008-09-26
编辑/张惠娟