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【摘要】 目的 观察糖皮质激素治疗重型乙型肝炎的疗效和副作用。方法 选择2010年6月——2012年11月期間我院收治的40例重型乙型肝炎患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各20例，对照组给予常规治疗，观察组在常规治疗基础上给予糖皮质激素治疗，比较两组患者治疗前后血清总胆红素、凝血酶原活动度、治愈率及不良反应情况。结果 治疗1个月后，观察组血清总胆红素由（417.25±40.12）μmol/L下降为（105.26±27.89）μmol/L，PTA由（35.71±2.13）%上升至（65.29±11.19）%，均优于对照组，且差异显著（t=21.1982，5.3757，P<0.05）；观察组患者治愈率80.00%明显高于对照组55.00%，但差异不显著（x2=2.8490，P>0.05）；两组主要不良反应均为感染和出血，不良反应发生率比较差异不显著（x2=0.1434，P>0.05）。结论 强效抗病毒治疗同时，早期使用糖皮质激素治疗重型乙型肝炎疗效确切，能快速缓解症状，缩短病程，改善肝功能，同时不良反应小，值得尝试使用。
【关键词】 糖皮质激素；重型乙型肝炎；临床作用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.006 文章编号：1004-7484（2013）-08-4112-02
在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的2/3。糖皮质激素因其具有诱导抗炎因子合成、抑制炎症因子合成、诱导炎性细胞凋亡、收缩血管、抑制蛋白水解酶释放等功效曾用作治疗重症乙型肝炎[1]。但长期以来激素在乙型肝炎中的应用存在赞成与不赞成两种相反的观点，不赞成使用的理由主要是激素为免疫抑制剂，可能导致HBV复制，以及感染和出血。现将我院重型乙型肝炎患者治疗中糖皮质激素的应用情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的40例重型乙型肝炎患者为研究对象，其中亚急性重型肝炎9例，慢+急性重型肝炎31例，随机分为观察组和对照组各20例，所有患者均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中重型乙型肝炎的诊断标准，同时排除肝肾综合征、肝性脑病、感染、出血等并发症患者.使用激素的患者详细告诉激素的作用与副作用，并签署知情同意书。观察组：男性16例，女性4例；年龄35-72岁，平均（46.8±1.5）岁，亚急性重型肝炎，4例，慢+急性重型肝炎16例；对照组：男性17例，女性3例；年龄36-70岁，平均（45.1±1.8）岁，亚急性重型肝炎5例，慢+急性重型肝炎15例；两组患者入院前均无明显并发症。两组患者一般资料和入院时HBVDNA定量无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 给予促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽以及复方甘草酸苷进行保肝治疗，给予恩替卡韦（博路定，0.5mg/d）进行抗病毒治疗，给予血浆及白蛋白支持治疗，同时维持电解质及酸碱平衡，防止出血、感染等。
1.2.2 观察组 在对照组基础治疗上给予糖皮质激素治疗，开始给予60mg甲基强的松静脉滴注，1次/日，治疗3天后更改为清晨顿服30mg强的松，1次/日，待患者胆红素消退2/3以上后，强的松减量维持用药直至胆红素下降到正常值2倍左右停药。同时给予碳酸氢钠溶液漱口预防真菌感染及冸托拉唑防止溃疡。治疗过程中如发现有感染出现，及时给予β-内酰胺类药物或抗真菌药物治疗。
1.3 观察指标 每隔5天检测肝肾功能、血糖及电解质、血常规、PTA（凝血酶原活动度）。一月后检测HBVDNA。治疗过程中观察患者精神和食欲情况以及可能出现的并发症。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，差异在P<0.05时差异显著。
2 结 果
2.1 两组患者总胆红素与PTA变化情况 治疗1月后，两组患者血清总胆红素水平及PTA均明显改善，与治疗前相比差异显著（P<0.05）；治疗后两组间差异显著（P<0.05），见表1。
2.2 两组治愈率及不良反应 观察组患者治愈率80.00%明显高于对照组55.00%，但差异不显著（x2=2.8490，P>0.05）；两组主要不良反应均为感染，不良反应发生率比较差异不显著（x2=0.1434，P>0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后HBVDNA变化 抗病毒治疗前后两组间HBVDNA无显著差异（t=1.6922，P>0.05），见表3。
3 讨 论
重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特征的一种严重性肝脏疾病，可引起肝衰竭，甚至危及生命，是肝病患者死亡的主要原因之一[3]。引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染、甲、戊病毒及其它泛嗜病毒等感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等，重型肝炎因其病情重、预后差而影响患者寿命[4]。重型肝炎的治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会再生，从而提高存活率[5]。当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的治疗手段。糖皮质激素在重型乙型肝炎治疗中不仅具有抗过敏、抗炎、抗毒和保护溶酶体膜作用，还具有促进胆汁分泌、抑制淋巴细胞浸润的功效[6]，它作为一种免疫抑制剂的作用机制为：①抑制细胞毒性T细胞功能而延缓或组织过强的细胞免疫作用损伤肝组织；②抑制肝细胞膜ICAM-1表达，阻止淋巴细胞对感染HBV的肝细胞的攻击破坏；③抑制肝内外细胞释放炎症介质，延缓或阻止继发性肝内循环障碍；④稳定肝细胞膜，直接阻止肝细胞缺血坏死，为肝细胞再生争取到宝贵时间。黄燕[2]等研究表明糖皮质激素能阻断乙型肝炎重症化，国内也有研究[5]表明，早期慢性重型乙型肝炎患者在抗病毒的基础上及时应用糖皮质激素治疗，可使病情缓解所需时间明显缩短，减少了致死性并发症的发生，明显降低治疗失败率，国外亦有相关报道[7-8]，因此激素治疗重型肝炎同时选择适当的抗病毒药物也是治疗慢重肝的重要措施。 本组资料显示观察组患者肝功能主要评价指标血清總胆红素明显下降、PTA显著回升，均优于对照组（P<0.05）。治愈率也明显提升，但由于例数少，两组比较无明显差别；观察组并发症为3例腹腔感染、1例真菌感染、1例消化道出血，对照组并发症为3例腹腔感染、1例消化道出血，两组无明显差别；两组患者经过强效核苷类抗病毒药物治疗后HBVDNA均有明显下降，但两组间比较差别不显著。
