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[摘要]目的：总结创伤性失血性休克患者麻醉处理和成功救治过程。方法：对79 例创伤性失血性休克患者的救治及麻醉处理进行回顾，总结分析其麻醉方法和救治措施，包括：①建立有效的静脉通道快速扩容，缩短组织无效灌注或灌注不足时间，维持血流动力学的稳定；②积极全面的麻醉风险评估，正确的麻醉方式选择（气管插管静脉复合麻醉），细致的麻醉管理（包括正确的麻醉药物选择，术中血管活性药物的合理选用及各种重要脏器功能的相关保护措施。）结果：4例术中出现心跳骤停，予肾上腺素，胸外按压后3例恢复心跳，继续手术，1例抢救无效术中死亡，2例术后1～3 d 死于多脏器衰竭，4例为重型颅脑损伤术后再次出血抢救无效死亡。其余72 例抢救成功，抢救成功率为91.14%。结论：创伤性失血性休克患者采用快速有效的液体复苏，及时处理并发症（包括积极准备手术，手术本身即是根本的抗休克措施），选择气管插管全麻是抢救成功的关键。
关键词: 创伤性失血性休克；合理用药；补液；麻醉处理
中图分类号：R441.9 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0072-02
休克指有效循环血量减少而导致组织器官出现灌注不足从而引起组织细胞出现缺血缺氧损伤的一系列病理过程[1]。创伤性失血性休克时低血容量性休克的经典代表，其特点是患者在短时间内，大量血液丢失，导致心脏前负荷急剧下降，超出机体代偿范围从而出现循环衰竭。病情危重，短时内得不到有效地救治，生命安全将难以得到保障。而手术止血是抢救生命的一项重要措施。但休克状态下麻醉风险大，为减少麻醉风险，现对我院曾救治过的79例创伤性失血性休克病例进行总结，汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组79 例患者中，男性58例，女性21例，年龄5～73岁，ASA 评分Ⅲ～Ⅴ级，其中，腹腔脏器伤合并骨折43例，胸腹联合伤合并骨折10例，颅脑损伤合并骨折20例，其他伤6 例，Hb7.0～9.0 g/L 为49例，Hb 3.5～6.9 g/L 为30例，本组患者入室时多表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷，脉搏细弱、血压下降等休克症状，有部分患者出现烦躁，谵妄，昏迷等精神症状。手术方式：开胸和开腹探查止血术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术截肢术、四肢骨折内固定术等。
1.2 麻醉前急救
术前予阿托品0.2-0.5mg肌注，患者入室后立即清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅并充分供氧，建立有效静脉通道快速扩容（通常开放2-3条静脉通路），对部分需要患者监测有创血压，作颈内静脉穿刺监测CVP，根据CVP及BP及病情变化随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，再根据实验室检查指标及血流动力学指标，综合判断调整术中补液和用药。
1.3 术中麻醉处理
晶体液以乳酸林格氏液为主，输入适量胶体液（如聚明胶肽注射液），维持毛细血管内胶体渗透压，当患者Hb＜70 g/L（或HCT＜0.21）时应及时补充浓缩红细胞，当BP长时间处于降低状态时予多巴胺8～15μg/（kg?min）静脉微泵注入，MAP>7.98 kPa 时，改为3～5μg/（kg?min） 维持MAP 在7.98 kPa 左右。术中根据尿量及CVP合理使用利尿剂，常用呋塞米5-20mg给予利尿，以防肾功能衰竭。适当早期的糖皮质激素的应用有利于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应、增强机体耐受能力。全组患者均采用快速静脉诱导行气管插管全麻，诱导用药静注咪达唑仑0.05～0.80 mg/kg，芬太尼2.5～5μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，机械通气参数：呼吸频率为12～18/min，潮气量为8～10ml/L，吸入0.5%～1.0%异氟醚或微量泵持续注射丙泊酚20～120mg/（kg?h），间断注射维库溴铵0.33～0.40 mg/kg 维持麻醉，连续监测有血压、心电图、中心静脉压、血氧饱和度的变化。
