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[摘要] 目的 探讨经静脉植入心脏起搏器的临床效果及经验。 方法 回顾性分析2006年3月～2013年7月在我院行永久心脏起搏植入术的42例患者临床资料。 结果 42例患者手术均1次成功，无一例发生血肿、感染、气胸、心包填塞等并发症。全部患者随访6～87（42±16）个月，起搏器工作正常。术后6个月，所有患者的EDV、ESV、SV、EF均较术前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 结论 经静脉植入心脏起搏器疗效确切，成功率高，并发症少，值得推广和应用。
[关键词] 永久性心脏起搏；植入手术；心功能；随访
[中图分类号] R541 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-208-03
Clinical analysis of transvenous pacemaker
LI Hongdao SHU Zhankun QIAN Bingkun LIU Jijian
Luoping County People's Hospital,Luoping 655800,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and treatment experience of transvenous pacemaker. Methods 42 patients's clinical data of permanent pacemaker implantation from March 2006 to July 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 42 patients were all once successfully operated,no hematoma,infection,pneumothorax,cardiac tamponade and other complications happened.All patients were followed up for 6-87(42±16) months,the pacemaker were working properly.After treatment 6 months,the EDV,ESV,SV,EF of all patients significantly improved compared with before surgery,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The efficacy of transvenous pacemaker is exact,and withhigh success rate,fewer complications, should be promoted and applied.
[Key words] Permanent cardiac pacing;Implant surgery;Cardiac function;Follow-up
人工心臟起搏器挽救了上千万患者的生命，它不仅给患者带来新生，而且使患者生活质量提高，工作能力恢复。随着起搏器植入技术和起搏器功能的不断完善与发展，心脏起搏植入术目前已经成为治疗缓慢性心律失常的唯一有效方法，且也成为治疗威胁生命的室性心律失常的金标准[1-2]，使越来越多的患者从中获益，从而提高生活质量。本研究将2006年3月～2013年7月在我院行永久性心脏起搏植入术并完成随访的42例患者的临床资料进行总结分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例患者均符合永久性心脏起搏器及埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入的适应证，其中男21例，女21例，年龄26～88岁，平均（60.1±12.3）岁，均有黑蒙、晕厥发作史。其中病窦综合征15例、房室传导阻滞19例（2例分别为孕30及37周孕妇）、房颤并长间歇5例、室性心动过速3例。
1.2 起搏器及电极选择
双腔起搏器23台，单腔起搏器16台（其中2例为孕妇），单腔ICD 3台。心室电极42根，其中双极主动螺旋电极29根，双极主动螺旋除颤电极3根，双极被动电极9根，单极被动电极1根；心房电极均为双极被动电极。
1.3 植入方法
常规术前处理，选择锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后置入导引钢丝，将心室电极导管经静脉放置于右室间隔部或心尖部，心房电极放置于右心耳部，并检测心房、心室电极的感知、起搏阈值及阻抗等参数，要求心室电极R波振幅＞5mV，心房电极P波振幅＞1mV；心房、心室起搏阈值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω。起搏电极导管各参数满意后结扎并固定电极，同侧胸壁作一囊袋埋置永久起搏器、逐层缝合、加压包扎。
1.4 心功能观察
应用超声心动图检查患者术前、术后6个月的左室舒张末容积（EDV）、左室收缩末容积（ESV）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）等变化。
1.5 术后进行随访
建立患者随访记录本，分别于术后1、3、6个月、以后每12个月以电话、门诊、住院方式随访，若有不适即时就诊随访，记录每次随访情况，随访内容主要包括：患者一般情况，有无特殊不适，检测起搏器的功能，评估电池状况，有无心房、心室高频事件、起搏百分比等，并根据检测结果调整起搏参数。