综上所述，只要病例选择合理，在强效核苷类抗病毒药物治疗过程中，糖皮质激素早期、合理使用治疗重型乙型肝炎疗效确切，不仅不会导致HBVDNA大量复制加重病情，而且能明显改善肝功能，提高治愈率，可以尝试使用。
参考文献
[1] Reilly TP，Brady JN，Marchick MR，et al.A protective role for cyclooxygenase-2 in drug-induced liver injury in mice[J].Chemical Research in Toxicology，2007，14（12）：1620-1628.
[2] 中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志，2005，23（6）：421-431.
[3] 黄燕，罗二平，黄小平，等.糖皮质激素对乙型肝炎重症化阻断作用的临床观察[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（3）：272-273.
[4] 刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，等.1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析[J].中华肝脏病杂志，2008，16（10）：773-774.
[5] 周先珊，万谟彬，薛建亚，等.抗病毒基础上应用糖皮质激素治疗慢性重型乙型肝炎临床分析[J].临床肝胆病杂志，2008，24（2）：101-103.
[6] 徐峰，苏琪，戴朝六，等.前列腺素E1对梗阻性黄疸肝缺血再灌注时肝组织细胞黏附分子-1表达的影响[J].广东医学，2009，30（1）：37-38.
[7] Fujiwara K，Yasui S，Okitsu K，et al.The requirement for a sufficient period of corticosteroid treatment in combination with nucleoside analogue for severe acute exacerbation of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2010，45（12）：1255-1262.
[8] Keiichi F，Osamu Y，Hiroshige K，et al.Importance of adequate immunosupp ressive therapy for the recovery of patients with “life-threaten ing” severe exacerbation of chronic hepatitis B[J].World Journal of Gastroenterol.2005，11B1109-1114.
【关键词】 糖皮质激素；重型乙型肝炎；临床作用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.006 文章编号：1004-7484（2013）-08-4112-02
在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的2/3。糖皮质激素因其具有诱导抗炎因子合成、抑制炎症因子合成、诱导炎性细胞凋亡、收缩血管、抑制蛋白水解酶释放等功效曾用作治疗重症乙型肝炎[1]。但长期以来激素在乙型肝炎中的应用存在赞成与不赞成两种相反的观点，不赞成使用的理由主要是激素为免疫抑制剂，可能导致HBV复制，以及感染和出血。现将我院重型乙型肝炎患者治疗中糖皮质激素的应用情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年6月——2012年11月期间我院收治的40例重型乙型肝炎患者为研究对象，其中亚急性重型肝炎9例，慢+急性重型肝炎31例，随机分为观察组和对照组各20例，所有患者均符合2005年《慢性乙型肝炎防治指南》[2]中重型乙型肝炎的诊断标准，同时排除肝肾综合征、肝性脑病、感染、出血等并发症患者.使用激素的患者详细告诉激素的作用与副作用，并签署知情同意书。观察组：男性16例，女性4例；年龄35-72岁，平均（46.8±1.5）岁，亚急性重型肝炎，4例，慢+急性重型肝炎16例；对照组：男性17例，女性3例；年龄36-70岁，平均（45.1±1.8）岁，亚急性重型肝炎5例，慢+急性重型肝炎15例；两组患者入院前均无明显并发症。两组患者一般资料和入院时HBVDNA定量无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 给予促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽以及复方甘草酸苷进行保肝治疗，给予恩替卡韦（博路定，0.5mg/d）进行抗病毒治疗，给予血浆及白蛋白支持治疗，同时维持电解质及酸碱平衡，防止出血、感染等。
1.2.2 观察组 在对照组基础治疗上给予糖皮质激素治疗，开始给予60mg甲基强的松静脉滴注，1次/日，治疗3天后更改为清晨顿服30mg强的松，1次/日，待患者胆红素消退2/3以上后，强的松减量维持用药直至胆红素下降到正常值2倍左右停药。同时给予碳酸氢钠溶液漱口预防真菌感染及冸托拉唑防止溃疡。治疗过程中如发现有感染出现，及时给予β-内酰胺类药物或抗真菌药物治疗。
