论文部分内容阅读
本文分析第一产程初B超提示枕后位146例，在产程中观察处理情况，总结报告如下。
资料与方法
2008年4月～2010年4月收治头位单胎产妇1632例，腹部触诊及B超检查诊断枕后位288例（17.65%）。其中146例枕后位经骨盆测量正常，无明显头盆不称，无产科合并症及并发症，入院辅助检查未見异常，要求阴道试产。初产妇118例，经产妇28例，平均年龄26.2岁，孕周37～41+5周。
方法：分析指标统计围儿结局：①分娩结局：包块分娩方式、软产道裂伤、产后出血。②产程异常情况。③骨盆、产力、胎儿体重及头位分娩评分。④围产儿结局包括：胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，新生儿评分。
诊断标准：①持续性枕后位诊断按照凌萝达［1］提出的标准。②产程异常：潜伏期≥16小时为潜伏期延长，活跃期≥8小时为活跃期延长，活跃期宫口扩张≤1.2cm/小时为宫口扩张延缓，活跃期宫口扩张停止2小时以上为宫口扩张阻滞。第二产程≥2小时为产程延长，活跃期及第二产程胎头下降停滞≥1小时为胎头下降阻滞。③骨盆临界狭窄，骶耻外径18.0cm，对角径11.5cm，从骨结节间径7.5cm，出口前后径10.5cm。④头位分娩评分，按照凌萝达提出的头位分娩评分法［1］进行。内容包括：骨盆大小、胎儿体重、胎方位，产力强弱等4项，以胎儿娩出前最后一次评分为准，4项评分相加为头位分娩评分。⑤产后出血：胎儿娩出24小时内失血量≥500ml（包括剖宫产及顺产）。⑥胎儿窘迫：参照诊断标准［2］。⑦新生儿窒息：新生儿出生时1分钟或5分钟，Apgar评分≤7分。处理：潜伏期采取支持疗法补充营养，精神紧张者可安定静脉注射。活跃期宫口扩张延缓或阻滞应行阴道检查及时发现胎方位异常头位分娩评分≥10分可人工破膜，催产素静脉滴注加强产力，宫颈封闭，如宫口开大5～6cm，先露在坐骨棘上1cm，以下可行徒手旋转异常胎头位置，转位成功后手不急于抽出，等待1～2次宫缩胎头下降固定后方退出，若徒手旋转胎头失败，应行剖宫产。本组146例产妇在产程中自行转为枕前位分娩10例，徒手旋转胎方位成功28例。
统计学方法：采用X2检验。
结 果
胎儿体重与分娩方式：胎儿体重≥3500g87例，阴道自然分娩率0，阴道产钳助产2例（2.30%），剖宫产85例（97.70%），胎儿体重＜3500g59例，在宫口开大5～6cm，先露在棘上1cm以下，给行徒手转胎方位成功和自行转为枕前位共38例，其中阴道自然分娩28例（47.46%），胎头吸引术3例（5.09%），产钳助产术13例（22.03%），剖宫产术15例（25.42%）。两组相比阴道助产及剖宫产率有显著性差异（P＜0.01）。
第一产程：活跃期长短与母儿并发症第一产程活跃期≥8小时，剖宫产率、产后出血（包括剖宫产及阴道分娩）、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息率明显升高，两组相比差异有显著性（P＜0.01）。
头位分娩评分与母儿并发症：头位分娩评分＜10分剖宫产率、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息均显著性增高，两组相比差异有显著性（P＜0.01），见表1。
讨 论
发病率：胎头位置异常是构成头位难产的主要因素，持续性枕后位又占头位难产的首位，减少持续性枕后位的发生率是降低难产发生率的关键。本组孕妇第一产程B超及触诊诊断枕后位288例（同期分娩17.65%），而骨盆测量正常，无产科合并症及并发症，要求阴道试产146例，产程中自然转致枕前位和徒手转胎头致枕前位38例（26.03%），持续性枕后位108例（73.97%）。