1.6 统计学方法
应用SPSS12.0软件进行分析，其中计量资料用(）表示，进行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
42例患者手术均1次成功，症状消失后痊愈出院。其中40例在X线透视下完成手术，2例孕妇因害怕射线对胎儿有害，在超声引导下完成单腔VVI起搏器植入术，其中，1例使用单极被动心室电极在X线透视下行VVI起搏的患者在术后8h因咳嗽、右侧翻身吐痰时出现膈肌跳动，起搏器检测示：起搏器起搏及感知障碍，X线透视证实电极脱入下腔静脉，重新定位成功。全部患者治疗期间无一例发生血肿、感染、气胸、心包填塞等并发症。
2.2 起搏电极导管各参数
23根心房双极被电极均放置于右心耳部，起搏阈值0.2～0.8（0.46±0.14）V，起搏阻抗340～720（515.4±76.6）Ω，感知1.6～5.2（2.1±0.4）mV。29根心室双极主动螺旋电极放置于右室间隔部，3根心室双极主动螺旋除颤电极、9根双极心室被动电极及1根单极心室被动电极放置于右室心尖部，起搏阈值为0.3～0.9（0.68±0.11）V，起搏阻抗400～881（635.1±87.3）Ω，感知5.5～20（10.0±1.8）mV；3例单腔ICD患者，除颤阻抗14～73（50.2±9.3）Ω。
2.3 术前术后心功能指标的变化
术后6个月，所有患者的心功能指标EDV、ESV、SV、EF均较术前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细见表1。
表1 术前术后心功能指标的变化（）
组别 n SV（mL/beat） EDV（mL） ESV（mL） EF（%）
术前 42 90.02±19.29 93.94±12.19 41.00±83.24 52.39±11.65
术后 42 61.34±24.91 108.26±23.47 57.86±81.72 68.01±12.37
t 12.362 10.486 9.328 11.783
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.4 随访情况
全部患者随访6～87（42±16）月，起搏器工作正常。1例置入ICD患者术后7月，发作室颤3次，均被ICD正确识别并一次电除颤成功，经加强药物治疗及调整起搏参数后未再发作；3例房室传导阻滞植入单腔起搏器的患者分别于术后38、52及82个月时因发生阵发性心房颤动伴心悸、乏力、水肿，行单腔改为双腔起搏器治疗后症状缓解，此3例在原锁骨下静脉穿刺点偏外侧穿刺成功。
3 讨论
人工心脏起搏器植入术应用至今已经有50多年的历史，其性能安全、可靠，且随着技术的不断发展，起搏器系统的质量和功能也不断提高，目前临床用于治疗严重缓慢性/快速性心律失常、心力衰竭体现出生存率高、患者生存质量高、住院率少等优势[3]。
我院自2006年开展心脏永久起搏器植入术以来，据云南省心脏介入质量控制中心提供的数据，每年我院心脏起搏器植入量在云南省县级医院中名列第一，未发生手术相关的严重并发症，表明在县级医院开展心脏永久起搏器植入是安全可行的。本研究42例患者手术均1次成功，随访6～87（42±16）月，起搏器工作正常，且所有患者心功能指标EDV、ESV、SV、EF均较术前明显改善（P＜0.05），与章少波等[4]报道的观点是一致的，提示应用人工心脏起搏器植入术患者的心脏工作与生理性符合，能明显改善患者的心功能。同时，我们认为，该手术应严格遵照指南选择适应证，术前认真的讨论制度及规范的手术操作对减少及避免并发症等不良事件发挥了重要作用。同时根据不同患者情况在一定范围内自动调整起搏参数，使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况[5-6]。
永久起搏电极导管由合金丝烧制的内芯和表面光滑的硅胶密封套组成，超声影像上呈清晰的线状双层强回声，加之心腔内心电图波形和起搏阈值测定等确保了手术的成功[7]。另外，选择经左锁骨下静脉途径进行穿刺，是由于左侧途径更符合电极走向需要，较少引起导丝走向颈部静脉而延误手术操作。但该途径有致冠状静脉窦穿孔、损伤锁骨下动脉及导致气胸、空气栓塞等并发症的发生，因此应尽量避免经冠状静脉窦起搏[8-10]。
另外，研究发现，单腔起搏器因仅起搏右心室，造成房室分离，丧失了房室同步性，最终可导致心房颤动、心力衰竭等不良事件[11]，多项临床研究也证实植入单腔起搏器的非房颤患者，心房颤动、心力衰竭发生率高于植入双腔起搏器的患者[12]。本研究随访期间房室传导阻滞植入单腔起搏器的患者3例发生心房颤动，与以往的研究结果相符合。本研究单腔起搏器的植入比例在非房颤的患者中比例仍较高（32.4%），另虽有慢性充血性心力衰竭心脏再同步化治療适应症的患者，未能植入三腔起搏器，其原因起搏器基本为进口起搏器，患者难于承担起搏器的部分或全部费用而放弃[13-14]。
综上，经静脉植入心脏起搏器疗效确切，成功率高，并发症少，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] Gregoratos G，Abrams J，Epstein AE，et al.ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers andantiarrhythmia devices： summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines）[J]. Circulation，2002 ，106（16）：2145-2161.
