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【摘要】目的：探讨血清和胆汁糖链抗原19-9 (Carbohydrate antigen 19-9 , CA19-9)及脱落细胞对胆管癌的诊断价值。方法选择胆管癌30例，胆道良性病变25例，选择因腹痛待查做ERCP检查显示胰胆管正常者作为对照组。采用化学发光法检测其血清和胆汁中CA19-9的水平，将胆汁离心沉淀后检测胆汁脱落细胞。结果：1. 胆汁CA19-9明显高于血清检测结果 (P<0.01)。2. 不同临床分期胆管癌患者胆汁CA19-9的浓度比较未发现统计学差异，但各期胆汁CA19-9的浓度显著高于血清CA19-9的浓度，且有统计学差异，胆汁CA19-9诊断的阳性率为93.3%(28/30)，胆汁癌细胞检测阳性率为16.7%(5/30)。结论胆汁CA19-9和胆汁脱落细胞检测对胆管癌的定性诊断有一定的价值。
【关键词】胆管癌；胆汁；脱落细胞；糖链抗原19-9
胆管癌的定性诊断是国内外面临的一大难题。我院2002-2010对30例胆管癌病人作血清和胆汁糖链抗原19-9 (Carbohydrate antigen 19-9 , CA19-9)及脱落癌细胞检测，以探讨对胆管癌定性诊断的价值，现报道如下。
1材料和方法
1.1一般材料
胆管癌组：选择徐州医学院第二附属医院2002-2010消化科住院病人，经手术病理或胆管刷检或胆汁细胞学检查证实为胆管癌30例，男20例，女10例，年龄51-82岁，平均年龄63.7岁，男女比例2：1； 胆道良性病变组：本组25例，男17例，女8例，年龄27-72岁，平均年龄56.7岁。其中胆管结石20例，其中胆囊切除术后5例，原发性硬化性胆管炎2例，胆总管囊肿2例，Mirrizi综合症1例。正常对照组，选择因腹痛待查做ERCP检查显示胰胆管正常同时又能排除消化系统肿瘤的患者25例做为正常对照组，男14例，女11例，年龄35-81岁，平均年龄51.7岁。胆管癌临床分期参照国际抗癌联盟( UICC )1992年颁布的胆管癌TNM分期标准，本组资料中Ⅰ期15例，Ⅱ-Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。
1.2 标本采集
三组病人在做ERCP、ENBD或PTC前空腹采集静脉血3ml，分离血清，-70℃冰箱保存待检。所有病例均在ERCP术中，注入造影剂之前通过造影管用无菌注射器分2次连续取胆汁1mL、5mL，使用第2管胆汁，3000转/分离心，取上清，置无菌管-70℃保存，同批测定血清和胆汁CA19-9。
1.3方法
1.3.1 血清和胆汁CA19-9的测定方法采用化学发光法。主要仪器：ACS：180SE全自动化学发光免疫系统，仪器及试剂德国Bayer公司生产，胆汁中脱落癌细胞检测仪为上海手术器械厂生产的80-1型离心沉淀仪，将胆汁离心沉淀后检测胆汁脱落细胞。
1.3.2 统计学处理
检测结果以“均数±标准差”表示，利用SPSS11.5 软件进行t检验统计学分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
正常人胆汁CA19-9含量以对照组X±2S计算，其正常参考值为CA19-9 23.9+11.2U/mL即35.1 U/mL，取正确诊断率最高的临近数值为阳性界限值，分别为：CA19-9 35U/mL。以上述阳性界限值为标准，30例胆管癌病人中有28例高于对照值，阳性率为93.3%(28/30)，血清CA19-9诊断阳性率为60.0%(18/30)。
2.1 胆汁与血清CA19-9检测结果
化学发光法检测结果显示胆管癌组胆汁CA19-9含量明显高于血清，胆管癌组明显高于胆道良性病变组及对照组，经t检验差异显著 (P<0. 01)。详见表1。
表1 胆汁与血清CA19-9的检测结果(x±s)
注：胆汁与血清比较：P<0.01；*胆道良性病变组及对照组比较P<0.01。
2.2 胆汁与血清CA19-9检测结果与胆管癌临床分期的关系
血清CA19-9水平在I期胆管癌患者中明显低于II～IV期患者(P<0.05)，而胆汁CA19-9水平在不同临床分期患者中无明显差异，但血清CA19-9与胆汁CA19-9水平比较，胆汁CA19-9水平显著高于血清CA19-9（P<0.01），即在I期胆管癌患者中胆汁CA19-9水平就已明显升高，见表2。
