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摘要：目的：探讨分析方式对老年股骨转子下骨折的手术疗效以及应用价值。方法：通过对比股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和股骨近端髓内钉（PFN）两种方式的治疗情况，将笔者所在医院从2010年5月至2014年5月所收治的80例股骨近端骨折患者，随机分为PFNA组和PFN组各40例，PFNA 组予以股骨近端防旋髓内钉内固定治疗，PFN 组均接受股骨近端髓内钉治疗，通过对比两组的手术效果Harris评分情况。结果：PFNA 组切口长度、固定时间、固定时出血量以及骨折愈合时间均少于PFN 组，两组比较具有显著差异性（P<0.05）。PFNA组患者的Harris 评分优良率为87.5%，PNA组为62.5%；结论： 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子下骨折具有肯定的疗效，但现有内固定方式仍需要不断改进，以便得到更好的手术疗效，这对患者手术后的病情恢复生存质量都有重要影响。
关键词：股骨转子下骨折；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端髓内钉；疗效
股骨转子下骨折是临床上一种主要以老年患者为发病人群的发生在股骨小转子到股骨干中段与近端交界处的骨折科疾病[1]。股骨转子处位于松质骨和皮质骨的交界处，受到机械应力的作用力较大，当外部力量冲击时，很容易发生骨折。目前社会老龄化进程逐渐加快，老年人发生股骨转子下骨折的情况呈现上升趋势。究其原因，主要是老年人的骨质疏松症状。目前主要的临床治疗手段有两种：股骨近端防旋髓内钉、股骨近端髓内钉。由于老年人手术患者易发生多种并发症，因此应选择创伤小、固定可靠、手术时间短的治疗方法，但关于最理想的内固定尚无形成统一的观点。本文通过笔者所在医院从2010年5月至2014年5月所收治的80例股骨近端骨折患者的治疗数据，对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床疗效进行了研究，现报告如下为临床提供参考。
1 、资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年5月至2014年5月所收治的80例股骨近端骨折患者的治疗数据，其中男40例，年龄46～79，平均（55.7±2.8）岁，女40例，年龄53-82岁，平均（63.5±2.63）岁，致伤原因：坠落伤13例、摔伤38 例、交通事故伤20例、其他原因9例。对骨折类型进行分类，其中Ⅰ型为8例、Ⅱ型为10例、Ⅲ型为16例、Ⅳ为27 例、Ⅴ为19 例，均为单侧骨折，其中包括左侧38例，右侧42 例。采用随机分组的方法将这些患者分为PFNA 组和PFN 组，每组各40例，使用统计学软件分析两组的性别、年龄、骨折分类等一般资料及病情均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者在入院后进行常规牵引，治疗各种并发疾病，对患者患侧股骨拍摄含髋关节的正侧位片，完善各项术前相关检查，结合股骨近端、髋关节的X 线片，测量患侧股骨颈干角、髓腔内径及股骨颈前倾角，和健侧对比，选择合适长度的髓内钉。
1.2.2 PNFA手术方法
使用股骨近端防旋髓内钉的患者采用全身麻醉或者硬膜外麻醉进行手术，患者仰卧位在牵引床上，健肢外展，患肢内收10°～20°，术中利用C型臂X光机透视实时了解，在牵引床辅助下调整患肢位置。在大转子顶端以上2～5cm向近端做长约5cm的外侧切口，大转子顶点插入导针，透视导针完全置于髓腔内，充分扩髓后轻轻旋入主钉，待主钉位置满意后，连接侧方导向器，通过导向器插入保护套筒，经套筒插入股骨颈内导针，位置达股骨头关节面下5～10mm，扩外侧皮质后将螺旋刀片顺时针打入并锁定好螺旋刀片，使用远端导向器置入远端锁定螺钉，C型臂X光机观察满意后，安放主钉尾帽。之后冲洗切口并放置引流管。
1.2.3 PFN手术方法
患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉进行手术。在大转子顶端以上5～7cm 向近端行5cm， 切开深筋膜，钝性分离臀中肌，充分显示大转子顶点，进针点位于大转子顶点外侧和股骨髓腔延长线的交点，开孔后在髓腔内插入导引针， 导入空心钻及保护套筒，PFN 钉比髓腔直径略小， 轻轻推入主钉，透视检查主钉的深度，在大腿的外侧做2cm左右的切口以安装瞄准器，股骨颈中下1/3 处大瑞髋螺钉导针至软骨下5～10mm， 放入防旋导针，之后扩孔、攻丝，拧入髋螺钉，放入防旋钉，使用远端导向器置入远端锁定螺钉，冲洗并关闭切口。
