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上一期我们谈了老年人误吸的危害，以及老年人为什么容易发生误吸、其临床表现和检查手段等问题。本期进一步介绍如何防治老年人误吸的问题。
查找引起误吸的病因
明确老年患者有误吸后，要进一步明确引起误吸的病因，为防治误吸提供可靠的依据。主要是进行一些必要的临床检查，如纤维鼻咽镜、胃镜、纤维支气管镜、胸部CT、头颅CT或MRI、腹部B超等，以及自身免疫性疾病的检查，以明确引起误吸的原因，如声带麻痹、食管癌、胃食管反流、幽门梗阻、肺癌、脑梗死、肌炎等。
大部分老年人的误吸是由中枢神经系统疾病引起，少数是由食管或幽门梗阻引起，极少数是由肌炎等自身免疫性疾病引起。一项调查发现，在社区获得性肺炎的患者中，符合社区获得性吸入性肺炎的诊断者约占10%;而在吸入性肺炎合并意识障碍的患者中，有29%存在中枢神经系统疾病，21.3%为镇静药物过量，12.9%为酒精过量，7.7%为肝性脑病。另一项调查发现，在长期护理机构获得性肺炎的患者中，符合护理机构获得性吸入性肺炎诊断的患者约占30%，其中72%有神经系统病变（包括脑血管意外、血管性痴呆、帕金森综合征、阿尔茨海默病、多发性硬化、智力障碍和脑部肿瘤）导致的吞咽功能障碍。
误吸的防治
去除误吸的病因
食管梗阻和幽门梗阻引起的误吸，可以通过手术等治疗解除梗阻，预防误吸。
胃食管反流病引起的误吸，以控制反流为主要治疗方案。如胃肠动力药物（吗丁啉等）加抑制胃酸药物（奥美拉唑等）治疗，必要时手术治疗。
肌炎等自身免疫性疾病引起的，积极治疗肌炎等原发疾病。
中枢神经系统疾病是引起大部分老年人误吸的主要原因，也是引起误吸最常见的病因，应高度重视。对于脑部肿瘤、脑膜脑炎、急性脑卒中等引起者，应及时给予相应（包括外科和内科）治疗。
防止误吸的方法
对造成误吸的病因不能去除或不能完全去除的患者，尤其是老年人患有慢性神经系统病变者，需要终身防止误吸。具体方法如下。
1.对于老年人和有中枢神经系统疾病者，应进行营养神经和改善神经系统功能的治疗，包括改善脑循环的药物和促进神经纤维修复的药物，如通心络胶囊、地奥心血康胶囊、维生素B12、维生素B1等。对有胃食管反流者，要少吃多餐，要长期服用吗丁啉等胃肠动力药和抑制胃酸药。要改变进食习惯和饮食方式，要坚持做到小口、缓慢进食;必要时，可进食稠糊状、胶冻状食物。如果这样进食仍然有误吸发生，则需要留置胃管，长期进行鼻饲。
2.对吞咽功能明显障碍、唾液清除能力明显低下的患者，应进行体位性预防，即根据误吸的严重和频繁程度来确定采取何种体位。患者的吞咽功能越差，患者体位变换的自由度就越小，根本目的是尽可能减少口咽部分泌物進入气管。在吞咽功能轻度障碍时，可以采取端坐、半卧、平卧体位;在吞咽功能中度障碍时，可采取低半卧、平卧体位，不可端坐和高半卧;在吞咽功能重度障碍时，只可采取平卧体位（进食时和进食后都不可采取半卧位），甚至左侧或右侧卧位，并使得喉结部高于下口角，或者使得喉结与人中在同一水平线上或高于人中，以确保口咽部分泌物易于从下口角流出口腔，而不至于吸入气道。每天误吸物的量（常被当作咳出或吸出的“痰量”）可直观地反映吞咽功能重度障碍者所采取体位（半卧位、仰卧位、侧卧位等）是否合适的指标。即采取的某种体位时，“痰量”明显减少了，这种体位就是合适的体位。如果采取了各种体位后，仍不能减少误吸，则需要进行气管插管和气管切开插管，以插管壁上附属的充气气囊来封堵插管与气管壁之间的缝隙，可以阻碍气囊上方的异物流入下呼吸道和肺。
误吸造成的危害的预防和处理
急性误吸危害的防治