表2CA19-9与胆管癌临床分期的关系(x±s)
注：△与II～III期及IV期比较P<0.05；▲与胆汁CA19-9比较P<0.01。
2.3 胆汁细胞学检查结果
30例胆管癌胆汁中仅有5例发现有癌细胞。因此，胆汁细胞学检查诊断胆管癌的阳性率为16.7%，特异性为100%。
3讨论
由于目前尚没有发现一种对早期胆管癌诊断有价值的肿瘤标志物，因此常依赖影像学检查作为胆管癌定性诊断的主要手段[1]。血清CA19-9、CA50、CA242和CEA的检测对胃肠道良恶性病变的鉴别有一定的价值，但对于胆管癌诊断的特异性和敏感性均较低，且它们易受到全身诸多疾病的影响，在检测时易出现假阳性。国内外学者提出检测胆汁肿瘤标志物，以提高其对胆管癌的诊断价值，胆汁肿瘤标志物含量远高于血液，更容易被检测出来，且敏感性和特异性均较高[2～4]。秦兴雷等[3]报道胆汁CA19-9诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为85.71%和73.91%，提示胆汁CA19-9水平的测定对鉴别胆道良恶性疾病均有较高的辅助诊断价值。
CA19-9是1979年Koprowski 等从人结肠癌细胞株克隆化后获得的一种能识别单抗NS19-9的糖链多肽抗原，主要存在于正常胰管上皮内，亦存在于胆道、胃肠道。
我们检测胆汁CA19-9结果表明，30例胆管癌病人胆汁CA19-9浓度高达438.1±79.5u/ml，而血清CA19-9浓度为124.6±57.3u/mL，约为血清的3.5倍，胆汁CA19-9的阳性率为93.3%，提示胆汁CA19-9水平较血清检测具有更高的敏感性。认为利用胆汁标本进行肿瘤标志物的检测，可作为胆管癌诊断的辅助检查方法。且血清CA19-9在I期胆管癌患者明显低于II～III期及IV期（P<0.05），即在I期CA19-9水平明显偏低，血清CA19-9对早期胆管癌的诊断敏感性差，而胆汁CA19-9水平在各期患者之间无明显差异，即使在I期胆汁CA19-9水平就明显高于血清，提示胆汁CA19-9水平检测有利于早期胆管癌的诊断。胆汁脱落细胞的检查阳性率太低，本组病例仅发现5例有癌细胞，仅为16.7%(5/30)。但一旦在胆汁中找到癌细胞，则是诊断胆管癌最为可靠的指标。因此，我们不能因为其检出率低而否定它的临床诊断价值。
胆汁CA19-9的阳性率明显高于脱落细胞的阳性率，分析其原因可能是胆管癌组织可分泌大量的抗原和生物活性物质，直接进入胆汁，且胆管癌细胞生活在胆汁环境中，加上胆汁酸盐对癌细胞膜的破坏作用，故胆汁中的肿瘤标志物含量远高于血液，更易被检测出来，而脱落细胞检查阳性率低可能与胆管癌细胞多沿管壁浸润性生长，癌细胞间有大量纤维组织增生使癌细胞不易脱落等因素有关，而且脱落细胞易在胆汁中变性溶解以及胆汁粘稠、离心沉淀困难等有关。经ERCP内镜刷洗物或经PTCD刷洗物细胞学检查，阳性率可有所提高[5]，收集更多的胆汁标本送检、在胆汁中加入肝素防止标本凝固等，可在一定程度上提高癌细胞的检出率[6]。
综上，胆汁CA19-9的测定对胆管癌的诊断优于血清CA19-9的测定，胆汁CA19-9和胆汁脱落细胞检测对胆管癌的定性诊断有一定的价值。
参考文献
[1] Principe A,Ercolani G,Bassi F,et al.Diagnostic dilemmasin biliary strictures mimicking cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2003,50(53):1246-1249.
[2]Chen CY,Shiesh SC,Taso HC,et al.The assessment biliary CA125,CA19-9 and CEA in diagnosing cholangiocar- cinoma-the influence of sampling time and hepatolithiasis [J]. J Hepatogastroenterol,2002,49(45):616-620.
[3] 秦兴雷,李志强,石景森,等.血清和胆汁CA19-9联合检测对诊断胆道良恶性病变的价值[J].中国普外基础与临床志,2000,7(3):161-163.
[4] 张国梁,陆以霞,刘晨,等.胆汁肿瘤标志物检测对胆管良恶性狭窄的鉴别诊断价值[J].哈尔滨医科大学学报, 2006,40(2):162-164.