1.2.4 术后处理
术后常规使用抗生素及止血消肿药物，应用心电监护。维持患肢外展中立位，病情允许的情况下可做髋部及下肢肌肉群锻炼，使用连续被动运动装置进行功能锻炼，术后2～3 周视全身情况进行扶拐下地练习行走，术后第六周、第十二周复查X光片，根据愈合情况制定锻炼计划。
1.3 观察指标
观察患者的切口长度、固定时间、固定时出血量以及骨折愈合时间，记录内固定断裂、螺钉退出、髋内翻、防旋钉内移、髋螺钉外移等并发症的发生率以及Harris评分情况。Harris评分标准：大于90 分为优，80至89 分为良，70至79 分为可，小于70 分为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0 软件进行分析处理，计数资料采用χ2 检验，计量资料使用平均数±标准差表示，采用t 检验进行比较，当P<0.05 表示有显著差异性。
2 、研究结果
患者手术均获得成功。PFNA组患者切口长度为（8.6±2.5）cm，术后引流量平均为（103.5±1.3）ml，固定时间平均（92.5±3.1）min，固定时出血量平均为（167.8±10.2）ml，PFNA组患者的各项指标均优于PFN组，两组比较具有显著差异性（P<0.05），详见表1。PFNA组患者的Harris 评分优良率为87.5%，PNA组为62.5%，两组比较具有显著差异性（P<0.05），详见表2。 3、 讨论
股骨转子下部是具有特殊力学性质的部位，高应力大部分都集中在此部位，一旦受到外界的暴力打击，就会产生粉碎性骨折或者是骨折移位。随着我国老龄化趋势的发展，股骨转子下骨折患者人数也不断增加，而且老年患者机体及各项免疫机制功能下降，一旦发生股骨转子间骨折，需要进行术前准备并且治疗各种内科合并症，在身体允许的条件下尽早进行手术治疗。患者的临床表现症状主要为外伤后局部疼痛、有压痛感、肿胀，患者的肢体活动受限，出现比较明显的功能性障碍，治疗股骨转子下骨折的难度较大，术后恢复时间较长。
在治疗股骨转子下骨折方面，是一种新型的具有显著效果的手术方案，髓内钉设计了不同长度，手术方法可以视患者的年龄、骨折情况综合制定，弥补了之前PFN在广泛应用中出现的有拉力螺钉松动、骨质疏松时稳定性差、髋螺钉易穿入关节内、对骨折复位要求高的缺点，与其他的髓内钉相比，股骨近端防旋髓内钉的优势在于其主钉能够和髓腔的解剖形态达到较为完美的匹配形态，这符合生物力学原则。并且内其固定材料使用了组织相容性良好的钛-铝-镍合金，主钉设计成6°外偏角，旋入螺旋刀片不需要移除骨质，只要打开外侧皮质即可，而且手术切口大小相比方案无明显差异，只要充分的围术期观察便可以最大程度地减少并发症，减少手术所带来的二次创伤。此外自动锁定装置更是有效地预防刀片及股骨头发生旋转，这种螺旋刀片对于骨质疏松患者具有明显的治疗优势，同时，以螺旋的方式设计的刀片可以减少对股骨颈的切割伤害，增加了抗切割力。髓内钉以及螺旋刀片都有各种型号的设计，可根据患者的骨折情况来匹配，以便更好的符合生物力学要求。但是，需要引起注意的是，股骨近端防旋髓内固定术治疗转子间骨折术后的隐性失血量较多，故术后要严格监测生命体征以减少并发症，股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子下骨折具有肯定的疗效，但现有内固定方式仍需要不断改进，以便得到更好的手术疗效，使股骨近端防旋髓内钉治疗方案在临床上得到广泛的应用。
综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗方法临床治疗股骨转子下骨折的疗效显著，患者恢复良好，术后恢复时间缩短，能够提升患者的生存质量，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]邹鹏，敖金荣.PFNA和解剖型锁定接骨板治疗股骨近端骨折的临床疗效观察[J].当代医学，2012，18（34）：62-63.
[2]王胜国，马兴明，邵铁玲.PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折62例体会[J].中国医师杂志2008，10（8）：109.
[3]De Landevoisin E S，Bertani A，Candoni P，et al. Proximal femoral nail antirotation （PFN-ATM） fixation of extra-capsular proximal femoral fractures in the elderly： retrospective study in 102 patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（3）：288-295.
