论文部分内容阅读
关键词：老年人；频发室早；张俐；经验
中图分类号：R541.7
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0007-03
老年人频发室性早搏病因复杂，冠心病、肺心病等各种功能性和器质性疾患、电解质紊乱、药物影响等都是本病的致病因素。发作时患者有心悸、胸闷等症状，严重者可有晕厥。根据本病的临床表现，可将其归属于中医“心悸”、“怔仲”等范畴。导师认为老年人频发室性早搏的发生常与其体质虚弱、心功能衰退直接相关。本病多属本虚标实，虚实夹杂之证。气血阴阳不足为本，气滞痰浊瘀血等实邪阻滞为标。主要有益气活血化瘀，温补心肾，益气养阴、扶正固本，健脾化痰，宁心安神、疏肝解郁等治法。
张俐老师是全国名老中医罗铨教授学术经验继承人；云南中医学院硕士研究生导师；云南省中医中药学会中医老年病专业委员会委员；云南省中医心脑血管疾病专业委员会委员，云南省医师协会保健医师分会委员。导师在临床从事医疗、教学、科研工作近30年，擅长诊治心血管系统疾病，尤对老年人频发室性早搏的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟随其学习，现将其治疗老年人频发室性早搏的经验介绍如下。
1 早搏治疗原则
1.1 着眼于气血 导师在临床工作中十分注重气血关系，认为气与血是人体的根本，二者一阴一阳，相互依存，相互滋生，气血失和则百病变生。脾胃为气血生化之源，若脾胃功能受损，则气血生化乏源，一方面，中州亏虚，则脾阳不升，心阳不振，则心悸作矣；另一方面，心主血脉，血液的正常运行全赖于心气的推动作用，气为血之帅，气行则血行，气虚则血滞，脉中之血，凝而留之，从而导致脉道不畅，心失所养，则产生心悸、胸闷等症。临床处方多选用补中益气汤为主方，加用活血化瘀之品，根据瘀血程度的不同选择不同的药物，在瘀血证早期多加用和血药；中期则多加用活血药；对于重症瘀血者应选用破血之品。
1.2 温心阳重在温肾 心阳虚衰在心悸的发生发展过程中亦占有重要地位，阳虚不能运化水湿，则聚湿生痰，心阳不振则易导致心脉瘀阻。导师认为，心阳虚的根本在于肾阳不足，因肾为先天之本，五脏之阳有懒于肾阳的温煦，若命门火衰则君火不明，故在温心阳的同时要注重温补肾阳。对于此型的患者，导师常在桂枝甘草汤的基础上加用附子。加重温肾阳的力度，现代药理研究也证实，附子具有强心和抗心律失常作用，实验证实附子提取物对心肌缺氧和缺血性心肌损伤的范围有明显的缩小作用[2]。
1.3 益气养阴、扶正固本 张仲景《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这是中医治疗心律失常最早的记载，亦是历代医家治疗心律失常最常用的方剂。导师在临床工作中认为对于气阴两虚型的老年人频发室早，用炙甘草汤益气养阴复脉的确有很好的疗效，但不能忽略老年人血瘀始终贯穿于病程，治疗在益气养阴复脉的基础上适当加入活血化瘀之品，这样才能使脉行正常，心悸自愈。
1.4 健脾化痰，辅以清热 百病皆由痰作祟，饮食劳倦，伤脾生湿，酿生痰浊，痰郁日久化热，痰热扰心，而发心悸，胸闷等。现代研究认为，痰与血脂、血粘度密切相关。临床治疗中，通过健脾化痰，可以降低血粘度，加快血流速度，改善心肌缺血缺氧的状态，增加冠脉血流量及心肌供氧。另外，痰郁日久化热，耗伤津液，亦可导致血液粘度增高。故临床处方多选用黄连温胆汤加味。方中陈皮等具有降脂、抗血栓和血小板聚集作用[3]，黄连中的小檗碱有明显抗心律失常作用[4]。
1.5 衷中参西，中西医理汇通 导师继承全国名老中医罗铨教授的学术思想，认为频发室早属于功能性者多为植物神经功能失调，治疗时以宁心安神为主，配合疏肝解郁往往能收到很好的疗效。肝郁日久易化火伤阴，引动心火，耗伤心阴，心失所养而发心悸，故临床常选用丹栀逍遥散加减。且当今社会独生子女较多，工作生活的重重压力致使子女们忽略的老年人的精神需求。老年人群中，焦虑症的患者越来越多，而焦虑的情绪可诱发早搏等心律失常。此时应在宁心安神、疏肝解郁基础上再配合说理开导等心理治疗。