[2] Epstein AE.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）： Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation，2008，117（21）： 2820-2840.
[3] 赵玲，郭涛，韩明华，等.困难条件下实施永久心脏起搏36例[J].云南医学，2003，24（4）：287-289.
[4] 章少波，蔡建生，彭志坚.永久性人工心脏起搏器植入术后心功能变化的研究[J].吉林医学， 2011，32（18）：3626-3627.
[5] Naegeli B， Kurz DJ， Koller D， et al.Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing[J].Europace，2007，9（3）：194-199.
[6] Lamas GA，Lee KL，Sweeney MO，et al.Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction[J].N Engl J Med，2002，346（24）：1854-1862.
[7] 郭曙军，问建军，吴昊，等.不同静脉入路植入床旁临时心脏起搏器对比研究[J].医学综述，2013，19（21）：4005-4006.
[8] Hesselson AB，Parsonnet V，Bernstein AD，et al. Deleterious effects of long-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome： the hidden benefits of dual-chamber pacing[J].J Am Coll Cardiol，1992，19（7）：1542-1549.
[9] 潘娅萍，高彦，吕云.双腔心脏起搏器对缓慢性心律失常患者心功能的疗效分析[J].中外医疗，2013，32（21）： 51-52.
[10] 柏松.永久性心脏起搏器植入术后并发症的探讨[J].中外医学研究，2013，11（6）： 131-132.
[11] 陈世蓉， 陈勇，赵超美 .永久心脏起搏器植入术并发症分析及防治措施[J].西部医学， 2013，25（3）：375-377.
[12] 周本军.永久性心脏起搏器植入术167例临床分析[J].贵州医药，2013，36（10）： 894-895.
[13] 刘培晶，严金川，任国庆，等．367例永久起搏器植人术并发症及临床随访分析[J]．江苏大学学报，2008，18（4）：356-360．
[14] 周德越，迟贤国，陈爱明，等.永久性心脏起搏器植入术45例临床分析[J]．中国医学创新，2010，7（14）：29-30．
（收稿日期：2013-12-26）
[关键词] 永久性心脏起搏；植入手术；心功能；随访
[中图分类号] R541 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-208-03
Clinical analysis of transvenous pacemaker
LI Hongdao SHU Zhankun QIAN Bingkun LIU Jijian
Luoping County People's Hospital,Luoping 655800,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and treatment experience of transvenous pacemaker. Methods 42 patients's clinical data of permanent pacemaker implantation from March 2006 to July 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 42 patients were all once successfully operated,no hematoma,infection,pneumothorax,cardiac tamponade and other complications happened.All patients were followed up for 6-87(42±16) months,the pacemaker were working properly.After treatment 6 months,the EDV,ESV,SV,EF of all patients significantly improved compared with before surgery,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The efficacy of transvenous pacemaker is exact,and withhigh success rate,fewer complications, should be promoted and applied.