本组枕后位146例试产中，只有38例转为枕前位，而胎儿体重均全部＜3500g。胎儿体重＜3500g自然分娩率47.46%，剖宫产率25.4%。体重≥3500g自然分娩率0，剖宫产率高达97.70%，两组分娩方式相比差异有显著性（P＜0.01），故胎儿体重与持续性枕后位有密切关系。持续性枕后位可致继发性宫缩乏力，产程延长，多表现为活跃期延长或停滞，试产失败，结局手术助产。产妇产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、剖宫产率增加。本组活跃期≥8小时，剖产率88.8%，产后出血（包括剖宫产、顺产后出血）42.22%，胎儿宫内窘迫31.11%，新生儿窒息23.33%，与活跃期＜8小时相比差异有显著性（P＜0.01）。因此，持续性枕后位不管采取何种方式分娩，均要警惕子宫下段及软产道裂伤的发生。由于持续枕后位与继发性宫缩乏力互为因果，加上软产道裂伤，因此产后出血概率明显增加。持续性枕后位对胎儿、新生儿也有不利影响。本文发现持续性枕后位由于产程异常，加之手术产增加，新生儿窒息率增加。
产程中使用超声能及时发现枕后位。对于分娩初期行B超监测胎方位不造成感染，准确性也较高，符合率达96.77%。同时动态观察产程进程，监测有无持续性枕后位，以便采用正确的分娩方式，防止梗阻性难产的发生。凌萝达［3］提出有时头位难产倾向不大，但未能及时诊断处理，终于形成难产，反之难产倾向较大，但能及早发现，积极处理也可向顺产发展。因此及早发现头位难产的倾向非常重要。如果第一产程枕后位没有积极处理或没有发现，进入第二产程后的处理比较棘手，此时宫口已开全，胎头位置较低，宫缩较强，选择适宜的分娩试方式比较困难，如处理不妥，将导致母儿并发症显著增加。
综上所述，孕妇第一产程初B超及触诊诊断枕后位，新生儿体重≥3500g，头位分娩评分＜10分以剖宫产为宜。以免长时间的试产，增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测，可更好改善母儿预后。
参考文献
1 凌萝达,顾美礼.难产［M］.重庆:重庆出版社,2001:290-321.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2003:70-73.
3 凌萝达.头位难产.重庆:重庆出版社,1990,10（4）:241-252.
表1 头位分娩评分与母儿并发症［例（%）］
注：两组相比*P＜0.01。
资料与方法
2008年4月～2010年4月收治头位单胎产妇1632例，腹部触诊及B超检查诊断枕后位288例（17.65%）。其中146例枕后位经骨盆测量正常，无明显头盆不称，无产科合并症及并发症，入院辅助检查未見异常，要求阴道试产。初产妇118例，经产妇28例，平均年龄26.2岁，孕周37～41+5周。
方法：分析指标统计围儿结局：①分娩结局：包块分娩方式、软产道裂伤、产后出血。②产程异常情况。③骨盆、产力、胎儿体重及头位分娩评分。④围产儿结局包括：胎儿宫内窘迫，新生儿窒息，新生儿评分。
诊断标准：①持续性枕后位诊断按照凌萝达［1］提出的标准。②产程异常：潜伏期≥16小时为潜伏期延长，活跃期≥8小时为活跃期延长，活跃期宫口扩张≤1.2cm/小时为宫口扩张延缓，活跃期宫口扩张停止2小时以上为宫口扩张阻滞。第二产程≥2小时为产程延长，活跃期及第二产程胎头下降停滞≥1小时为胎头下降阻滞。③骨盆临界狭窄，骶耻外径18.0cm，对角径11.5cm，从骨结节间径7.5cm，出口前后径10.5cm。④头位分娩评分，按照凌萝达提出的头位分娩评分法［1］进行。内容包括：骨盆大小、胎儿体重、胎方位，产力强弱等4项，以胎儿娩出前最后一次评分为准，4项评分相加为头位分娩评分。⑤产后出血：胎儿娩出24小时内失血量≥500ml（包括剖宫产及顺产）。⑥胎儿窘迫：参照诊断标准［2］。⑦新生儿窒息：新生儿出生时1分钟或5分钟，Apgar评分≤7分。处理：潜伏期采取支持疗法补充营养，精神紧张者可安定静脉注射。活跃期宫口扩张延缓或阻滞应行阴道检查及时发现胎方位异常头位分娩评分≥10分可人工破膜，催产素静脉滴注加强产力，宫颈封闭，如宫口开大5～6cm，先露在坐骨棘上1cm，以下可行徒手旋转异常胎头位置，转位成功后手不急于抽出，等待1～2次宫缩胎头下降固定后方退出，若徒手旋转胎头失败，应行剖宫产。本组146例产妇在产程中自行转为枕前位分娩10例，徒手旋转胎方位成功28例。