1.6 病证结合，中西药理互参 导师在学术思想上继承了全国名老中医罗铨教授的学术思想，认为中医辨治老年人频发室早要结合西医诊断，病证结合，中西药理互参，这样可以弥补辨证论治的不足，取得较好疗效。临床上老年人频发室早合并有高血压者常选用当归、川芎、地龙等，现代药理研究证明，当归具有扩张血管，降低血管阻力，改善器官血流量和降低血小板聚集及抗血栓的作用[5]；川芎具有明显抑制血管收缩的作用、参与舒张血管平滑肌，改善脑缺血、促进神经功能恢复以及改善血液流变性的作用[6]；地龙低温水浸液对正常的家兔和大白鼠有缓慢而持久的降压作用，对肾型高压也有明显的降压作用[7]。合并有冠心病者常合用生脉散，现代研究发现生脉散可以明显减少再灌注后血浆CPK的活性，降低心肌过氧化脂质，改善心功能[8]。此外，在病证结合的基础上，均选用经现代药理研究证实确有抗心律失常作用的甘松、苦参等药。现代药理研究认为，甘松具有膜抑制及延长心肌动作电位的作用，可以阻断折返激动，延长心房不应期，抗心律失常[9]。苦参中苦参碱类生物碱在抗心律失常方面具有肯定而显著的作用，此外苦参还具有抗缺氧、扩血管、降血脂作用[10]。
总之，老年人频发室性早搏的治疗应该衷中参西，病证结合，在辨证的基础上注重辨病，立足于心，从肝脾肾出发，或益气活血化瘀、或温补心肾、或益气养阴、扶正固本、或健脾化痰、或宁心安神、疏肝解郁，在此基础上中西药理相参，适当加用现代药理研究证明具有抗心律失常的中药，才能获得理想的疗效。
2 典型病案
郭某，男，78岁，于2012年10月26日来诊。以“心慌、胸闷反复发作5年余，再发加重1周”来诊。患者自诉5年前无明显诱因出现心慌、胸闷，时作时止，时轻时重，到昆明医科大学第一附属医院就诊，明确诊断为：冠心病—心绞痛，频发室早。当时行冠脉支架植入术，术后长期服用拜阿司匹林，100 mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔，47.5 mg，1次/日，阿托伐他汀钙片，20 mg，1次/日治疗。近一年，出现窦性心动过缓，心率55～58次/分，I°房室传导阻滞；故停用琥珀酸美托洛尔。一周前因劳累后心慌、胸闷再发加重，在外自服中药3剂，具体方药不详，病情无好转，遂来就诊，就诊时症见：心慌、胸闷，偶有胸部刺痛，伴气短乏力，神疲懒言，纳差食少，眠差，二便调，舌质黯苔白，脉结代。行心电图示：1.窦性心动过缓，心率55次/分；2.频发室性早搏；3.I°房室传导阻滞；4.部分导联ST段改变。24小时动态心电图示：1.窦性心动过缓，平均心率56次/分，最大心率88次/分，最小心率45次/分。2.频发室性早搏共发生3541次，其中成对出现23次，短阵室性心动过速发生2次，部分早搏构成二联律、三联律，早搏在白天、夜间均有发生。3.部分导联ST-T改变。4.I°房室传导阻滞。查体：BP 110/60 mmHg，心率55次/分，律不齐，可闻早搏6～10次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。根据患者舌脉症，四诊合参，中医辨证为气虚血瘀，治以益气活血化瘀。方用补中益气汤加减。药用：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，升麻6 g，柴胡6 g，当归10 g，陈皮6 g，炙甘草9 g，川芎15 g，赤芍10 g，丹参15 g，甘松10 g。患者服药1周后，心慌、胸闷、气短乏力等症状好转。查体：BP 120/70 mmHg，心率58次/分，律不齐，可闻早搏2～6次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。嘱患者继续按原方服药，1周后自觉症状消失，查体：BP 120/75 mmHg，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。复查心电图：1.窦性心律，心率60次/分；2.I°房室传导阻滞。复查动态心电图示：1.窦性心律，平均心率62次/分，最大心率90次/分，最小心率50次/分。2.24 h共发室性早搏574次，早搏在白天、夜间均有发生，3.I°房室传导阻滞。 按：本案患者有冠心病—心绞痛，频发室早，且同时存在窦性心动过缓，西药的抗心律失常药在此运用受到限制，中医治疗本病，可以整体调整、标本兼顾。患者年老体衰，脾胃气血生化不足，气虚血瘀而发心慌、胸闷诸症。治疗以益气活血化瘀为法，方选补中益气汤加减。补中益气汤出自李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，方中以黄芪健脾益气为君药；白术、党参、炙甘草为臣药，助君药健脾益气，当归补血活血、陈皮理气，均为佐药；柴胡、升麻升举下陷清阳为使药，全方配伍补气健脾升清，治气虚之本，使脾胃和调，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证可自愈。在此基础上加用川芎，赤芍，丹参以活血化瘀，此外加入现代药理研究证明具有明显的抗心律失常作用的甘松，中西医理汇通，中西药理相参，取得较好效果。