[Key words] Permanent cardiac pacing;Implant surgery;Cardiac function;Follow-up
人工心臟起搏器挽救了上千万患者的生命，它不仅给患者带来新生，而且使患者生活质量提高，工作能力恢复。随着起搏器植入技术和起搏器功能的不断完善与发展，心脏起搏植入术目前已经成为治疗缓慢性心律失常的唯一有效方法，且也成为治疗威胁生命的室性心律失常的金标准[1-2]，使越来越多的患者从中获益，从而提高生活质量。本研究将2006年3月～2013年7月在我院行永久性心脏起搏植入术并完成随访的42例患者的临床资料进行总结分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
42例患者均符合永久性心脏起搏器及埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入的适应证，其中男21例，女21例，年龄26～88岁，平均（60.1±12.3）岁，均有黑蒙、晕厥发作史。其中病窦综合征15例、房室传导阻滞19例（2例分别为孕30及37周孕妇）、房颤并长间歇5例、室性心动过速3例。
1.2 起搏器及电极选择
双腔起搏器23台，单腔起搏器16台（其中2例为孕妇），单腔ICD 3台。心室电极42根，其中双极主动螺旋电极29根，双极主动螺旋除颤电极3根，双极被动电极9根，单极被动电极1根；心房电极均为双极被动电极。
1.3 植入方法
常规术前处理，选择锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后置入导引钢丝，将心室电极导管经静脉放置于右室间隔部或心尖部，心房电极放置于右心耳部，并检测心房、心室电极的感知、起搏阈值及阻抗等参数，要求心室电极R波振幅＞5mV，心房电极P波振幅＞1mV；心房、心室起搏阈值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω。起搏电极导管各参数满意后结扎并固定电极，同侧胸壁作一囊袋埋置永久起搏器、逐层缝合、加压包扎。
1.4 心功能观察
应用超声心动图检查患者术前、术后6个月的左室舒张末容积（EDV）、左室收缩末容积（ESV）、每搏输出量（SV）、射血分数（EF）等变化。
1.5 术后进行随访
建立患者随访记录本，分别于术后1、3、6个月、以后每12个月以电话、门诊、住院方式随访，若有不适即时就诊随访，记录每次随访情况，随访内容主要包括：患者一般情况，有无特殊不适，检测起搏器的功能，评估电池状况，有无心房、心室高频事件、起搏百分比等，并根据检测结果调整起搏参数。
1.6 统计学方法
应用SPSS12.0软件进行分析，其中计量资料用(）表示，进行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗结果
42例患者手术均1次成功，症状消失后痊愈出院。其中40例在X线透视下完成手术，2例孕妇因害怕射线对胎儿有害，在超声引导下完成单腔VVI起搏器植入术，其中，1例使用单极被动心室电极在X线透视下行VVI起搏的患者在术后8h因咳嗽、右侧翻身吐痰时出现膈肌跳动，起搏器检测示：起搏器起搏及感知障碍，X线透视证实电极脱入下腔静脉，重新定位成功。全部患者治疗期间无一例发生血肿、感染、气胸、心包填塞等并发症。
2.2 起搏电极导管各参数
23根心房双极被电极均放置于右心耳部，起搏阈值0.2～0.8（0.46±0.14）V，起搏阻抗340～720（515.4±76.6）Ω，感知1.6～5.2（2.1±0.4）mV。29根心室双极主动螺旋电极放置于右室间隔部，3根心室双极主动螺旋除颤电极、9根双极心室被动电极及1根单极心室被动电极放置于右室心尖部，起搏阈值为0.3～0.9（0.68±0.11）V，起搏阻抗400～881（635.1±87.3）Ω，感知5.5～20（10.0±1.8）mV；3例单腔ICD患者，除颤阻抗14～73（50.2±9.3）Ω。
2.3 术前术后心功能指标的变化
术后6个月，所有患者的心功能指标EDV、ESV、SV、EF均较术前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详细见表1。
表1 术前术后心功能指标的变化（）
组别 n SV（mL/beat） EDV（mL） ESV（mL） EF（%）
术前 42 90.02±19.29 93.94±12.19 41.00±83.24 52.39±11.65
术后 42 61.34±24.91 108.26±23.47 57.86±81.72 68.01±12.37
t 12.362 10.486 9.328 11.783
P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.4 随访情况
全部患者随访6～87（42±16）月，起搏器工作正常。1例置入ICD患者术后7月，发作室颤3次，均被ICD正确识别并一次电除颤成功，经加强药物治疗及调整起搏参数后未再发作；3例房室传导阻滞植入单腔起搏器的患者分别于术后38、52及82个月时因发生阵发性心房颤动伴心悸、乏力、水肿，行单腔改为双腔起搏器治疗后症状缓解，此3例在原锁骨下静脉穿刺点偏外侧穿刺成功。
3 讨论
人工心脏起搏器植入术应用至今已经有50多年的历史，其性能安全、可靠，且随着技术的不断发展，起搏器系统的质量和功能也不断提高，目前临床用于治疗严重缓慢性/快速性心律失常、心力衰竭体现出生存率高、患者生存质量高、住院率少等优势[3]。
