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摘要 目的：在文献整理的基础上，分析研究马王堆帛书《五十二病方》中临证施治时药物特殊制法的经验、认识，归纳、整理包括先煎、后下等方剂，为现代药物炮制、临床调剂等提供参考。方法：立足中药特殊用法，从“先煎与后下”入手，对马王堆帛书《五十二病方》进行了摘录、分类、总结与分析，选取具有代表性的方剂进行剖析，并与现代研究展开对比、讨论。结论：共得到含有先煎制法的方剂4首、后下的12首，包括麦秆或稻秆、菱角、牛肉等先煎药物，动物脂膏、厚朴、食醋、烧酒、蜂蜜、水银等后下药物，厘清了本书中药物先煎与后下的内容。其中“真伪”与“去存”尚需深入研究、加以验证。
关键词 马王堆；五十二病方；中药；先煎；后下
Abstract Objective：To analyze the experience and idea about earlier-and later-decocted formula in Wushi′er Bingfang， thus providing herb processing and cooking reference in clinical practice based on literature review. Methods：Centering on the special processing method：earlier and later-decocted， to select representative formula in analysis， discussion and comparison between modern formula. Conclusion：The recorded methods and processing procedure of Chinese materia medica （CMM） in this books could give insights to reasonable usage of CMM. Besides， more modern experiments and observations must be carried out to validation and further clinic application.
Key Words Mawangdui； Wushi′er Bingfang； Chinese materia medica； Earlier-decocted； Later-decocted
中图分类号：R222.16文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.01.050
马王堆帛书《五十二病方》，于公元1973年出土于我国湖南长沙马王堆3号汉墓。它是目前我国现知最早的医学方书，现存459行，每整行约32字，全书共计14 700字。由于年代久远，出土时有破损、断裂，虽经北京故宫博物院和整理小组的专家们尽力拼复，仍不能完全复原。
据考证，帛书的书法、字体，与《秦金文录》《诅楚文》等秦铭文颇为相仿，基本属于秦系小篆文字，其中有些文字结构类似战国早期的出国文字，因此可推论，其著书年代可上溯到公元前六至四世纪春秋末至战国时期，或约更早；其于汉文帝十二年（前168年）随葬于墓。因此，它比《黄帝内经》还要更早一个历史阶段，是我国现存最早的医学集著，在我国传统中医药领域具有重要研究意义。
《五十二病方》实载病名103多个，涉及内、外、妇、儿、五官等各科疾病，书中对某些病症的认识与描述，已经到达相当的水平。例如“第18治方，伤痉：痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）……”“第19治方，伤而颈（痉）者……節（即）其病甚弗能饮者，强启其口，为灌之……”等清晰地描述了破伤风（伤痉、痉病）的主要症状：牙关紧闭、颈部强直等，与现代医学相符。据帛书整理小组统计，本书中诸多药物功效、适应证均与后世医药文献、临床实践相吻合。以上均体现本书的珍贵的医药学价值。
《五十二病方》原书记载的治疗方剂可能有300首左右，现保存283首，囊括了丸、饼、曲、酒、油膏、药浆、汤、散等多种剂型；书中共列药物247种，分草、谷、菜、木、果等植物药，亦有兽、禽、鱼、虫等动物药，和雄黄、水银等矿物药。此外，对药物的采集、收藏以及临证制法都有大量的记载和详细的描述，包括中药汤剂中特殊药物的煎煮方法、煎煮顺序、服药时间等，例如“第190治方……足（捉）取汁而煎，令类胶，即冶厚附（朴）和傅……”。