[5] 杨名友.ERCP中细胞刷检和胆汁肿瘤标志物测定在胆管癌诊断中的价值[J].实用临床医学，2008，9(2) ：21-23.
[6] 刘远文，褚光平，胡幼林等.胆汁癌胚抗原及脱落细胞检测对胆管癌的诊断价值研究广西医科大学学报，2002，19(5) ：640-641.
通讯作者简介：郭召军(1971-)，男，江苏徐州人，副主任医师，讲师，医学硕士
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】胆管癌；胆汁；脱落细胞；糖链抗原19-9
胆管癌的定性诊断是国内外面临的一大难题。我院2002-2010对30例胆管癌病人作血清和胆汁糖链抗原19-9 (Carbohydrate antigen 19-9 , CA19-9)及脱落癌细胞检测，以探讨对胆管癌定性诊断的价值，现报道如下。
1材料和方法
1.1一般材料
胆管癌组：选择徐州医学院第二附属医院2002-2010消化科住院病人，经手术病理或胆管刷检或胆汁细胞学检查证实为胆管癌30例，男20例，女10例，年龄51-82岁，平均年龄63.7岁，男女比例2：1； 胆道良性病变组：本组25例，男17例，女8例，年龄27-72岁，平均年龄56.7岁。其中胆管结石20例，其中胆囊切除术后5例，原发性硬化性胆管炎2例，胆总管囊肿2例，Mirrizi综合症1例。正常对照组，选择因腹痛待查做ERCP检查显示胰胆管正常同时又能排除消化系统肿瘤的患者25例做为正常对照组，男14例，女11例，年龄35-81岁，平均年龄51.7岁。胆管癌临床分期参照国际抗癌联盟( UICC )1992年颁布的胆管癌TNM分期标准，本组资料中Ⅰ期15例，Ⅱ-Ⅲ期13例，Ⅳ期2例。
1.2 标本采集
三组病人在做ERCP、ENBD或PTC前空腹采集静脉血3ml，分离血清，-70℃冰箱保存待检。所有病例均在ERCP术中，注入造影剂之前通过造影管用无菌注射器分2次连续取胆汁1mL、5mL，使用第2管胆汁，3000转/分离心，取上清，置无菌管-70℃保存，同批测定血清和胆汁CA19-9。
1.3方法
1.3.1 血清和胆汁CA19-9的测定方法采用化学发光法。主要仪器：ACS：180SE全自动化学发光免疫系统，仪器及试剂德国Bayer公司生产，胆汁中脱落癌细胞检测仪为上海手术器械厂生产的80-1型离心沉淀仪，将胆汁离心沉淀后检测胆汁脱落细胞。
1.3.2 统计学处理
检测结果以“均数±标准差”表示，利用SPSS11.5 软件进行t检验统计学分析，P<0.05有统计学意义。
2结果
正常人胆汁CA19-9含量以对照组X±2S计算，其正常参考值为CA19-9 23.9+11.2U/mL即35.1 U/mL，取正确诊断率最高的临近数值为阳性界限值，分别为：CA19-9 35U/mL。以上述阳性界限值为标准，30例胆管癌病人中有28例高于对照值，阳性率为93.3%(28/30)，血清CA19-9诊断阳性率为60.0%(18/30)。
2.1 胆汁与血清CA19-9检测结果
化学发光法检测结果显示胆管癌组胆汁CA19-9含量明显高于血清，胆管癌组明显高于胆道良性病变组及对照组，经t检验差异显著 (P<0. 01)。详见表1。
表1 胆汁与血清CA19-9的检测结果(x±s)
注：胆汁与血清比较：P<0.01；*胆道良性病变组及对照组比较P<0.01。
2.2 胆汁与血清CA19-9检测结果与胆管癌临床分期的关系
血清CA19-9水平在I期胆管癌患者中明显低于II～IV期患者(P<0.05)，而胆汁CA19-9水平在不同临床分期患者中无明显差异，但血清CA19-9与胆汁CA19-9水平比较，胆汁CA19-9水平显著高于血清CA19-9（P<0.01），即在I期胆管癌患者中胆汁CA19-9水平就已明显升高，见表2。
表2CA19-9与胆管癌临床分期的关系(x±s)
注：△与II～III期及IV期比较P<0.05；▲与胆汁CA19-9比较P<0.01。
2.3 胆汁细胞学检查结果
30例胆管癌胆汁中仅有5例发现有癌细胞。因此，胆汁细胞学检查诊断胆管癌的阳性率为16.7%，特异性为100%。
3讨论