对各种原因引起的急性病，在患者有误吸表现时，均需要立即住院检查治疗。由于此时患者因存在误吸或原有误吸加重而不能或惧怕经口进食，或者即使留置了胃管进行鼻饲，也可能因患者胃肠功能明显减退、易出现呕吐、误吸而限制了鼻饲量。二者均可造成吸入性支气管-肺损害和严重的水电解质紊乱，因此，此时需要立即住院。住院后，一方面输液以纠正严重的水电解质紊乱和防治因严重脱水引起的肾损害，另一方面治疗误吸引起的相应的呼吸系统损害，如吸入性肺炎、呼吸困难（包括类似哮喘样的喘息发作）、呼吸衰竭等，还可以查找和治疗引起误吸的原因。
慢性误吸危害的防治
防止反复发生误吸，是防治误吸引起的慢性危害的关键，具体方法详见前述“误吸的防治”部分。对反复误吸引起的肺纤维化等慢性呼吸系统损害，由于少量误吸造成的支气管-肺损害无明显症状，因此，每年最好复查1～2次胸部CT，以了解肺部病变进展情况，有条件时可以进行抗肺纤维化治疗;对有呼吸衰竭者，要持续吸氧，尤其是在睡觉时，由于神经肌肉处于休息状态，呼吸的气体量会明显减少而更需要吸氧。对已经出现的营养不良、营养不良性贫血、慢性水电解质紊乱、慢性肾功能不全等损害时，则应留置胃管，长期进行鼻饲饮食。鼻饲饮食能够较好地改善营养不良及后续发生的营养不良性贫血，能够纠正慢性水电解质紊乱，能够防治慢性肾功能不全的进一步恶化，也可能消除因不能饮食而引起的抑郁等精神异常。
饮食和鼻饲的管理
1.误吸患者饮食的管理
老年人由于牙齿脱落、咀嚼肌力减退而进食费力，由于吞咽等功能减退等而易产生误吸。常能见到这样的家属，他们为了老人容易咀嚼和消化而将蔬菜煮得过烂或炒得过熟，这种做法是错误的。因为这样做，蔬菜中的维生素就完全被破坏了，而维生素是我们身体中不可缺少的营养素。因此，老年人如有牙口不好、咀嚼肌力弱时，宜进食偏软（甚至稠糊状）食物，菜类宜切成碎泥样，且蔬菜不宜烧得过烂，以确保进食不费力且营养全面。
饮食的方式方法请参考前述“误吸的防治”中“防止误吸的方法”部分。
2.鼻饲者饮食的管理
对于只是在进食流质食物（如牛奶、汤、水等）时才出现误吸、而在进食非流质食物没有误吸的老年人，可以小口、缓慢进食干性、稠糊状食物，进食后可以极少量水缓慢清洁口腔。给他们留置胃管主要是保证其每天水分充足，以免脱水而损害肾脏;药物也应粉碎后鼻饲，或将药物掺入糊状食物中一起服用，以免用水喂药时引起误吸。禁止将剂型为缓释和控释的药片碾碎鼻饲。
对于能清楚表达自己意愿和“饱饿感”者，可以按照每天正常的进食量进行鼻饲。具体是：在家庭每天正常的三顿饭（包括菜类）中，分别分出他/她吃的那一份，打碎成营养液。每顿饭可平均分成1～2份，分次进行鼻饲，共约鼻饲4 ～6次，两次之间间隔2 ～3小时，每次不宜过饱，以免反流误吸。
对于不能清楚表达“饱饿感”者，则将每顿饭可平均分成2～3份，分次进行鼻饲，每次鼻饲量（含有饭、菜、水果、药物和水等）约200毫升，共约鼻饲7 ～10次，两次之间间隔2小时，两次之间不再鼻饲任何饮食。
鼻饲的营养液要尽可能地稠，达到大约刚刚能被注入胃管进入胃内的程度，如太稀薄，则热量往往不足。一般每天每公斤理想体重给予能量20～30卡路里的热量。如对于一个75千克理想体重有误吸的老年人，每天约需1500～2250卡路里的热量，大约相当于250克米饭+150克蛋白质（瘦肉）+50克脂肪所能提供的热量。
每天鼻饲的液体总量（即总鼻饲量）大约在1500～2000毫升，还应根据气候冷热、出汗等情况而适时调整，并确保在不利尿时的尿量每天在700～1300毫升左右。如果连续两天尿量不足500毫升，应立即到医院进行静脉补液并查找尿少的原因。
对于绝对卧床需要定时翻身拍背咳痰者，应在鼻饲前的20～30分钟内完成翻身拍背咳痰甚至吸痰的所有操作，在休息15～20分钟（即呼吸平稳）后，开始鼻饲。鼻饲后，如无呕吐等特殊情况，在1～1.5小时内不要翻身、拍背、吸痰等，以避免造成腹部压力升高，使胃内容物反流而引起误吸。