后張机（字仲景）所著《伤寒论》中亦有麻黄、葛根需先煎（“桂枝加葛根汤主之……上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升……”[1]）、大黄宜后下（“大承气汤方……先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升……”[2]）。清代徐大椿在《医学源流论》单独书写“煎药法论”[3]，明确强调：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”如果不然，则有“故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。”现行国家标准2015年版《中华人名共和国药典》中，对药材的临床使用也有明确规定，例如“石膏……先煎……”[4]、“砂仁……后下……”[5]。如此可见，中药汤剂煎煮、使用方法的正确与否，直接影响中药临床治疗效果，甚至与中药不良反应、毒副作用也是休戚相关；同时也是广大药剂工作者在实际调配饮片、指导患者用药的一项必要专业知识储备，也是中药现代化研究领域的一个重要方向。
2010年，张雷[6]对《五十二病方》出土37年来国内外研究成果从四方面进行了综述，包括专著、论文、国内外学术会议和国际研究情况。笔者以北京中医药大学图书馆馆藏资源和数字资源为依托，尚未发现有对《五十二病方》记载中药特殊用法（例如先煎、后下等）进行归纳、阐述及分析的相关研究。据此，笔者主要参考了1979年文物出版社出版的《五十二病方》[7]、2005年严健民编著的《五十二病方注补译》[8]和2013年周德生、何清湖等撰写的《<五十二病方>释义》[9]等，从“中药特殊用法——先煎、后下”出发，厘清书中相关治方并结合现代研究加以剖析。 1 含有“先煎药物”的方剂概况与探析
1.1 第112治方 药物组成：麦秆或者稻秆1 000 g（烧灰），烧酒1000 mL，井水1盆。皂荚1个，大枣14枚，茱萸30 g，花椒30 g。使用方法：先将麦秆或者稻秆烧灰，加水烧开；之后加烧酒和诸药。置于火烬上保持一定温度。利用水蒸汽熏臀部。功能：温经通阳，温脬通尿，消炎止痛。
此方的先煎药物为麦秆或稻秆，即先将其炮制（烧灰）加水烧开。稻秆，又称稻穰、稻藁、稻草、禾秆，为禾本科植物稻Oryza sativa L.及糯稻Oryza sativa L.var.glutinosa Matsum的茎叶。晋代葛洪的《肘后备急方》中记载了“治毒攻手足肿，疼痛欲断方，以稻穰灰汁渍足”[10]。唐代《本草拾遗》是现存最早将其作为药物收载的本草著作，陈藏器在书中立有“稻穰”的条目，指出“稻穰，主黄病。身作金色，煮汁浸之”[11]。明代兰茂在《滇南本草》单独设立了“稻草”一条，并较全面、系统地论述了稻秆的性味及功能主治等：“稻草，味甘、平，性温。无毒。主治宽中，宽肠胃，下气，温中止泻，消牛、马肉积，宿食，消小儿乳食结滞，肚腹疼痛[12]。”到了明代《本草纲目》，李时珍还对稻秆的不同药用方法作了深入研究与总结归纳：“稻穰气味辛、甘，热，无毒。主治黄病如金色，煮汁浸之……烧灰，治坠扑伤损；烧灰浸水饮，止消渴；淋汁，浸肠痔……”[13]；此外书中还收载了九个临床验方，是现存收载稻秆附方最多的本草医籍。《中药大辞典》[14]、《中华本草》[15]等现代大型中药专著对稻秆也有详细记载；然，现行2015年版《中华人民共和国药典》并未将其纳入，只载“稻芽”一项[16]。目前存在问题，笔者认为有2点：1）有学者论述最早收载稻秆药用价值的著作为《肘后备急方》，然此《五十二病方》有文为记，其成书年代更早；2）古代、现代对稻秆的性味与主治相异甚远。以上均值得进一步探讨。
回瑞华等[17]采用索氏提取法提取了稻秆中脂肪油，并以气相色谱-质谱联用仪进行了分析，鉴定棕榈酸、油酸、亚油酸等九种脂肪酸。程大千[18]在对稻秆灰渣热物性实验研究中，分析灰渣试样发现，稻秆灰和麦秆灰中含有较高的K、Na、Cl和Fe等元素；稻秆灰及其气化飞灰和麦秆灰中还含有KCl或K2S04等。姚锡文等[19]应用扫描电镜和能谱结合联用技术对稻秆在600 ℃和815 ℃下灼烧产生的灰渣的微观形态特征及其元素组成进行了全面的研究，发现其主要组成元素是C、O、Si、K和Ca。据此，笔者认为，本方中稻秆（麦秆）烧灰先煎，从中医辨证组方来讲，可能是易其药性、引其归经；从化学成分而论，可能是为了提高上述多种元素的溶出率。相关研究尚需进一步开展。
1.2 第219治方 药物组成：牛膝30 g，血余炭30 g，猪脂膏60 g。牛肉250 g。使用方法：首先将牛肉切碎，久煮，去牛肉后再熬成浓汁，备用。再将牛膝、血余炭粉碎，加猪脂膏熬至溶解，外敷患处。如果外敷药物干了，反复使用牛肉汁湿润。功能：活血通经，滋阴润肤，补气愈疮。
此方的先煎药物为牛肉，即先行熬汁浓缩备用。许欣筑在其硕士学位论文“性肾功能衰竭中医膳食调养研究”[20]中提出，中医辨为脾肾阳虚型、阴阳两虚型，牛肉可分别与肉桂、附子、巴戟天，或者生地黄、沙参、干姜等中药材共食，达到温补脾肾、滋阴补阳等功效的药食调养。笔者认为，本方体现了“药食同源”思想的雏形，为古代从医者临床用药拓宽了思路。
1.3 第271治方 藥物组成：童子尿2 L，藜芦60 g，猪脂膏30 g。使用方法：首先童子尿煎煮至原1/10，再加藜芦粉、猪脂膏，搅匀，外敷患处。功能：杀虫止痒，润肤美白。