3 小结
频发室性早搏是一种常见的心律失常，多发于老年人。由于老年人心脏结构及功能发生增龄性改变，频发室性早搏的发生率相应增高。Monolio等报道，在65岁以上老年人群中，24小时Holter结果显示15%的女性及25%的男性存在室性心律失常。国内有调查显示，老年心脏病患者室性早搏的检出率为77.1%[1]。无论有无明显症状，频发室性早搏都会有血流动力学的改变，影响各脏器的血液供应，严重危害老年人的健康。目前，西医抗心律失常药物的使用虽取得了一定疗效，但抗心律失常药物常有致心律失常的副作用，使其临床应用受到限制，此种情况已得到证实与重视。导师运用中医药治疗老年人频发室性早搏，其特点在于整体调整、标本兼顾、病证结合，中西医理汇通，中西药理相参，能够有效的改善患者症状，控制早搏出现数量，久服无明显副作用。
参考文献：
[1]李建生.临床中医老年病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：284.
[2]阎爱荣，张宏.附子的药理研究[J].中国药物与临床，2008，8（9）：745.
[3]李庆耀，梁生.陈皮的药用研究进展[J].中成药，2008，30（2）：246-247.
[4]王秀杰.黄连的药理研究及现代应[J].ChinaPharmacist，2003，6（6）：370.
[5]谢玲，杨凌红，李晓惠.当归药理作用研究进展[J].中药研究，2000，12（6）：56～57.
[6]舒冰.中药川芎中有效成分的药理研究作用进展[J].中国药理学通报，2006，22（9）：1043～1044.
[7]李淑兰，谢桂芹，曲竟南，等.地龙降压作用的研究[J].中医药信息，1995，3：11.
[8]詹文涛.名中医真传[M].北京：云南科技出版社，2000：73.
[9]王庆云、郎春华、岳建霞.步长稳心颗粒治疗心律失常的疗效观察[N].医师报，2008，12.
[10]倪士峰、刘惠、孙平文、马洁、冯志刚.苦参药理学研究新进展[J].时珍国医国药，2008，19（6）：1506.
（收稿日期：2013-04-15）
中图分类号：R541.7
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2013）06-0007-03
老年人频发室性早搏病因复杂，冠心病、肺心病等各种功能性和器质性疾患、电解质紊乱、药物影响等都是本病的致病因素。发作时患者有心悸、胸闷等症状，严重者可有晕厥。根据本病的临床表现，可将其归属于中医“心悸”、“怔仲”等范畴。导师认为老年人频发室性早搏的发生常与其体质虚弱、心功能衰退直接相关。本病多属本虚标实，虚实夹杂之证。气血阴阳不足为本，气滞痰浊瘀血等实邪阻滞为标。主要有益气活血化瘀，温补心肾，益气养阴、扶正固本，健脾化痰，宁心安神、疏肝解郁等治法。
张俐老师是全国名老中医罗铨教授学术经验继承人；云南中医学院硕士研究生导师；云南省中医中药学会中医老年病专业委员会委员；云南省中医心脑血管疾病专业委员会委员，云南省医师协会保健医师分会委员。导师在临床从事医疗、教学、科研工作近30年，擅长诊治心血管系统疾病，尤对老年人频发室性早搏的治疗积累了丰富的经验。笔者有幸跟随其学习，现将其治疗老年人频发室性早搏的经验介绍如下。
1 早搏治疗原则
1.1 着眼于气血 导师在临床工作中十分注重气血关系，认为气与血是人体的根本，二者一阴一阳，相互依存，相互滋生，气血失和则百病变生。脾胃为气血生化之源，若脾胃功能受损，则气血生化乏源，一方面，中州亏虚，则脾阳不升，心阳不振，则心悸作矣；另一方面，心主血脉，血液的正常运行全赖于心气的推动作用，气为血之帅，气行则血行，气虚则血滞，脉中之血，凝而留之，从而导致脉道不畅，心失所养，则产生心悸、胸闷等症。临床处方多选用补中益气汤为主方，加用活血化瘀之品，根据瘀血程度的不同选择不同的药物，在瘀血证早期多加用和血药；中期则多加用活血药；对于重症瘀血者应选用破血之品。