患者家属要把防范老年人误吸当成一件非常重要的护理措施，严格按照上述方法进行操作，以减少甚至避免老年人误吸，以保证他们的生活质量和生命安全。
查找引起误吸的病因
明确老年患者有误吸后，要进一步明确引起误吸的病因，为防治误吸提供可靠的依据。主要是进行一些必要的临床检查，如纤维鼻咽镜、胃镜、纤维支气管镜、胸部CT、头颅CT或MRI、腹部B超等，以及自身免疫性疾病的检查，以明确引起误吸的原因，如声带麻痹、食管癌、胃食管反流、幽门梗阻、肺癌、脑梗死、肌炎等。
大部分老年人的误吸是由中枢神经系统疾病引起，少数是由食管或幽门梗阻引起，极少数是由肌炎等自身免疫性疾病引起。一项调查发现，在社区获得性肺炎的患者中，符合社区获得性吸入性肺炎的诊断者约占10%;而在吸入性肺炎合并意识障碍的患者中，有29%存在中枢神经系统疾病，21.3%为镇静药物过量，12.9%为酒精过量，7.7%为肝性脑病。另一项调查发现，在长期护理机构获得性肺炎的患者中，符合护理机构获得性吸入性肺炎诊断的患者约占30%，其中72%有神经系统病变（包括脑血管意外、血管性痴呆、帕金森综合征、阿尔茨海默病、多发性硬化、智力障碍和脑部肿瘤）导致的吞咽功能障碍。
误吸的防治
去除误吸的病因
食管梗阻和幽门梗阻引起的误吸，可以通过手术等治疗解除梗阻，预防误吸。
胃食管反流病引起的误吸，以控制反流为主要治疗方案。如胃肠动力药物（吗丁啉等）加抑制胃酸药物（奥美拉唑等）治疗，必要时手术治疗。
肌炎等自身免疫性疾病引起的，积极治疗肌炎等原发疾病。
中枢神经系统疾病是引起大部分老年人误吸的主要原因，也是引起误吸最常见的病因，应高度重视。对于脑部肿瘤、脑膜脑炎、急性脑卒中等引起者，应及时给予相应（包括外科和内科）治疗。
防止误吸的方法
对造成误吸的病因不能去除或不能完全去除的患者，尤其是老年人患有慢性神经系统病变者，需要终身防止误吸。具体方法如下。
1.对于老年人和有中枢神经系统疾病者，应进行营养神经和改善神经系统功能的治疗，包括改善脑循环的药物和促进神经纤维修复的药物，如通心络胶囊、地奥心血康胶囊、维生素B12、维生素B1等。对有胃食管反流者，要少吃多餐，要长期服用吗丁啉等胃肠动力药和抑制胃酸药。要改变进食习惯和饮食方式，要坚持做到小口、缓慢进食;必要时，可进食稠糊状、胶冻状食物。如果这样进食仍然有误吸发生，则需要留置胃管，长期进行鼻饲。
2.对吞咽功能明显障碍、唾液清除能力明显低下的患者，应进行体位性预防，即根据误吸的严重和频繁程度来确定采取何种体位。患者的吞咽功能越差，患者体位变换的自由度就越小，根本目的是尽可能减少口咽部分泌物進入气管。在吞咽功能轻度障碍时，可以采取端坐、半卧、平卧体位;在吞咽功能中度障碍时，可采取低半卧、平卧体位，不可端坐和高半卧;在吞咽功能重度障碍时，只可采取平卧体位（进食时和进食后都不可采取半卧位），甚至左侧或右侧卧位，并使得喉结部高于下口角，或者使得喉结与人中在同一水平线上或高于人中，以确保口咽部分泌物易于从下口角流出口腔，而不至于吸入气道。每天误吸物的量（常被当作咳出或吸出的“痰量”）可直观地反映吞咽功能重度障碍者所采取体位（半卧位、仰卧位、侧卧位等）是否合适的指标。即采取的某种体位时，“痰量”明显减少了，这种体位就是合适的体位。如果采取了各种体位后，仍不能减少误吸，则需要进行气管插管和气管切开插管，以插管壁上附属的充气气囊来封堵插管与气管壁之间的缝隙，可以阻碍气囊上方的异物流入下呼吸道和肺。
误吸造成的危害的预防和处理
急性误吸危害的防治
对各种原因引起的急性病，在患者有误吸表现时，均需要立即住院检查治疗。由于此时患者因存在误吸或原有误吸加重而不能或惧怕经口进食，或者即使留置了胃管进行鼻饲，也可能因患者胃肠功能明显减退、易出现呕吐、误吸而限制了鼻饲量。二者均可造成吸入性支气管-肺损害和严重的水电解质紊乱，因此，此时需要立即住院。住院后，一方面输液以纠正严重的水电解质紊乱和防治因严重脱水引起的肾损害，另一方面治疗误吸引起的相应的呼吸系统损害，如吸入性肺炎、呼吸困难（包括类似哮喘样的喘息发作）、呼吸衰竭等，还可以查找和治疗引起误吸的原因。