此方的先煎药物为童子尿。尿液成分十分复杂，包括水和钠离子、钾离子、氯离子等各种电解质，还有尿素、肌酐等机体代谢废物。尿液无菌，在紧急情况下是可以喝的，比如矿难或地震中，还可以用来清洗伤口。李岩[21]采用3 mmol/L CuSO4从人原尿液中沉淀，并结合系列分离纯化后得到高纯度的尿激酶，学者开展了尿激酶疏通深静脉导管堵塞的作用[22]以及相关起效机制的实验研究[23]。可见，尿液的药用价值值得进一步深究。但其外敷、煎煮、口服等临床用法等方面的研究，研究人员需谨慎对待。
1.4 第272治方 药物组成：菱角120 g，狗胆1个。使用方法：菱角加水煮熟后，取菱角肉，与狗胆汁搅匀，外敷患处。功能：止血消肿，解毒疔疮，去痂除疣。
此方的先煎药物为菱角，即需加水先煮透取肉备用。牛凤兰等[24]总结菱角含有甾醇类（如β-谷甾醇）、多酚类（如没食子酸）、挥发油、黄酮类、生物碱类、脂类、蛋白质、多糖等化学成分，具有抗肿瘤、抗氧化和神经保护、镇痛等药效活性；并且开展相关实验研究，验证了菱角粗多糖能够抑制Hela和U251细胞肿瘤的增殖、并诱导其凋亡[25]。可见，菱角作为一种药食两用的植物，它具有广阔的开发应用前景。本方中先煎煮透，笔者认为可能与其质坚硬有关。
2 含有“后下药物”的方剂概况与探析
2.1 第36治方 药物组成：黄芩10 g，赤小豆30 g，动物脂肪适量。使用方法：黄芩切成小段，赤小豆去皮，放入陶器中，加入水煎煮后，去渣，取其汁用棉絮涂于腋下。再在前面的煎汁中加入动物脂肪，放入陶器中，加水煎煮调匀后，外敷于腋下；必要时可以重复使用。功能：清热解毒，利水消肿，透邪排脓。
此方的后下药物为动物脂肪，即在煎好的药汁中后加入以外敷。有报道[26]白及猪脂膏外敷可治产妇乳头皮肤破裂，是取动物脂膏的润滑作用。高木祐子[27]在整理、分析中医美容护肤方的用药特点及组方规律时指出，动物油脂等多种动物组织可用于皮肤护理、伤口修复等。本方中动物油脂选择不煎煮而后拌匀外敷，笔者认为是避免其受热变焦或老化。
2.2 第37治方 药物组成：炙□□（原书缺如）适量，童子尿适量，生齐赤适量，井水适量。使用方法：将炙□□粉碎，和生齐赤两药煎煮，再加童子尿调服。功能：解乌喙毒。 此方的后下药物为童子尿，即加入调服而不煎煮。参见本文1.3内容，现代发现尿液中活性成分大多是蛋白质类，本方后下可能与蛋白质受热后活性成分改变相关。具体机理尚需进一步研究。
2.3 第105治方 药物组成：葵花籽500 g，猪皮胶30 g。使用方法：先将葵花籽煎水，去渣后再加猪皮胶同煮，以猪皮胶完全溶解为度。功能：补血止血，利尿通淋。
此方的后下药物为猪皮胶，即将药渣取出后再共煎为度。笔者认为，本方中选择在滤去药渣后再加入猪皮胶，是为了避免二者煮糊而使药汁、猪皮胶可更好的溶解。
2.4 第110治方 药物组成：大枣（切碎）200 g，葵花籽100 g，蜂蜜适量。使用方法：每次将大枣（切碎）和葵花籽1/3煎煮去渣，加蜂蜜适量，内服。不效再煎煮1/3内服。如果3次煎煮用药，药料用完了病还未好，另配一剂药料，重复前面的用法。功能：通三焦九窍，调脏腑经脉，补气生津液。
此方的后下药物为蜂蜜，同本文2.3，本方中蜂蜜亦是除去药渣后加入。笔者认为，为了防止蜂蜜附着在药渣上，而无法充分溶解于药汁内服。
2.5 第190治方 药物组成：麦芽或者谷芽120 g；厚朴（打粉）30 g。使用方法：煎煮，熬浓成胶状，加厚朴粉，外涂外敷伤口处。功能：滋养补益，杀菌促愈。
此方的后下药物为厚朴，即厚朴粉不经加热直接与药汁调匀外敷。厚朴酚、和厚朴酚为厚朴的主要活性成分，有抗菌、消炎等功效。实验研究表明[28]，煎煮时间对上述二者的浸出率有显著性影响，提示厚朴后下煎煮并以10 min为宜。
2.6 第195治方 药物组成：麦芽或谷芽30 g，人乳汁100 mL。使用方法：将麦芽或谷芽炒干，粉碎；加入乳汁外敷烧烫伤处。功能：滋润止痛，杀菌促愈。
此方的后下药物为人乳汁，其现代药用记载很少。笔者认为，同本文2.2类似，乳汁中含有的蛋白质成分，受热后易变性，可能与此相关。
2.7 第200治方 药物组成：猪屎适量，食醋适量。使用方法：猪屎适量加井水，熬煎久之，再加食醋适量，外敷患处。功能：清热解毒，收敛消肿。
此方的后下药物为食醋，即不加热而直接入药。食醋是以米、麦、高粱或酒等过度发酵酿制而成，主要成分为醋酸（即乙酸CH3COOH），尚有氨基酸、维生素、还原糖等成分。黄新启认为复方中食醋的加入可缓和药性[29]。本方中食醋免煎，可减少醋酸的损失。
2.8 第201治方 药物组成：猪屎适量，烧酒适量。使用方法：猪屎适量加井水，熬煎久之，再加酒适量，外敷患处。功能：解毒消毒，温通经脉，止痛消肿。
此方的后下药物为烧酒，传统认为酒的加入可引药上行、增强有效成分的溶解度、矫臭矫味等[30]。黄酒是用糯米、酒药、红曲和水为原料，经酿造而成的发酵酒，为淡黄色澄明液体，味醇气香。黄酒一般含乙醇16.71%，并含有麦芽糖、葡萄糖以及琥珀酸、乳酸、氨基酸、酯类、醛类等。类同本文2.7，烧酒免煎，可减少乙醇的损失。
2.9 第215治方 药物组成：雄黄30 g，猪脂膏10 g，淘米水30 mL，食醋10 mL。使用方法：将雄黄、猪脂膏、淘米水搅匀，加热。再加食醋调和，外敷患处。外敷药物前要用热水将患处冲洗干净。功能：败毒散结，温通除紫瘢。
