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【摘 要】 根据应激性溃疡患者临床表现及临床化验结果判断出胃内出血的特点及严重程度，早发现、早治疗及干预性护理。重型脑损伤病情严重、变化快，应持续监控，进行积极、有效的综合护理干预是减少并发症、降低死亡率的关键。[1]
【关键词】 重型颅脑损伤;应激性溃疡;护理干预
【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）04-0202-02
重型颅脑损伤是指颅内血肿，脑干损伤，广泛脑挫裂伤。应激性溃疡，即急性胃粘膜病变，急性出血性胃炎。是重型颅脑损伤的常见并发症之一。病死率30～50%。且出血量与损伤程度呈正比。[2]
1 病情观察
1.1 观察先兆症状
在颅脑损伤后（或术后）1周内是发生急性溃疡的高峰期，故该一周内是并发上消化道出血重点监察时段。随时监测各项生命体征变化，如血压、脉搏、SpO2、瞳孔、意识变化，如出现上腹饱胀不适、呃逆、恶心、心率增快、黑便、血压下降等应高度重视，及时向医生报告。[3]应激性溃疡明显症状是呕吐咖啡色液体或血液，排黑便或柏油样大便。若呕血的颜色呈鲜红色，或排暗红色血液，提示出血量大、速度快。
1.2 出血量的估计
大便隐血试验阳性提示每日出血量5～10 ml，出现呕吐咖啡样胃液提示出血量250～300 ml，出血量<500 ml患者可无症状，出血量在1 000 ml以上出现循环衰竭症状，[4]清醒患者可出现头昏、心悸、乏力全身症状，昏迷患者主要根据血压、脉搏的动态观察，结合红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定估计失血程度。
2 护理干预
2.1 心理干预
护理人员应根据病人情况对症施护。首先，与病人建立良好护患关系，增强病人的信任感和安全感，并进行健康教育，消除其紧张情绪，尽快促使病人角色转变;[5]加强对昏迷患者家属的健康宣教，为其提供信息及情感支持，减轻家属的恐惧、焦虑心理，使其积极配合治疗和护理，促进疾病康复。[6]
2.2 饮食干预
根据病人的不同病情，出血时必须禁食，出血停止后可给温流质、易消化、少渣无刺激性食物，可适当增加维生素C、纤维素的摄入。昏迷患者常选择鼻饲，宜少量多餐，避免过饱，宜用米汤、蔬菜汁、肉汤、面汤或牛奶，忌甜、粗糙、油腻、刺激性强的食物。[7]
2.3 基础护理
2.3.1 保持呼吸道通畅：重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，避免误吸、阻塞气道和窒息。双下肢抬高10°～15°以增加回心血量，防止脑组织缺血、缺氧，降低颅内压。[8]持续中流量吸氧，密切观察血氧饱和度的变化，必要时行气管切开，以减轻肺部感染。
2.3.2 口腔护理：因颅脑损伤大量出血的患者口腔内常有陈旧血液残留，口腔有腥臭，口腔自洁作用消失，细菌极易繁殖，常引发口腔溃疡糜烂，需每天做口腔护理2～4次，可用生理盐水或复方氯己定清洁口腔。[9]
2.3.3 留置胃管的护理：对意识不清、吞咽障碍的病人可行鼻饲，操作中动作尽量轻柔。每次鼻饲前后均要用温开水冲洗胃管，鼻饲后抬高床头15°～30°，妥善固定胃管，防止胃管脱落及在胃内盘曲打结，注入药物、食物时避免过猛过快。[10]每次喂饭前都要回抽胃液，勿太用力，对于抽出的胃液要仔细观察，如胃液颜色呈血性或咖啡色要及时报告和送检。
2.3.4 皮肤护理：生活不能自理的病人，2 h翻身叩背1次，保持局部皮肤清洁、干燥，促进血液循环，增加皮肤的韧性，减少摩擦，预防褥疮的发生。
2.4 出血时的护理
2.4.1 止血护理 密切观察患者意识、瞳孔、血压及脉搏的变化，每15 min～30 min 测量1 次并做好记录。用冰盐水100 ml加去甲肾上腺素4 mg反复冲洗，温度以4℃～10℃为宜，再用50 ml生理盐水加凝血酶2000 U灌注，每2h一次，一般3～5 d即可达到止血的目的。[11]记录出入量，如入量多出量少，易引起腹胀，直接影响止血效果。
2.4.2 抢救配合： 出血量大、危及生命时，应配合医生做好抢救工作。迅速给予补充血容量、抗休克、止血、抑酸、对症治疗，并监测中心静脉压、生命体征和呕吐物、排泄物的颜色、性状、量的动态变化。
2.4.3 警惕反复出血： 对应激性溃疡出血暂停的患者不能掉以轻心，应加强监护，警惕其发生再次出血。
2.5 并发症的护理
2.5.1 腹泻： 腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%。因此要严格执行无菌操作规程，控制营养液的输注速度，先慢后快。[12]严格观察并记录粪便的性质颜色量，对腹泻的原因做出评估以防漏掉胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。