[4]郭庆三.老年股骨粗隆间骨折手术治疗的合理选择[J].局解手术学杂志，2010，19（6）：453-454.
[5]张晓光，李金亮，曹奇勇.锁定钢板与非锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的对比分析[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：758-760.
[6]李其一，邱贵兴，翁习生，等.老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志，2012，13（4）：198-199.
关键词：股骨转子下骨折；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端髓内钉；疗效
股骨转子下骨折是临床上一种主要以老年患者为发病人群的发生在股骨小转子到股骨干中段与近端交界处的骨折科疾病[1]。股骨转子处位于松质骨和皮质骨的交界处，受到机械应力的作用力较大，当外部力量冲击时，很容易发生骨折。目前社会老龄化进程逐渐加快，老年人发生股骨转子下骨折的情况呈现上升趋势。究其原因，主要是老年人的骨质疏松症状。目前主要的临床治疗手段有两种：股骨近端防旋髓内钉、股骨近端髓内钉。由于老年人手术患者易发生多种并发症，因此应选择创伤小、固定可靠、手术时间短的治疗方法，但关于最理想的内固定尚无形成统一的观点。本文通过笔者所在医院从2010年5月至2014年5月所收治的80例股骨近端骨折患者的治疗数据，对股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床疗效进行了研究，现报告如下为临床提供参考。
1 、资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年5月至2014年5月所收治的80例股骨近端骨折患者的治疗数据，其中男40例，年龄46～79，平均（55.7±2.8）岁，女40例，年龄53-82岁，平均（63.5±2.63）岁，致伤原因：坠落伤13例、摔伤38 例、交通事故伤20例、其他原因9例。对骨折类型进行分类，其中Ⅰ型为8例、Ⅱ型为10例、Ⅲ型为16例、Ⅳ为27 例、Ⅴ为19 例，均为单侧骨折，其中包括左侧38例，右侧42 例。采用随机分组的方法将这些患者分为PFNA 组和PFN 组，每组各40例，使用统计学软件分析两组的性别、年龄、骨折分类等一般资料及病情均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
所有患者在入院后进行常规牵引，治疗各种并发疾病，对患者患侧股骨拍摄含髋关节的正侧位片，完善各项术前相关检查，结合股骨近端、髋关节的X 线片，测量患侧股骨颈干角、髓腔内径及股骨颈前倾角，和健侧对比，选择合适长度的髓内钉。
1.2.2 PNFA手术方法
使用股骨近端防旋髓内钉的患者采用全身麻醉或者硬膜外麻醉进行手术，患者仰卧位在牵引床上，健肢外展，患肢内收10°～20°，术中利用C型臂X光机透视实时了解，在牵引床辅助下调整患肢位置。在大转子顶端以上2～5cm向近端做长约5cm的外侧切口，大转子顶点插入导针，透视导针完全置于髓腔内，充分扩髓后轻轻旋入主钉，待主钉位置满意后，连接侧方导向器，通过导向器插入保护套筒，经套筒插入股骨颈内导针，位置达股骨头关节面下5～10mm，扩外侧皮质后将螺旋刀片顺时针打入并锁定好螺旋刀片，使用远端导向器置入远端锁定螺钉，C型臂X光机观察满意后，安放主钉尾帽。之后冲洗切口并放置引流管。
1.2.3 PFN手术方法
患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉进行手术。在大转子顶端以上5～7cm 向近端行5cm， 切开深筋膜，钝性分离臀中肌，充分显示大转子顶点，进针点位于大转子顶点外侧和股骨髓腔延长线的交点，开孔后在髓腔内插入导引针， 导入空心钻及保护套筒，PFN 钉比髓腔直径略小， 轻轻推入主钉，透视检查主钉的深度，在大腿的外侧做2cm左右的切口以安装瞄准器，股骨颈中下1/3 处大瑞髋螺钉导针至软骨下5～10mm， 放入防旋导针，之后扩孔、攻丝，拧入髋螺钉，放入防旋钉，使用远端导向器置入远端锁定螺钉，冲洗并关闭切口。
1.2.4 术后处理
术后常规使用抗生素及止血消肿药物，应用心电监护。维持患肢外展中立位，病情允许的情况下可做髋部及下肢肌肉群锻炼，使用连续被动运动装置进行功能锻炼，术后2～3 周视全身情况进行扶拐下地练习行走，术后第六周、第十二周复查X光片，根据愈合情况制定锻炼计划。
1.3 观察指标