此方的后下药物为食醋，同本文2.7。
2.10 第218治方 药物组成：葶苈子30 g，莁荑30 g，大豆30 g，□□（某药，原文缺如）30 g，公猪脂膏30 g，鳝鱼血30 mL。烧酒若干。朴木若干。使用方法：将葶苈子、莁荑、大豆、□□煎煮，取汁加入公豬脂膏、鳝鱼血后，温火熬成滋膏备用。使用时膏药外涂时，首先用酒冲洗患处；再用朴木火烤热患处后敷药。功能：解毒散结，通络止痛。
此方的后下药物为公猪脂膏、鳝鱼血，即此2味在其余药物煎煮后再加入，继而温火熬制。王小玉等[31]共诊了77例患者，探讨鳝鱼血生用外敷对面瘫的治疗作用。本方中猪脂膏、鳝鱼血均在去除药渣、滤去药汁后再加入温火熬汁，笔者认为：一是防止附着于药渣上而造成浪费，而是避免长时间高温煎煮，保留其中可能起效蛋白质的活性。
2.11 第244治方 药物组成：白芷10 g，杜衡10 g，肉桂10 g，干姜10 g，辛夷10 g，牛脂膏50 g，水银10 g。使用方法：先煎煮白芷、杜衡、肉桂、干姜、辛夷五种药物，再加入牛脂膏熬溶，细布过滤取汁。之后，将这些药汁放在桑炭火上继续煎熬，反复煮开多次后再次细布过滤取汁。最后加水银搅匀，外敷患处。布条包扎固定。禁吃公猪肉、鱼类、湿面等，并禁房事。功能：温通经脉，活血止痛，杀虫攻毒，燥湿敛疮。
此方的后下药物为牛脂膏后下，最后水银。水银的主要成分是汞。含有铅、汞等重金属的中药，临床上以外用居多、内服较少。因其毒剧性，无论外用、内服都必须严格控制用量。微量的汞（常温下为液体）是无毒的，但是汞蒸气却是剧毒。本方中防止加热恐与此相关。
2.12 第269治方 药物组成：白芷30 g，白附子30 g，食醋75 mL，淘米水75 mL，猪脂膏30 g。使用方法：取猪脂膏以外，其余一起煎煮取汁，慢慢熬浓。之后，加猪脂膏溶解，外涂患处并烤热涂药处。2 d后冲洗干净。功能：杀虫解毒，祛风止痒，燥湿敛疮。
此方的后下药物为猪脂膏，类同本文2.1。
3 讨论
本文立足中药特殊用法，从“先煎与后下”入手，对马王堆帛书《五十二病方》进行了摘录、分类、总结与分析，共得到含有先煎制法的方剂4首、后下的12首，包括麦秆或稻秆、菱角、牛肉等先煎药物，动物脂膏、厚朴、食醋、烧酒、蜂蜜、水银等后下药物，结合现代研究对其中的“真伪”加以剖析与验证，厘清了本书中药物先煎与后下的内容。
笔者认为，对我国传统中医药瑰宝的传承与创新中，“海纳百川”是首要而必不可少的；然而，如何“去伪存真”则是我们中医药临床医生、科研工作者打响这场战役的第一枪！有研究者在长期工作和实践的基础上，以生石膏、代赭石为例开展相关实验研究，提出并证实了“矿物药先煎”是没有必要的[32]。柴烨等[33]选择了挥发油含量为观测指标，得出了一种较为科学的砂仁煎煮方案（捣碎单包浸泡30 min后分2次后下），从化学分析层面为“砂仁后下”提供了实验数据。 无论对错与扬弃，“去伪”必须讲清楚、“存真”还要走出去。目前，国内为数不多的报道中，大多依托于“成分论”，鲜见药理、临床研究的开展，略显单薄；而与本领域相关的国外已发表文献更是凤毛麟角。有效、合理地利用现代化分析手段，对古书中诸如上述所指的“中药特殊用法”进行实验考察与数据论证都迫在眉睫。
参考文献
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（2016-04-20收稿 责任编辑：张文婷）
关键词 马王堆；五十二病方；中药；先煎；后下
Abstract Objective：To analyze the experience and idea about earlier-and later-decocted formula in Wushi′er Bingfang， thus providing herb processing and cooking reference in clinical practice based on literature review. Methods：Centering on the special processing method：earlier and later-decocted， to select representative formula in analysis， discussion and comparison between modern formula. Conclusion：The recorded methods and processing procedure of Chinese materia medica （CMM） in this books could give insights to reasonable usage of CMM. Besides， more modern experiments and observations must be carried out to validation and further clinic application.