1.2 温心阳重在温肾 心阳虚衰在心悸的发生发展过程中亦占有重要地位，阳虚不能运化水湿，则聚湿生痰，心阳不振则易导致心脉瘀阻。导师认为，心阳虚的根本在于肾阳不足，因肾为先天之本，五脏之阳有懒于肾阳的温煦，若命门火衰则君火不明，故在温心阳的同时要注重温补肾阳。对于此型的患者，导师常在桂枝甘草汤的基础上加用附子。加重温肾阳的力度，现代药理研究也证实，附子具有强心和抗心律失常作用，实验证实附子提取物对心肌缺氧和缺血性心肌损伤的范围有明显的缩小作用[2]。
1.3 益气养阴、扶正固本 张仲景《伤寒论》177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”这是中医治疗心律失常最早的记载，亦是历代医家治疗心律失常最常用的方剂。导师在临床工作中认为对于气阴两虚型的老年人频发室早，用炙甘草汤益气养阴复脉的确有很好的疗效，但不能忽略老年人血瘀始终贯穿于病程，治疗在益气养阴复脉的基础上适当加入活血化瘀之品，这样才能使脉行正常，心悸自愈。
1.4 健脾化痰，辅以清热 百病皆由痰作祟，饮食劳倦，伤脾生湿，酿生痰浊，痰郁日久化热，痰热扰心，而发心悸，胸闷等。现代研究认为，痰与血脂、血粘度密切相关。临床治疗中，通过健脾化痰，可以降低血粘度，加快血流速度，改善心肌缺血缺氧的状态，增加冠脉血流量及心肌供氧。另外，痰郁日久化热，耗伤津液，亦可导致血液粘度增高。故临床处方多选用黄连温胆汤加味。方中陈皮等具有降脂、抗血栓和血小板聚集作用[3]，黄连中的小檗碱有明显抗心律失常作用[4]。
1.5 衷中参西，中西医理汇通 导师继承全国名老中医罗铨教授的学术思想，认为频发室早属于功能性者多为植物神经功能失调，治疗时以宁心安神为主，配合疏肝解郁往往能收到很好的疗效。肝郁日久易化火伤阴，引动心火，耗伤心阴，心失所养而发心悸，故临床常选用丹栀逍遥散加减。且当今社会独生子女较多，工作生活的重重压力致使子女们忽略的老年人的精神需求。老年人群中，焦虑症的患者越来越多，而焦虑的情绪可诱发早搏等心律失常。此时应在宁心安神、疏肝解郁基础上再配合说理开导等心理治疗。
1.6 病证结合，中西药理互参 导师在学术思想上继承了全国名老中医罗铨教授的学术思想，认为中医辨治老年人频发室早要结合西医诊断，病证结合，中西药理互参，这样可以弥补辨证论治的不足，取得较好疗效。临床上老年人频发室早合并有高血压者常选用当归、川芎、地龙等，现代药理研究证明，当归具有扩张血管，降低血管阻力，改善器官血流量和降低血小板聚集及抗血栓的作用[5]；川芎具有明显抑制血管收缩的作用、参与舒张血管平滑肌，改善脑缺血、促进神经功能恢复以及改善血液流变性的作用[6]；地龙低温水浸液对正常的家兔和大白鼠有缓慢而持久的降压作用，对肾型高压也有明显的降压作用[7]。合并有冠心病者常合用生脉散，现代研究发现生脉散可以明显减少再灌注后血浆CPK的活性，降低心肌过氧化脂质，改善心功能[8]。此外，在病证结合的基础上，均选用经现代药理研究证实确有抗心律失常作用的甘松、苦参等药。现代药理研究认为，甘松具有膜抑制及延长心肌动作电位的作用，可以阻断折返激动，延长心房不应期，抗心律失常[9]。苦参中苦参碱类生物碱在抗心律失常方面具有肯定而显著的作用，此外苦参还具有抗缺氧、扩血管、降血脂作用[10]。
总之，老年人频发室性早搏的治疗应该衷中参西，病证结合，在辨证的基础上注重辨病，立足于心，从肝脾肾出发，或益气活血化瘀、或温补心肾、或益气养阴、扶正固本、或健脾化痰、或宁心安神、疏肝解郁，在此基础上中西药理相参，适当加用现代药理研究证明具有抗心律失常的中药，才能获得理想的疗效。
2 典型病案