2.5.2 误吸： 鼻饲时床头抬高30° ～ 60 °，头偏向健侧，鼻饲后不要翻身、扣背、震动排痰、搬动病人，以防鼻饲液进入气管，造成肺部感染的并发症。
2.5.3 便秘： 病人中枢神经系统功能障碍，长期卧床，活動减少，使肠道功能受到抑制，发生便秘。可给予腹部自右向左环形按摩，用热水袋热敷，还可以遵医嘱给予灌肠和使用缓泻药。
总结：应激性溃疡是颅脑损伤常见并发症之一，及时有效配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，防止感染和休克，减少应激性溃疡发生，以阻断恶性循环是预防应激性溃疡出血的关键。护士通过全面实施各项护理干预，严密观察病情变化，及早发现出血倾向，并采取积极有效的护理措施，这对提高患者治愈率，降低死亡率起着极其重要的作用。
参考文献
[1]柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展[J]. 护理研究，2007，21（1）：102-103
[2]徐爱萍，汪晓云，叶建兰.早期护理干预对重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防效果观察[J].实用临床医药杂志，2009，5（12）：47
[3]张红萍.颅脑损伤并发症应激性溃疡的护理[J].中国医用医药，2009，4（26）：170
[4]李军.急性脑血管病合并应激性溃疡的观察与护理[J].中华现代护理学杂志，2008，6（1）：132
[5]江锡环.循证护理在重型颅脑损伤并发应激性溃疡中的应用[J].海军医学杂志，2008， 29（2）： 156
[6]马明轩.重型颅脑损伤合并应激性溃疡28例临床分析[J]. 河北医学，2008，7（14）：832-833
[7]李永芬，李玉芬，韩焕芝.颅脑损伤合并应激性溃疡的护理要点[J]. 基层医学论坛，2011，4（15）：356-357
[8]周秀梅，金耀华，鲍艳芬.重型颅脑损伤合并应激性溃疡出血40例护理体会[J].山东医药，2007，4，（12）：115
[9]柳家贤. ICU 应激性溃疡22 例的观察和护理[J]. 中国误诊学杂志，2009 ，7 （9）：4918-4919
[10]徐 静. 神经外科重症病人早期肠内营养的支持治疗与应激性溃疡的预防及护理[J].医学信息，2010，11：3237
[11]赵庆伟，刘靖，高岩等.肠内、肠外营养支持在急性重型颅脑损伤患者中的应用[J].中国医药导报，2009，6（1）：23
[12]刘银梅，李艳. 中青年颅脑损伤术后并发应激性溃疡的早期动态观察及护理干预[J].中国社区医师医学专业，2011，7（13）：189
【关键词】 重型颅脑损伤;应激性溃疡;护理干预
【中图分类号】R392 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）04-0202-02
重型颅脑损伤是指颅内血肿，脑干损伤，广泛脑挫裂伤。应激性溃疡，即急性胃粘膜病变，急性出血性胃炎。是重型颅脑损伤的常见并发症之一。病死率30～50%。且出血量与损伤程度呈正比。[2]
1 病情观察
1.1 观察先兆症状
在颅脑损伤后（或术后）1周内是发生急性溃疡的高峰期，故该一周内是并发上消化道出血重点监察时段。随时监测各项生命体征变化，如血压、脉搏、SpO2、瞳孔、意识变化，如出现上腹饱胀不适、呃逆、恶心、心率增快、黑便、血压下降等应高度重视，及时向医生报告。[3]应激性溃疡明显症状是呕吐咖啡色液体或血液，排黑便或柏油样大便。若呕血的颜色呈鲜红色，或排暗红色血液，提示出血量大、速度快。
1.2 出血量的估计
大便隐血试验阳性提示每日出血量5～10 ml，出现呕吐咖啡样胃液提示出血量250～300 ml，出血量<500 ml患者可无症状，出血量在1 000 ml以上出现循环衰竭症状，[4]清醒患者可出现头昏、心悸、乏力全身症状，昏迷患者主要根据血压、脉搏的动态观察，结合红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定估计失血程度。
2 护理干预
2.1 心理干预
护理人员应根据病人情况对症施护。首先，与病人建立良好护患关系，增强病人的信任感和安全感，并进行健康教育，消除其紧张情绪，尽快促使病人角色转变;[5]加强对昏迷患者家属的健康宣教，为其提供信息及情感支持，减轻家属的恐惧、焦虑心理，使其积极配合治疗和护理，促进疾病康复。[6]
2.2 饮食干预
根据病人的不同病情，出血时必须禁食，出血停止后可给温流质、易消化、少渣无刺激性食物，可适当增加维生素C、纤维素的摄入。昏迷患者常选择鼻饲，宜少量多餐，避免过饱，宜用米汤、蔬菜汁、肉汤、面汤或牛奶，忌甜、粗糙、油腻、刺激性强的食物。[7]
2.3 基础护理