观察患者的切口长度、固定时间、固定时出血量以及骨折愈合时间，记录内固定断裂、螺钉退出、髋内翻、防旋钉内移、髋螺钉外移等并发症的发生率以及Harris评分情况。Harris评分标准：大于90 分为优，80至89 分为良，70至79 分为可，小于70 分为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0 软件进行分析处理，计数资料采用χ2 检验，计量资料使用平均数±标准差表示，采用t 检验进行比较，当P<0.05 表示有显著差异性。
2 、研究结果
患者手术均获得成功。PFNA组患者切口长度为（8.6±2.5）cm，术后引流量平均为（103.5±1.3）ml，固定时间平均（92.5±3.1）min，固定时出血量平均为（167.8±10.2）ml，PFNA组患者的各项指标均优于PFN组，两组比较具有显著差异性（P<0.05），详见表1。PFNA组患者的Harris 评分优良率为87.5%，PNA组为62.5%，两组比较具有显著差异性（P<0.05），详见表2。 3、 讨论
股骨转子下部是具有特殊力学性质的部位，高应力大部分都集中在此部位，一旦受到外界的暴力打击，就会产生粉碎性骨折或者是骨折移位。随着我国老龄化趋势的发展，股骨转子下骨折患者人数也不断增加，而且老年患者机体及各项免疫机制功能下降，一旦发生股骨转子间骨折，需要进行术前准备并且治疗各种内科合并症，在身体允许的条件下尽早进行手术治疗。患者的临床表现症状主要为外伤后局部疼痛、有压痛感、肿胀，患者的肢体活动受限，出现比较明显的功能性障碍，治疗股骨转子下骨折的难度较大，术后恢复时间较长。
在治疗股骨转子下骨折方面，是一种新型的具有显著效果的手术方案，髓内钉设计了不同长度，手术方法可以视患者的年龄、骨折情况综合制定，弥补了之前PFN在广泛应用中出现的有拉力螺钉松动、骨质疏松时稳定性差、髋螺钉易穿入关节内、对骨折复位要求高的缺点，与其他的髓内钉相比，股骨近端防旋髓内钉的优势在于其主钉能够和髓腔的解剖形态达到较为完美的匹配形态，这符合生物力学原则。并且内其固定材料使用了组织相容性良好的钛-铝-镍合金，主钉设计成6°外偏角，旋入螺旋刀片不需要移除骨质，只要打开外侧皮质即可，而且手术切口大小相比方案无明显差异，只要充分的围术期观察便可以最大程度地减少并发症，减少手术所带来的二次创伤。此外自动锁定装置更是有效地预防刀片及股骨头发生旋转，这种螺旋刀片对于骨质疏松患者具有明显的治疗优势，同时，以螺旋的方式设计的刀片可以减少对股骨颈的切割伤害，增加了抗切割力。髓内钉以及螺旋刀片都有各种型号的设计，可根据患者的骨折情况来匹配，以便更好的符合生物力学要求。但是，需要引起注意的是，股骨近端防旋髓内固定术治疗转子间骨折术后的隐性失血量较多，故术后要严格监测生命体征以减少并发症，股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子下骨折具有肯定的疗效，但现有内固定方式仍需要不断改进，以便得到更好的手术疗效，使股骨近端防旋髓内钉治疗方案在临床上得到广泛的应用。
综上所述，股骨近端防旋髓内钉治疗方法临床治疗股骨转子下骨折的疗效显著，患者恢复良好，术后恢复时间缩短，能够提升患者的生存质量，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]邹鹏，敖金荣.PFNA和解剖型锁定接骨板治疗股骨近端骨折的临床疗效观察[J].当代医学，2012，18（34）：62-63.
[2]王胜国，马兴明，邵铁玲.PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折62例体会[J].中国医师杂志2008，10（8）：109.
[3]De Landevoisin E S，Bertani A，Candoni P，et al. Proximal femoral nail antirotation （PFN-ATM） fixation of extra-capsular proximal femoral fractures in the elderly： retrospective study in 102 patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（3）：288-295.
[4]郭庆三.老年股骨粗隆间骨折手术治疗的合理选择[J].局解手术学杂志，2010，19（6）：453-454.
[5]张晓光，李金亮，曹奇勇.锁定钢板与非锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的对比分析[J].实用骨科杂志，2012，18（8）：758-760.
[6]李其一，邱贵兴，翁习生，等.老年人股骨转子间骨折动力髋螺钉的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志，2012，13（4）：198-199.