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据考证，帛书的书法、字体，与《秦金文录》《诅楚文》等秦铭文颇为相仿，基本属于秦系小篆文字，其中有些文字结构类似战国早期的出国文字，因此可推论，其著书年代可上溯到公元前六至四世纪春秋末至战国时期，或约更早；其于汉文帝十二年（前168年）随葬于墓。因此，它比《黄帝内经》还要更早一个历史阶段，是我国现存最早的医学集著，在我国传统中医药领域具有重要研究意义。
《五十二病方》实载病名103多个，涉及内、外、妇、儿、五官等各科疾病，书中对某些病症的认识与描述，已经到达相当的水平。例如“第18治方，伤痉：痉者，伤，风入伤，身信（伸）而不能诎（屈）……”“第19治方，伤而颈（痉）者……節（即）其病甚弗能饮者，强启其口，为灌之……”等清晰地描述了破伤风（伤痉、痉病）的主要症状：牙关紧闭、颈部强直等，与现代医学相符。据帛书整理小组统计，本书中诸多药物功效、适应证均与后世医药文献、临床实践相吻合。以上均体现本书的珍贵的医药学价值。
《五十二病方》原书记载的治疗方剂可能有300首左右，现保存283首，囊括了丸、饼、曲、酒、油膏、药浆、汤、散等多种剂型；书中共列药物247种，分草、谷、菜、木、果等植物药，亦有兽、禽、鱼、虫等动物药，和雄黄、水银等矿物药。此外，对药物的采集、收藏以及临证制法都有大量的记载和详细的描述，包括中药汤剂中特殊药物的煎煮方法、煎煮顺序、服药时间等，例如“第190治方……足（捉）取汁而煎，令类胶，即冶厚附（朴）和傅……”。
后張机（字仲景）所著《伤寒论》中亦有麻黄、葛根需先煎（“桂枝加葛根汤主之……上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升……”[1]）、大黄宜后下（“大承气汤方……先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升……”[2]）。清代徐大椿在《医学源流论》单独书写“煎药法论”[3]，明确强调：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”如果不然，则有“故方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。”现行国家标准2015年版《中华人名共和国药典》中，对药材的临床使用也有明确规定，例如“石膏……先煎……”[4]、“砂仁……后下……”[5]。如此可见，中药汤剂煎煮、使用方法的正确与否，直接影响中药临床治疗效果，甚至与中药不良反应、毒副作用也是休戚相关；同时也是广大药剂工作者在实际调配饮片、指导患者用药的一项必要专业知识储备，也是中药现代化研究领域的一个重要方向。
2010年，张雷[6]对《五十二病方》出土37年来国内外研究成果从四方面进行了综述，包括专著、论文、国内外学术会议和国际研究情况。笔者以北京中医药大学图书馆馆藏资源和数字资源为依托，尚未发现有对《五十二病方》记载中药特殊用法（例如先煎、后下等）进行归纳、阐述及分析的相关研究。据此，笔者主要参考了1979年文物出版社出版的《五十二病方》[7]、2005年严健民编著的《五十二病方注补译》[8]和2013年周德生、何清湖等撰写的《<五十二病方>释义》[9]等，从“中药特殊用法——先煎、后下”出发，厘清书中相关治方并结合现代研究加以剖析。 1 含有“先煎药物”的方剂概况与探析
1.1 第112治方 药物组成：麦秆或者稻秆1 000 g（烧灰），烧酒1000 mL，井水1盆。皂荚1个，大枣14枚，茱萸30 g，花椒30 g。使用方法：先将麦秆或者稻秆烧灰，加水烧开；之后加烧酒和诸药。置于火烬上保持一定温度。利用水蒸汽熏臀部。功能：温经通阳，温脬通尿，消炎止痛。