由于目前尚没有发现一种对早期胆管癌诊断有价值的肿瘤标志物，因此常依赖影像学检查作为胆管癌定性诊断的主要手段[1]。血清CA19-9、CA50、CA242和CEA的检测对胃肠道良恶性病变的鉴别有一定的价值，但对于胆管癌诊断的特异性和敏感性均较低，且它们易受到全身诸多疾病的影响，在检测时易出现假阳性。国内外学者提出检测胆汁肿瘤标志物，以提高其对胆管癌的诊断价值，胆汁肿瘤标志物含量远高于血液，更容易被检测出来，且敏感性和特异性均较高[2～4]。秦兴雷等[3]报道胆汁CA19-9诊断胆管癌的敏感性和特异性分别为85.71%和73.91%，提示胆汁CA19-9水平的测定对鉴别胆道良恶性疾病均有较高的辅助诊断价值。
CA19-9是1979年Koprowski 等从人结肠癌细胞株克隆化后获得的一种能识别单抗NS19-9的糖链多肽抗原，主要存在于正常胰管上皮内，亦存在于胆道、胃肠道。
我们检测胆汁CA19-9结果表明，30例胆管癌病人胆汁CA19-9浓度高达438.1±79.5u/ml，而血清CA19-9浓度为124.6±57.3u/mL，约为血清的3.5倍，胆汁CA19-9的阳性率为93.3%，提示胆汁CA19-9水平较血清检测具有更高的敏感性。认为利用胆汁标本进行肿瘤标志物的检测，可作为胆管癌诊断的辅助检查方法。且血清CA19-9在I期胆管癌患者明显低于II～III期及IV期（P<0.05），即在I期CA19-9水平明显偏低，血清CA19-9对早期胆管癌的诊断敏感性差，而胆汁CA19-9水平在各期患者之间无明显差异，即使在I期胆汁CA19-9水平就明显高于血清，提示胆汁CA19-9水平检测有利于早期胆管癌的诊断。胆汁脱落细胞的检查阳性率太低，本组病例仅发现5例有癌细胞，仅为16.7%(5/30)。但一旦在胆汁中找到癌细胞，则是诊断胆管癌最为可靠的指标。因此，我们不能因为其检出率低而否定它的临床诊断价值。
胆汁CA19-9的阳性率明显高于脱落细胞的阳性率，分析其原因可能是胆管癌组织可分泌大量的抗原和生物活性物质，直接进入胆汁，且胆管癌细胞生活在胆汁环境中，加上胆汁酸盐对癌细胞膜的破坏作用，故胆汁中的肿瘤标志物含量远高于血液，更易被检测出来，而脱落细胞检查阳性率低可能与胆管癌细胞多沿管壁浸润性生长，癌细胞间有大量纤维组织增生使癌细胞不易脱落等因素有关，而且脱落细胞易在胆汁中变性溶解以及胆汁粘稠、离心沉淀困难等有关。经ERCP内镜刷洗物或经PTCD刷洗物细胞学检查，阳性率可有所提高[5]，收集更多的胆汁标本送检、在胆汁中加入肝素防止标本凝固等，可在一定程度上提高癌细胞的检出率[6]。
综上，胆汁CA19-9的测定对胆管癌的诊断优于血清CA19-9的测定，胆汁CA19-9和胆汁脱落细胞检测对胆管癌的定性诊断有一定的价值。
参考文献
[1] Principe A,Ercolani G,Bassi F,et al.Diagnostic dilemmasin biliary strictures mimicking cholangiocarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2003,50(53):1246-1249.
[2]Chen CY,Shiesh SC,Taso HC,et al.The assessment biliary CA125,CA19-9 and CEA in diagnosing cholangiocar- cinoma-the influence of sampling time and hepatolithiasis [J]. J Hepatogastroenterol,2002,49(45):616-620.
[3] 秦兴雷,李志强,石景森,等.血清和胆汁CA19-9联合检测对诊断胆道良恶性病变的价值[J].中国普外基础与临床志,2000,7(3):161-163.
[4] 张国梁,陆以霞,刘晨,等.胆汁肿瘤标志物检测对胆管良恶性狭窄的鉴别诊断价值[J].哈尔滨医科大学学报, 2006,40(2):162-164.
[5] 杨名友.ERCP中细胞刷检和胆汁肿瘤标志物测定在胆管癌诊断中的价值[J].实用临床医学，2008，9(2) ：21-23.
[6] 刘远文，褚光平，胡幼林等.胆汁癌胚抗原及脱落细胞检测对胆管癌的诊断价值研究广西医科大学学报，2002，19(5) ：640-641.
通讯作者简介：郭召军(1971-)，男，江苏徐州人，副主任医师，讲师，医学硕士
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文