1.4 术后处理
对苏醒延迟者可予新斯的明0.5-1.0mg阿托品0.25-0.5mg静注，必要时予纳洛酮0.4-0.8mg静注拮抗芬太尼。
2 结果
本组患者经快速扩容、充分供氧、纠正酸中毒等综合处理后，70 例（90.79%）患者血压恢复正常范围。46 例（58.23%）术毕清醒后拔除气管插管平安返回病房，32 例（40.05%）有颅脑损伤和胸腹联合伤者送ICU继续机械通气支持。本组死亡7例，其中，术中死亡1 例（腹腔大血管破裂出血），术后死亡6 例（特重型脑损伤、多脏器功能衰竭），本组存活率为91.14%。
3 讨论
创伤性失血性休克的患者因严重创伤导致全血或血浆大量丢失所致的低血容量性休克相对于单纯的失血性休克更为复杂。创伤患者伤后低血压与死亡、器官功能不全及感染的发生率是密切相关的,而休克越重,失血量越多,血液动力学紊乱,脏器功能下降越明显,其预后越差,临床治疗越困难,发生器官衰竭概率越高[2、3]。迅速采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高患者的血氧浓度，是最重要的一个环节[4]。于此同时，建立有效的静脉通路，特别强调为两条或两条以上的通路积极有效地扩容[5]。在抗休克的同时立即行手术止血，尽早处理原发病灶，立即止血为抢救患者生命的根本。因为术前的输液、输血速度不一定能超过出血速度，尽管大量输血，也难使患者脱离休克状态。
麻醉处理方面：首先从麻醉方式的选择上，应选择麻醉诱导迅速，循环干扰小，保证充分供氧，同时又能抑制有害应激反应消除病人精神紧张和不安的麻醉方式。气管插管静脉全身复合麻醉当为首选。局部麻醉不能满足手术要求一般不选用，椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力， 降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌[6]。有文献报道，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重的循环衰竭[7]，对于严重休克患者，不宜选用局麻和硬膜外麻醉[8]。麻醉药物选择镇痛好、作用时间短、能满足手术要求、对血流动力影响轻微为宜。咪哒唑仑、丙泊酚、芬太尼对血流动力学影响轻微，可应用复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定的患者[9]。综上所述，抢救创伤性失血性休克的患者的过程是一个抢时间抢生命的过程，早期快速的液体复苏，及时手术止血治疗原发症，选择适当的麻醉方法和药物，加强围术期监测与管理，早期防治各种并发症，是抢救成功的重要措施。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学[M]. 第3 版.北京:人民卫生出版社．
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[3]滕青山,田万管,班雨，等.创伤后医院感染的危险因素［J］.中华医院感志,1999,9(1):58．
[4]孙海霞,张建平,苏云.38 例伴失血性休克、胸部严重创伤的多发伤患者的诊治体会[J].中国现代医生,2007,45(22):20.
[5]何忠杰.白金十分钟-论现代抢救时间新观念与临床研究[J].中国急救医学,2004,24(10):745～746.
[6]谢荣.麻醉学[M].3 版.北京:科学出版社,1998:3804.
[7]张坤全.56 例输卵管妊娠破裂失血性休克病人的麻醉处理[J].中国煤炭工业医学杂志2003,6(专辑):25.
[8]李云婷,张珂,黄启祥.重度失血性休克术中麻醉及管理[J].山东生物医程 2000,19(2):30～32.