此方的先煎药物为麦秆或稻秆，即先将其炮制（烧灰）加水烧开。稻秆，又称稻穰、稻藁、稻草、禾秆，为禾本科植物稻Oryza sativa L.及糯稻Oryza sativa L.var.glutinosa Matsum的茎叶。晋代葛洪的《肘后备急方》中记载了“治毒攻手足肿，疼痛欲断方，以稻穰灰汁渍足”[10]。唐代《本草拾遗》是现存最早将其作为药物收载的本草著作，陈藏器在书中立有“稻穰”的条目，指出“稻穰，主黄病。身作金色，煮汁浸之”[11]。明代兰茂在《滇南本草》单独设立了“稻草”一条，并较全面、系统地论述了稻秆的性味及功能主治等：“稻草，味甘、平，性温。无毒。主治宽中，宽肠胃，下气，温中止泻，消牛、马肉积，宿食，消小儿乳食结滞，肚腹疼痛[12]。”到了明代《本草纲目》，李时珍还对稻秆的不同药用方法作了深入研究与总结归纳：“稻穰气味辛、甘，热，无毒。主治黄病如金色，煮汁浸之……烧灰，治坠扑伤损；烧灰浸水饮，止消渴；淋汁，浸肠痔……”[13]；此外书中还收载了九个临床验方，是现存收载稻秆附方最多的本草医籍。《中药大辞典》[14]、《中华本草》[15]等现代大型中药专著对稻秆也有详细记载；然，现行2015年版《中华人民共和国药典》并未将其纳入，只载“稻芽”一项[16]。目前存在问题，笔者认为有2点：1）有学者论述最早收载稻秆药用价值的著作为《肘后备急方》，然此《五十二病方》有文为记，其成书年代更早；2）古代、现代对稻秆的性味与主治相异甚远。以上均值得进一步探讨。
回瑞华等[17]采用索氏提取法提取了稻秆中脂肪油，并以气相色谱-质谱联用仪进行了分析，鉴定棕榈酸、油酸、亚油酸等九种脂肪酸。程大千[18]在对稻秆灰渣热物性实验研究中，分析灰渣试样发现，稻秆灰和麦秆灰中含有较高的K、Na、Cl和Fe等元素；稻秆灰及其气化飞灰和麦秆灰中还含有KCl或K2S04等。姚锡文等[19]应用扫描电镜和能谱结合联用技术对稻秆在600 ℃和815 ℃下灼烧产生的灰渣的微观形态特征及其元素组成进行了全面的研究，发现其主要组成元素是C、O、Si、K和Ca。据此，笔者认为，本方中稻秆（麦秆）烧灰先煎，从中医辨证组方来讲，可能是易其药性、引其归经；从化学成分而论，可能是为了提高上述多种元素的溶出率。相关研究尚需进一步开展。
1.2 第219治方 药物组成：牛膝30 g，血余炭30 g，猪脂膏60 g。牛肉250 g。使用方法：首先将牛肉切碎，久煮，去牛肉后再熬成浓汁，备用。再将牛膝、血余炭粉碎，加猪脂膏熬至溶解，外敷患处。如果外敷药物干了，反复使用牛肉汁湿润。功能：活血通经，滋阴润肤，补气愈疮。
此方的先煎药物为牛肉，即先行熬汁浓缩备用。许欣筑在其硕士学位论文“性肾功能衰竭中医膳食调养研究”[20]中提出，中医辨为脾肾阳虚型、阴阳两虚型，牛肉可分别与肉桂、附子、巴戟天，或者生地黄、沙参、干姜等中药材共食，达到温补脾肾、滋阴补阳等功效的药食调养。笔者认为，本方体现了“药食同源”思想的雏形，为古代从医者临床用药拓宽了思路。
1.3 第271治方 藥物组成：童子尿2 L，藜芦60 g，猪脂膏30 g。使用方法：首先童子尿煎煮至原1/10，再加藜芦粉、猪脂膏，搅匀，外敷患处。功能：杀虫止痒，润肤美白。
此方的先煎药物为童子尿。尿液成分十分复杂，包括水和钠离子、钾离子、氯离子等各种电解质，还有尿素、肌酐等机体代谢废物。尿液无菌，在紧急情况下是可以喝的，比如矿难或地震中，还可以用来清洗伤口。李岩[21]采用3 mmol/L CuSO4从人原尿液中沉淀，并结合系列分离纯化后得到高纯度的尿激酶，学者开展了尿激酶疏通深静脉导管堵塞的作用[22]以及相关起效机制的实验研究[23]。可见，尿液的药用价值值得进一步深究。但其外敷、煎煮、口服等临床用法等方面的研究，研究人员需谨慎对待。
1.4 第272治方 药物组成：菱角120 g，狗胆1个。使用方法：菱角加水煮熟后，取菱角肉，与狗胆汁搅匀，外敷患处。功能：止血消肿，解毒疔疮，去痂除疣。