1.3 观察指标 每隔5天检测肝肾功能、血糖及电解质、血常规、PTA（凝血酶原活动度）。一月后检测HBVDNA。治疗过程中观察患者精神和食欲情况以及可能出现的并发症。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，差异在P<0.05时差异显著。
2 结 果
2.1 两组患者总胆红素与PTA变化情况 治疗1月后，两组患者血清总胆红素水平及PTA均明显改善，与治疗前相比差异显著（P<0.05）；治疗后两组间差异显著（P<0.05），见表1。
2.2 两组治愈率及不良反应 观察组患者治愈率80.00%明显高于对照组55.00%，但差异不显著（x2=2.8490，P>0.05）；两组主要不良反应均为感染，不良反应发生率比较差异不显著（x2=0.1434，P>0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后HBVDNA变化 抗病毒治疗前后两组间HBVDNA无显著差异（t=1.6922，P>0.05），见表3。
3 讨 论
重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特征的一种严重性肝脏疾病，可引起肝衰竭，甚至危及生命，是肝病患者死亡的主要原因之一[3]。引起重型肝炎的原因很多，包括乙肝病毒感染、甲、戊病毒及其它泛嗜病毒等感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等，重型肝炎因其病情重、预后差而影响患者寿命[4]。重型肝炎的治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会再生，从而提高存活率[5]。当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的治疗手段。糖皮质激素在重型乙型肝炎治疗中不仅具有抗过敏、抗炎、抗毒和保护溶酶体膜作用，还具有促进胆汁分泌、抑制淋巴细胞浸润的功效[6]，它作为一种免疫抑制剂的作用机制为：①抑制细胞毒性T细胞功能而延缓或组织过强的细胞免疫作用损伤肝组织；②抑制肝细胞膜ICAM-1表达，阻止淋巴细胞对感染HBV的肝细胞的攻击破坏；③抑制肝内外细胞释放炎症介质，延缓或阻止继发性肝内循环障碍；④稳定肝细胞膜，直接阻止肝细胞缺血坏死，为肝细胞再生争取到宝贵时间。黄燕[2]等研究表明糖皮质激素能阻断乙型肝炎重症化，国内也有研究[5]表明，早期慢性重型乙型肝炎患者在抗病毒的基础上及时应用糖皮质激素治疗，可使病情缓解所需时间明显缩短，减少了致死性并发症的发生，明显降低治疗失败率，国外亦有相关报道[7-8]，因此激素治疗重型肝炎同时选择适当的抗病毒药物也是治疗慢重肝的重要措施。 本组资料显示观察组患者肝功能主要评价指标血清總胆红素明显下降、PTA显著回升，均优于对照组（P<0.05）。治愈率也明显提升，但由于例数少，两组比较无明显差别；观察组并发症为3例腹腔感染、1例真菌感染、1例消化道出血，对照组并发症为3例腹腔感染、1例消化道出血，两组无明显差别；两组患者经过强效核苷类抗病毒药物治疗后HBVDNA均有明显下降，但两组间比较差别不显著。
综上所述，只要病例选择合理，在强效核苷类抗病毒药物治疗过程中，糖皮质激素早期、合理使用治疗重型乙型肝炎疗效确切，不仅不会导致HBVDNA大量复制加重病情，而且能明显改善肝功能，提高治愈率，可以尝试使用。
参考文献
[1] Reilly TP，Brady JN，Marchick MR，et al.A protective role for cyclooxygenase-2 in drug-induced liver injury in mice[J].Chemical Research in Toxicology，2007，14（12）：1620-1628.
[2] 中华医学会肝病学分会和感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华传染病杂志，2005，23（6）：421-431.
[3] 黄燕，罗二平，黄小平，等.糖皮质激素对乙型肝炎重症化阻断作用的临床观察[J].胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（3）：272-273.
[4] 刘晓燕，胡瑾华，王慧芬，等.1977例急性、亚急性、慢加急性肝衰竭患者的病因与转归分析[J].中华肝脏病杂志，2008，16（10）：773-774.
[5] 周先珊，万谟彬，薛建亚，等.抗病毒基础上应用糖皮质激素治疗慢性重型乙型肝炎临床分析[J].临床肝胆病杂志，2008，24（2）：101-103.
[6] 徐峰，苏琪，戴朝六，等.前列腺素E1对梗阻性黄疸肝缺血再灌注时肝组织细胞黏附分子-1表达的影响[J].广东医学，2009，30（1）：37-38.
[7] Fujiwara K，Yasui S，Okitsu K，et al.The requirement for a sufficient period of corticosteroid treatment in combination with nucleoside analogue for severe acute exacerbation of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol，2010，45（12）：1255-1262.
[8] Keiichi F，Osamu Y，Hiroshige K，et al.Importance of adequate immunosupp ressive therapy for the recovery of patients with “life-threaten ing” severe exacerbation of chronic hepatitis B[J].World Journal of Gastroenterol.2005，11B1109-1114.