关键词: 创伤性失血性休克；合理用药；补液；麻醉处理
中图分类号：R441.9 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0072-02
休克指有效循环血量减少而导致组织器官出现灌注不足从而引起组织细胞出现缺血缺氧损伤的一系列病理过程[1]。创伤性失血性休克时低血容量性休克的经典代表，其特点是患者在短时间内，大量血液丢失，导致心脏前负荷急剧下降，超出机体代偿范围从而出现循环衰竭。病情危重，短时内得不到有效地救治，生命安全将难以得到保障。而手术止血是抢救生命的一项重要措施。但休克状态下麻醉风险大，为减少麻醉风险，现对我院曾救治过的79例创伤性失血性休克病例进行总结，汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组79 例患者中，男性58例，女性21例，年龄5～73岁，ASA 评分Ⅲ～Ⅴ级，其中，腹腔脏器伤合并骨折43例，胸腹联合伤合并骨折10例，颅脑损伤合并骨折20例，其他伤6 例，Hb7.0～9.0 g/L 为49例，Hb 3.5～6.9 g/L 为30例，本组患者入室时多表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷，脉搏细弱、血压下降等休克症状，有部分患者出现烦躁，谵妄，昏迷等精神症状。手术方式：开胸和开腹探查止血术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术截肢术、四肢骨折内固定术等。
1.2 麻醉前急救
术前予阿托品0.2-0.5mg肌注，患者入室后立即清除呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅并充分供氧，建立有效静脉通道快速扩容（通常开放2-3条静脉通路），对部分需要患者监测有创血压，作颈内静脉穿刺监测CVP，根据CVP及BP及病情变化随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，再根据实验室检查指标及血流动力学指标，综合判断调整术中补液和用药。
1.3 术中麻醉处理
晶体液以乳酸林格氏液为主，输入适量胶体液（如聚明胶肽注射液），维持毛细血管内胶体渗透压，当患者Hb＜70 g/L（或HCT＜0.21）时应及时补充浓缩红细胞，当BP长时间处于降低状态时予多巴胺8～15μg/（kg?min）静脉微泵注入，MAP>7.98 kPa 时，改为3～5μg/（kg?min） 维持MAP 在7.98 kPa 左右。术中根据尿量及CVP合理使用利尿剂，常用呋塞米5-20mg给予利尿，以防肾功能衰竭。适当早期的糖皮质激素的应用有利于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应、增强机体耐受能力。全组患者均采用快速静脉诱导行气管插管全麻，诱导用药静注咪达唑仑0.05～0.80 mg/kg，芬太尼2.5～5μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，机械通气参数：呼吸频率为12～18/min，潮气量为8～10ml/L，吸入0.5%～1.0%异氟醚或微量泵持续注射丙泊酚20～120mg/（kg?h），间断注射维库溴铵0.33～0.40 mg/kg 维持麻醉，连续监测有血压、心电图、中心静脉压、血氧饱和度的变化。
1.4 术后处理
对苏醒延迟者可予新斯的明0.5-1.0mg阿托品0.25-0.5mg静注，必要时予纳洛酮0.4-0.8mg静注拮抗芬太尼。
2 结果
本组患者经快速扩容、充分供氧、纠正酸中毒等综合处理后，70 例（90.79%）患者血压恢复正常范围。46 例（58.23%）术毕清醒后拔除气管插管平安返回病房，32 例（40.05%）有颅脑损伤和胸腹联合伤者送ICU继续机械通气支持。本组死亡7例，其中，术中死亡1 例（腹腔大血管破裂出血），术后死亡6 例（特重型脑损伤、多脏器功能衰竭），本组存活率为91.14%。
3 讨论
创伤性失血性休克的患者因严重创伤导致全血或血浆大量丢失所致的低血容量性休克相对于单纯的失血性休克更为复杂。创伤患者伤后低血压与死亡、器官功能不全及感染的发生率是密切相关的,而休克越重,失血量越多,血液动力学紊乱,脏器功能下降越明显,其预后越差,临床治疗越困难,发生器官衰竭概率越高[2、3]。迅速采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高患者的血氧浓度，是最重要的一个环节[4]。于此同时，建立有效的静脉通路，特别强调为两条或两条以上的通路积极有效地扩容[5]。在抗休克的同时立即行手术止血，尽早处理原发病灶，立即止血为抢救患者生命的根本。因为术前的输液、输血速度不一定能超过出血速度，尽管大量输血，也难使患者脱离休克状态。
麻醉处理方面：首先从麻醉方式的选择上，应选择麻醉诱导迅速，循环干扰小，保证充分供氧，同时又能抑制有害应激反应消除病人精神紧张和不安的麻醉方式。气管插管静脉全身复合麻醉当为首选。局部麻醉不能满足手术要求一般不选用，椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力， 降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌[6]。有文献报道，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重的循环衰竭[7]，对于严重休克患者，不宜选用局麻和硬膜外麻醉[8]。麻醉药物选择镇痛好、作用时间短、能满足手术要求、对血流动力影响轻微为宜。咪哒唑仑、丙泊酚、芬太尼对血流动力学影响轻微，可应用复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定的患者[9]。综上所述，抢救创伤性失血性休克的患者的过程是一个抢时间抢生命的过程，早期快速的液体复苏，及时手术止血治疗原发症，选择适当的麻醉方法和药物，加强围术期监测与管理，早期防治各种并发症，是抢救成功的重要措施。
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