我院自2006年开展心脏永久起搏器植入术以来，据云南省心脏介入质量控制中心提供的数据，每年我院心脏起搏器植入量在云南省县级医院中名列第一，未发生手术相关的严重并发症，表明在县级医院开展心脏永久起搏器植入是安全可行的。本研究42例患者手术均1次成功，随访6～87（42±16）月，起搏器工作正常，且所有患者心功能指标EDV、ESV、SV、EF均较术前明显改善（P＜0.05），与章少波等[4]报道的观点是一致的，提示应用人工心脏起搏器植入术患者的心脏工作与生理性符合，能明显改善患者的心功能。同时，我们认为，该手术应严格遵照指南选择适应证，术前认真的讨论制度及规范的手术操作对减少及避免并发症等不良事件发挥了重要作用。同时根据不同患者情况在一定范围内自动调整起搏参数，使起搏器能更好地适用于复杂的临床情况[5-6]。
永久起搏电极导管由合金丝烧制的内芯和表面光滑的硅胶密封套组成，超声影像上呈清晰的线状双层强回声，加之心腔内心电图波形和起搏阈值测定等确保了手术的成功[7]。另外，选择经左锁骨下静脉途径进行穿刺，是由于左侧途径更符合电极走向需要，较少引起导丝走向颈部静脉而延误手术操作。但该途径有致冠状静脉窦穿孔、损伤锁骨下动脉及导致气胸、空气栓塞等并发症的发生，因此应尽量避免经冠状静脉窦起搏[8-10]。
另外，研究发现，单腔起搏器因仅起搏右心室，造成房室分离，丧失了房室同步性，最终可导致心房颤动、心力衰竭等不良事件[11]，多项临床研究也证实植入单腔起搏器的非房颤患者，心房颤动、心力衰竭发生率高于植入双腔起搏器的患者[12]。本研究随访期间房室传导阻滞植入单腔起搏器的患者3例发生心房颤动，与以往的研究结果相符合。本研究单腔起搏器的植入比例在非房颤的患者中比例仍较高（32.4%），另虽有慢性充血性心力衰竭心脏再同步化治療适应症的患者，未能植入三腔起搏器，其原因起搏器基本为进口起搏器，患者难于承担起搏器的部分或全部费用而放弃[13-14]。
综上，经静脉植入心脏起搏器疗效确切，成功率高，并发症少，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] Gregoratos G，Abrams J，Epstein AE，et al.ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers andantiarrhythmia devices： summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines）[J]. Circulation，2002 ，106（16）：2145-2161.
[2] Epstein AE.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices）： Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons[J].Circulation，2008，117（21）： 2820-2840.
[3] 赵玲，郭涛，韩明华，等.困难条件下实施永久心脏起搏36例[J].云南医学，2003，24（4）：287-289.
[4] 章少波，蔡建生，彭志坚.永久性人工心脏起搏器植入术后心功能变化的研究[J].吉林医学， 2011，32（18）：3626-3627.
[5] Naegeli B， Kurz DJ， Koller D， et al.Single-chamber ventricular pacing increases markers of left ventricular dysfunction compared with dual-chamber pacing[J].Europace，2007，9（3）：194-199.
[6] Lamas GA，Lee KL，Sweeney MO，et al.Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction[J].N Engl J Med，2002，346（24）：1854-1862.
[7] 郭曙军，问建军，吴昊，等.不同静脉入路植入床旁临时心脏起搏器对比研究[J].医学综述，2013，19（21）：4005-4006.
[8] Hesselson AB，Parsonnet V，Bernstein AD，et al. Deleterious effects of long-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome： the hidden benefits of dual-chamber pacing[J].J Am Coll Cardiol，1992，19（7）：1542-1549.
[9] 潘娅萍，高彦，吕云.双腔心脏起搏器对缓慢性心律失常患者心功能的疗效分析[J].中外医疗，2013，32（21）： 51-52.
[10] 柏松.永久性心脏起搏器植入术后并发症的探讨[J].中外医学研究，2013，11（6）： 131-132.
[11] 陈世蓉， 陈勇，赵超美 .永久心脏起搏器植入术并发症分析及防治措施[J].西部医学， 2013，25（3）：375-377.
[12] 周本军.永久性心脏起搏器植入术167例临床分析[J].贵州医药，2013，36（10）： 894-895.
[13] 刘培晶，严金川，任国庆，等．367例永久起搏器植人术并发症及临床随访分析[J]．江苏大学学报，2008，18（4）：356-360．
[14] 周德越，迟贤国，陈爱明，等.永久性心脏起搏器植入术45例临床分析[J]．中国医学创新，2010，7（14）：29-30．
（收稿日期：2013-12-26）