此方的先煎药物为菱角，即需加水先煮透取肉备用。牛凤兰等[24]总结菱角含有甾醇类（如β-谷甾醇）、多酚类（如没食子酸）、挥发油、黄酮类、生物碱类、脂类、蛋白质、多糖等化学成分，具有抗肿瘤、抗氧化和神经保护、镇痛等药效活性；并且开展相关实验研究，验证了菱角粗多糖能够抑制Hela和U251细胞肿瘤的增殖、并诱导其凋亡[25]。可见，菱角作为一种药食两用的植物，它具有广阔的开发应用前景。本方中先煎煮透，笔者认为可能与其质坚硬有关。
2 含有“后下药物”的方剂概况与探析
2.1 第36治方 药物组成：黄芩10 g，赤小豆30 g，动物脂肪适量。使用方法：黄芩切成小段，赤小豆去皮，放入陶器中，加入水煎煮后，去渣，取其汁用棉絮涂于腋下。再在前面的煎汁中加入动物脂肪，放入陶器中，加水煎煮调匀后，外敷于腋下；必要时可以重复使用。功能：清热解毒，利水消肿，透邪排脓。
此方的后下药物为动物脂肪，即在煎好的药汁中后加入以外敷。有报道[26]白及猪脂膏外敷可治产妇乳头皮肤破裂，是取动物脂膏的润滑作用。高木祐子[27]在整理、分析中医美容护肤方的用药特点及组方规律时指出，动物油脂等多种动物组织可用于皮肤护理、伤口修复等。本方中动物油脂选择不煎煮而后拌匀外敷，笔者认为是避免其受热变焦或老化。
2.2 第37治方 药物组成：炙□□（原书缺如）适量，童子尿适量，生齐赤适量，井水适量。使用方法：将炙□□粉碎，和生齐赤两药煎煮，再加童子尿调服。功能：解乌喙毒。 此方的后下药物为童子尿，即加入调服而不煎煮。参见本文1.3内容，现代发现尿液中活性成分大多是蛋白质类，本方后下可能与蛋白质受热后活性成分改变相关。具体机理尚需进一步研究。
2.3 第105治方 药物组成：葵花籽500 g，猪皮胶30 g。使用方法：先将葵花籽煎水，去渣后再加猪皮胶同煮，以猪皮胶完全溶解为度。功能：补血止血，利尿通淋。
此方的后下药物为猪皮胶，即将药渣取出后再共煎为度。笔者认为，本方中选择在滤去药渣后再加入猪皮胶，是为了避免二者煮糊而使药汁、猪皮胶可更好的溶解。
2.4 第110治方 药物组成：大枣（切碎）200 g，葵花籽100 g，蜂蜜适量。使用方法：每次将大枣（切碎）和葵花籽1/3煎煮去渣，加蜂蜜适量，内服。不效再煎煮1/3内服。如果3次煎煮用药，药料用完了病还未好，另配一剂药料，重复前面的用法。功能：通三焦九窍，调脏腑经脉，补气生津液。
此方的后下药物为蜂蜜，同本文2.3，本方中蜂蜜亦是除去药渣后加入。笔者认为，为了防止蜂蜜附着在药渣上，而无法充分溶解于药汁内服。
2.5 第190治方 药物组成：麦芽或者谷芽120 g；厚朴（打粉）30 g。使用方法：煎煮，熬浓成胶状，加厚朴粉，外涂外敷伤口处。功能：滋养补益，杀菌促愈。
此方的后下药物为厚朴，即厚朴粉不经加热直接与药汁调匀外敷。厚朴酚、和厚朴酚为厚朴的主要活性成分，有抗菌、消炎等功效。实验研究表明[28]，煎煮时间对上述二者的浸出率有显著性影响，提示厚朴后下煎煮并以10 min为宜。
2.6 第195治方 药物组成：麦芽或谷芽30 g，人乳汁100 mL。使用方法：将麦芽或谷芽炒干，粉碎；加入乳汁外敷烧烫伤处。功能：滋润止痛，杀菌促愈。
此方的后下药物为人乳汁，其现代药用记载很少。笔者认为，同本文2.2类似，乳汁中含有的蛋白质成分，受热后易变性，可能与此相关。
2.7 第200治方 药物组成：猪屎适量，食醋适量。使用方法：猪屎适量加井水，熬煎久之，再加食醋适量，外敷患处。功能：清热解毒，收敛消肿。
此方的后下药物为食醋，即不加热而直接入药。食醋是以米、麦、高粱或酒等过度发酵酿制而成，主要成分为醋酸（即乙酸CH3COOH），尚有氨基酸、维生素、还原糖等成分。黄新启认为复方中食醋的加入可缓和药性[29]。本方中食醋免煎，可减少醋酸的损失。
2.8 第201治方 药物组成：猪屎适量，烧酒适量。使用方法：猪屎适量加井水，熬煎久之，再加酒适量，外敷患处。功能：解毒消毒，温通经脉，止痛消肿。