2.3.1 保持呼吸道通畅：重症颅脑损伤并发应激性溃疡患者，应绝对卧床休息，头偏向一侧，避免误吸、阻塞气道和窒息。双下肢抬高10°～15°以增加回心血量，防止脑组织缺血、缺氧，降低颅内压。[8]持续中流量吸氧，密切观察血氧饱和度的变化，必要时行气管切开，以减轻肺部感染。
2.3.2 口腔护理：因颅脑损伤大量出血的患者口腔内常有陈旧血液残留，口腔有腥臭，口腔自洁作用消失，细菌极易繁殖，常引发口腔溃疡糜烂，需每天做口腔护理2～4次，可用生理盐水或复方氯己定清洁口腔。[9]
2.3.3 留置胃管的护理：对意识不清、吞咽障碍的病人可行鼻饲，操作中动作尽量轻柔。每次鼻饲前后均要用温开水冲洗胃管，鼻饲后抬高床头15°～30°，妥善固定胃管，防止胃管脱落及在胃内盘曲打结，注入药物、食物时避免过猛过快。[10]每次喂饭前都要回抽胃液，勿太用力，对于抽出的胃液要仔细观察，如胃液颜色呈血性或咖啡色要及时报告和送检。
2.3.4 皮肤护理：生活不能自理的病人，2 h翻身叩背1次，保持局部皮肤清洁、干燥，促进血液循环，增加皮肤的韧性，减少摩擦，预防褥疮的发生。
2.4 出血时的护理
2.4.1 止血护理 密切观察患者意识、瞳孔、血压及脉搏的变化，每15 min～30 min 测量1 次并做好记录。用冰盐水100 ml加去甲肾上腺素4 mg反复冲洗，温度以4℃～10℃为宜，再用50 ml生理盐水加凝血酶2000 U灌注，每2h一次，一般3～5 d即可达到止血的目的。[11]记录出入量，如入量多出量少，易引起腹胀，直接影响止血效果。
2.4.2 抢救配合： 出血量大、危及生命时，应配合医生做好抢救工作。迅速给予补充血容量、抗休克、止血、抑酸、对症治疗，并监测中心静脉压、生命体征和呕吐物、排泄物的颜色、性状、量的动态变化。
2.4.3 警惕反复出血： 对应激性溃疡出血暂停的患者不能掉以轻心，应加强监护，警惕其发生再次出血。
2.5 并发症的护理
2.5.1 腹泻： 腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%。因此要严格执行无菌操作规程，控制营养液的输注速度，先慢后快。[12]严格观察并记录粪便的性质颜色量，对腹泻的原因做出评估以防漏掉胃肠道疾病。护理措施上要积极寻找病因，保持皮肤清洁干燥。
2.5.2 误吸： 鼻饲时床头抬高30° ～ 60 °，头偏向健侧，鼻饲后不要翻身、扣背、震动排痰、搬动病人，以防鼻饲液进入气管，造成肺部感染的并发症。
2.5.3 便秘： 病人中枢神经系统功能障碍，长期卧床，活動减少，使肠道功能受到抑制，发生便秘。可给予腹部自右向左环形按摩，用热水袋热敷，还可以遵医嘱给予灌肠和使用缓泻药。
总结：应激性溃疡是颅脑损伤常见并发症之一，及时有效配合医生处理颅脑损伤原发病，控制颅内压，防止感染和休克，减少应激性溃疡发生，以阻断恶性循环是预防应激性溃疡出血的关键。护士通过全面实施各项护理干预，严密观察病情变化，及早发现出血倾向，并采取积极有效的护理措施，这对提高患者治愈率，降低死亡率起着极其重要的作用。
参考文献
[1]柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展[J]. 护理研究，2007，21（1）：102-103
[2]徐爱萍，汪晓云，叶建兰.早期护理干预对重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防效果观察[J].实用临床医药杂志，2009，5（12）：47
[3]张红萍.颅脑损伤并发症应激性溃疡的护理[J].中国医用医药，2009，4（26）：170
[4]李军.急性脑血管病合并应激性溃疡的观察与护理[J].中华现代护理学杂志，2008，6（1）：132
[5]江锡环.循证护理在重型颅脑损伤并发应激性溃疡中的应用[J].海军医学杂志，2008， 29（2）： 156
[6]马明轩.重型颅脑损伤合并应激性溃疡28例临床分析[J]. 河北医学，2008，7（14）：832-833
[7]李永芬，李玉芬，韩焕芝.颅脑损伤合并应激性溃疡的护理要点[J]. 基层医学论坛，2011，4（15）：356-357
[8]周秀梅，金耀华，鲍艳芬.重型颅脑损伤合并应激性溃疡出血40例护理体会[J].山东医药，2007，4，（12）：115
[9]柳家贤. ICU 应激性溃疡22 例的观察和护理[J]. 中国误诊学杂志，2009 ，7 （9）：4918-4919
[10]徐 静. 神经外科重症病人早期肠内营养的支持治疗与应激性溃疡的预防及护理[J].医学信息，2010，11：3237
[11]赵庆伟，刘靖，高岩等.肠内、肠外营养支持在急性重型颅脑损伤患者中的应用[J].中国医药导报，2009，6（1）：23
[12]刘银梅，李艳. 中青年颅脑损伤术后并发应激性溃疡的早期动态观察及护理干预[J].中国社区医师医学专业，2011，7（13）：189