统计学方法：采用X2检验。
结 果
胎儿体重与分娩方式：胎儿体重≥3500g87例，阴道自然分娩率0，阴道产钳助产2例（2.30%），剖宫产85例（97.70%），胎儿体重＜3500g59例，在宫口开大5～6cm，先露在棘上1cm以下，给行徒手转胎方位成功和自行转为枕前位共38例，其中阴道自然分娩28例（47.46%），胎头吸引术3例（5.09%），产钳助产术13例（22.03%），剖宫产术15例（25.42%）。两组相比阴道助产及剖宫产率有显著性差异（P＜0.01）。
第一产程：活跃期长短与母儿并发症第一产程活跃期≥8小时，剖宫产率、产后出血（包括剖宫产及阴道分娩）、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息率明显升高，两组相比差异有显著性（P＜0.01）。
头位分娩评分与母儿并发症：头位分娩评分＜10分剖宫产率、产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息均显著性增高，两组相比差异有显著性（P＜0.01），见表1。
讨 论
发病率：胎头位置异常是构成头位难产的主要因素，持续性枕后位又占头位难产的首位，减少持续性枕后位的发生率是降低难产发生率的关键。本组孕妇第一产程B超及触诊诊断枕后位288例（同期分娩17.65%），而骨盆测量正常，无产科合并症及并发症，要求阴道试产146例，产程中自然转致枕前位和徒手转胎头致枕前位38例（26.03%），持续性枕后位108例（73.97%）。
本组枕后位146例试产中，只有38例转为枕前位，而胎儿体重均全部＜3500g。胎儿体重＜3500g自然分娩率47.46%，剖宫产率25.4%。体重≥3500g自然分娩率0，剖宫产率高达97.70%，两组分娩方式相比差异有显著性（P＜0.01），故胎儿体重与持续性枕后位有密切关系。持续性枕后位可致继发性宫缩乏力，产程延长，多表现为活跃期延长或停滞，试产失败，结局手术助产。产妇产后出血、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、剖宫产率增加。本组活跃期≥8小时，剖产率88.8%，产后出血（包括剖宫产、顺产后出血）42.22%，胎儿宫内窘迫31.11%，新生儿窒息23.33%，与活跃期＜8小时相比差异有显著性（P＜0.01）。因此，持续性枕后位不管采取何种方式分娩，均要警惕子宫下段及软产道裂伤的发生。由于持续枕后位与继发性宫缩乏力互为因果，加上软产道裂伤，因此产后出血概率明显增加。持续性枕后位对胎儿、新生儿也有不利影响。本文发现持续性枕后位由于产程异常，加之手术产增加，新生儿窒息率增加。
产程中使用超声能及时发现枕后位。对于分娩初期行B超监测胎方位不造成感染，准确性也较高，符合率达96.77%。同时动态观察产程进程，监测有无持续性枕后位，以便采用正确的分娩方式，防止梗阻性难产的发生。凌萝达［3］提出有时头位难产倾向不大，但未能及时诊断处理，终于形成难产，反之难产倾向较大，但能及早发现，积极处理也可向顺产发展。因此及早发现头位难产的倾向非常重要。如果第一产程枕后位没有积极处理或没有发现，进入第二产程后的处理比较棘手，此时宫口已开全，胎头位置较低，宫缩较强，选择适宜的分娩试方式比较困难，如处理不妥，将导致母儿并发症显著增加。
综上所述，孕妇第一产程初B超及触诊诊断枕后位，新生儿体重≥3500g，头位分娩评分＜10分以剖宫产为宜。以免长时间的试产，增加母儿的风险。早期对分娩结局进行预测，可更好改善母儿预后。
参考文献
1 凌萝达,顾美礼.难产［M］.重庆:重庆出版社,2001:290-321.
2 乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2003:70-73.
3 凌萝达.头位难产.重庆:重庆出版社,1990,10（4）:241-252.
表1 头位分娩评分与母儿并发症［例（%）］
注：两组相比*P＜0.01。