此方的后下药物为烧酒，传统认为酒的加入可引药上行、增强有效成分的溶解度、矫臭矫味等[30]。黄酒是用糯米、酒药、红曲和水为原料，经酿造而成的发酵酒，为淡黄色澄明液体，味醇气香。黄酒一般含乙醇16.71%，并含有麦芽糖、葡萄糖以及琥珀酸、乳酸、氨基酸、酯类、醛类等。类同本文2.7，烧酒免煎，可减少乙醇的损失。
2.9 第215治方 药物组成：雄黄30 g，猪脂膏10 g，淘米水30 mL，食醋10 mL。使用方法：将雄黄、猪脂膏、淘米水搅匀，加热。再加食醋调和，外敷患处。外敷药物前要用热水将患处冲洗干净。功能：败毒散结，温通除紫瘢。
此方的后下药物为食醋，同本文2.7。
2.10 第218治方 药物组成：葶苈子30 g，莁荑30 g，大豆30 g，□□（某药，原文缺如）30 g，公猪脂膏30 g，鳝鱼血30 mL。烧酒若干。朴木若干。使用方法：将葶苈子、莁荑、大豆、□□煎煮，取汁加入公豬脂膏、鳝鱼血后，温火熬成滋膏备用。使用时膏药外涂时，首先用酒冲洗患处；再用朴木火烤热患处后敷药。功能：解毒散结，通络止痛。
此方的后下药物为公猪脂膏、鳝鱼血，即此2味在其余药物煎煮后再加入，继而温火熬制。王小玉等[31]共诊了77例患者，探讨鳝鱼血生用外敷对面瘫的治疗作用。本方中猪脂膏、鳝鱼血均在去除药渣、滤去药汁后再加入温火熬汁，笔者认为：一是防止附着于药渣上而造成浪费，而是避免长时间高温煎煮，保留其中可能起效蛋白质的活性。
2.11 第244治方 药物组成：白芷10 g，杜衡10 g，肉桂10 g，干姜10 g，辛夷10 g，牛脂膏50 g，水银10 g。使用方法：先煎煮白芷、杜衡、肉桂、干姜、辛夷五种药物，再加入牛脂膏熬溶，细布过滤取汁。之后，将这些药汁放在桑炭火上继续煎熬，反复煮开多次后再次细布过滤取汁。最后加水银搅匀，外敷患处。布条包扎固定。禁吃公猪肉、鱼类、湿面等，并禁房事。功能：温通经脉，活血止痛，杀虫攻毒，燥湿敛疮。
此方的后下药物为牛脂膏后下，最后水银。水银的主要成分是汞。含有铅、汞等重金属的中药，临床上以外用居多、内服较少。因其毒剧性，无论外用、内服都必须严格控制用量。微量的汞（常温下为液体）是无毒的，但是汞蒸气却是剧毒。本方中防止加热恐与此相关。
2.12 第269治方 药物组成：白芷30 g，白附子30 g，食醋75 mL，淘米水75 mL，猪脂膏30 g。使用方法：取猪脂膏以外，其余一起煎煮取汁，慢慢熬浓。之后，加猪脂膏溶解，外涂患处并烤热涂药处。2 d后冲洗干净。功能：杀虫解毒，祛风止痒，燥湿敛疮。
此方的后下药物为猪脂膏，类同本文2.1。
3 讨论
本文立足中药特殊用法，从“先煎与后下”入手，对马王堆帛书《五十二病方》进行了摘录、分类、总结与分析，共得到含有先煎制法的方剂4首、后下的12首，包括麦秆或稻秆、菱角、牛肉等先煎药物，动物脂膏、厚朴、食醋、烧酒、蜂蜜、水银等后下药物，结合现代研究对其中的“真伪”加以剖析与验证，厘清了本书中药物先煎与后下的内容。
笔者认为，对我国传统中医药瑰宝的传承与创新中，“海纳百川”是首要而必不可少的；然而，如何“去伪存真”则是我们中医药临床医生、科研工作者打响这场战役的第一枪！有研究者在长期工作和实践的基础上，以生石膏、代赭石为例开展相关实验研究，提出并证实了“矿物药先煎”是没有必要的[32]。柴烨等[33]选择了挥发油含量为观测指标，得出了一种较为科学的砂仁煎煮方案（捣碎单包浸泡30 min后分2次后下），从化学分析层面为“砂仁后下”提供了实验数据。 无论对错与扬弃，“去伪”必须讲清楚、“存真”还要走出去。目前，国内为数不多的报道中，大多依托于“成分论”，鲜见药理、临床研究的开展，略显单薄；而与本领域相关的国外已发表文献更是凤毛麟角。有效、合理地利用现代化分析手段，对古书中诸如上述所指的“中药特殊用法”进行实验考察与数据论证都迫在眉睫。
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（2016-04-20收稿 责任编辑：张文婷）