慢性误吸危害的防治
防止反复发生误吸，是防治误吸引起的慢性危害的关键，具体方法详见前述“误吸的防治”部分。对反复误吸引起的肺纤维化等慢性呼吸系统损害，由于少量误吸造成的支气管-肺损害无明显症状，因此，每年最好复查1～2次胸部CT，以了解肺部病变进展情况，有条件时可以进行抗肺纤维化治疗;对有呼吸衰竭者，要持续吸氧，尤其是在睡觉时，由于神经肌肉处于休息状态，呼吸的气体量会明显减少而更需要吸氧。对已经出现的营养不良、营养不良性贫血、慢性水电解质紊乱、慢性肾功能不全等损害时，则应留置胃管，长期进行鼻饲饮食。鼻饲饮食能够较好地改善营养不良及后续发生的营养不良性贫血，能够纠正慢性水电解质紊乱，能够防治慢性肾功能不全的进一步恶化，也可能消除因不能饮食而引起的抑郁等精神异常。
饮食和鼻饲的管理
1.误吸患者饮食的管理
老年人由于牙齿脱落、咀嚼肌力减退而进食费力，由于吞咽等功能减退等而易产生误吸。常能见到这样的家属，他们为了老人容易咀嚼和消化而将蔬菜煮得过烂或炒得过熟，这种做法是错误的。因为这样做，蔬菜中的维生素就完全被破坏了，而维生素是我们身体中不可缺少的营养素。因此，老年人如有牙口不好、咀嚼肌力弱时，宜进食偏软（甚至稠糊状）食物，菜类宜切成碎泥样，且蔬菜不宜烧得过烂，以确保进食不费力且营养全面。
饮食的方式方法请参考前述“误吸的防治”中“防止误吸的方法”部分。
2.鼻饲者饮食的管理
对于只是在进食流质食物（如牛奶、汤、水等）时才出现误吸、而在进食非流质食物没有误吸的老年人，可以小口、缓慢进食干性、稠糊状食物，进食后可以极少量水缓慢清洁口腔。给他们留置胃管主要是保证其每天水分充足，以免脱水而损害肾脏;药物也应粉碎后鼻饲，或将药物掺入糊状食物中一起服用，以免用水喂药时引起误吸。禁止将剂型为缓释和控释的药片碾碎鼻饲。
对于能清楚表达自己意愿和“饱饿感”者，可以按照每天正常的进食量进行鼻饲。具体是：在家庭每天正常的三顿饭（包括菜类）中，分别分出他/她吃的那一份，打碎成营养液。每顿饭可平均分成1～2份，分次进行鼻饲，共约鼻饲4 ～6次，两次之间间隔2 ～3小时，每次不宜过饱，以免反流误吸。
对于不能清楚表达“饱饿感”者，则将每顿饭可平均分成2～3份，分次进行鼻饲，每次鼻饲量（含有饭、菜、水果、药物和水等）约200毫升，共约鼻饲7 ～10次，两次之间间隔2小时，两次之间不再鼻饲任何饮食。
鼻饲的营养液要尽可能地稠，达到大约刚刚能被注入胃管进入胃内的程度，如太稀薄，则热量往往不足。一般每天每公斤理想体重给予能量20～30卡路里的热量。如对于一个75千克理想体重有误吸的老年人，每天约需1500～2250卡路里的热量，大约相当于250克米饭+150克蛋白质（瘦肉）+50克脂肪所能提供的热量。
每天鼻饲的液体总量（即总鼻饲量）大约在1500～2000毫升，还应根据气候冷热、出汗等情况而适时调整，并确保在不利尿时的尿量每天在700～1300毫升左右。如果连续两天尿量不足500毫升，应立即到医院进行静脉补液并查找尿少的原因。
对于绝对卧床需要定时翻身拍背咳痰者，应在鼻饲前的20～30分钟内完成翻身拍背咳痰甚至吸痰的所有操作，在休息15～20分钟（即呼吸平稳）后，开始鼻饲。鼻饲后，如无呕吐等特殊情况，在1～1.5小时内不要翻身、拍背、吸痰等，以避免造成腹部压力升高，使胃内容物反流而引起误吸。
患者家属要把防范老年人误吸当成一件非常重要的护理措施，严格按照上述方法进行操作，以减少甚至避免老年人误吸，以保证他们的生活质量和生命安全。