郭某，男，78岁，于2012年10月26日来诊。以“心慌、胸闷反复发作5年余，再发加重1周”来诊。患者自诉5年前无明显诱因出现心慌、胸闷，时作时止，时轻时重，到昆明医科大学第一附属医院就诊，明确诊断为：冠心病—心绞痛，频发室早。当时行冠脉支架植入术，术后长期服用拜阿司匹林，100 mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔，47.5 mg，1次/日，阿托伐他汀钙片，20 mg，1次/日治疗。近一年，出现窦性心动过缓，心率55～58次/分，I°房室传导阻滞；故停用琥珀酸美托洛尔。一周前因劳累后心慌、胸闷再发加重，在外自服中药3剂，具体方药不详，病情无好转，遂来就诊，就诊时症见：心慌、胸闷，偶有胸部刺痛，伴气短乏力，神疲懒言，纳差食少，眠差，二便调，舌质黯苔白，脉结代。行心电图示：1.窦性心动过缓，心率55次/分；2.频发室性早搏；3.I°房室传导阻滞；4.部分导联ST段改变。24小时动态心电图示：1.窦性心动过缓，平均心率56次/分，最大心率88次/分，最小心率45次/分。2.频发室性早搏共发生3541次，其中成对出现23次，短阵室性心动过速发生2次，部分早搏构成二联律、三联律，早搏在白天、夜间均有发生。3.部分导联ST-T改变。4.I°房室传导阻滞。查体：BP 110/60 mmHg，心率55次/分，律不齐，可闻早搏6～10次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。根据患者舌脉症，四诊合参，中医辨证为气虚血瘀，治以益气活血化瘀。方用补中益气汤加减。药用：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，升麻6 g，柴胡6 g，当归10 g，陈皮6 g，炙甘草9 g，川芎15 g，赤芍10 g，丹参15 g，甘松10 g。患者服药1周后，心慌、胸闷、气短乏力等症状好转。查体：BP 120/70 mmHg，心率58次/分，律不齐，可闻早搏2～6次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。嘱患者继续按原方服药，1周后自觉症状消失，查体：BP 120/75 mmHg，心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。复查心电图：1.窦性心律，心率60次/分；2.I°房室传导阻滞。复查动态心电图示：1.窦性心律，平均心率62次/分，最大心率90次/分，最小心率50次/分。2.24 h共发室性早搏574次，早搏在白天、夜间均有发生，3.I°房室传导阻滞。 按：本案患者有冠心病—心绞痛，频发室早，且同时存在窦性心动过缓，西药的抗心律失常药在此运用受到限制，中医治疗本病，可以整体调整、标本兼顾。患者年老体衰，脾胃气血生化不足，气虚血瘀而发心慌、胸闷诸症。治疗以益气活血化瘀为法，方选补中益气汤加减。补中益气汤出自李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，方中以黄芪健脾益气为君药；白术、党参、炙甘草为臣药，助君药健脾益气，当归补血活血、陈皮理气，均为佐药；柴胡、升麻升举下陷清阳为使药，全方配伍补气健脾升清，治气虚之本，使脾胃和调，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证可自愈。在此基础上加用川芎，赤芍，丹参以活血化瘀，此外加入现代药理研究证明具有明显的抗心律失常作用的甘松，中西医理汇通，中西药理相参，取得较好效果。
3 小结
频发室性早搏是一种常见的心律失常，多发于老年人。由于老年人心脏结构及功能发生增龄性改变，频发室性早搏的发生率相应增高。Monolio等报道，在65岁以上老年人群中，24小时Holter结果显示15%的女性及25%的男性存在室性心律失常。国内有调查显示，老年心脏病患者室性早搏的检出率为77.1%[1]。无论有无明显症状，频发室性早搏都会有血流动力学的改变，影响各脏器的血液供应，严重危害老年人的健康。目前，西医抗心律失常药物的使用虽取得了一定疗效，但抗心律失常药物常有致心律失常的副作用，使其临床应用受到限制，此种情况已得到证实与重视。导师运用中医药治疗老年人频发室性早搏，其特点在于整体调整、标本兼顾、病证结合，中西医理汇通，中西药理相参，能够有效的改善患者症状，控制早搏出现数量，久服无明显副作用。
参考文献：
[1]李建生.临床中医老年病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：284.
[2]阎爱荣，张宏.附子的药理研究[J].中国药物与临床，2008，8（9）：745.
[3]李庆耀，梁生.陈皮的药用研究进展[J].中成药，2008，30（2）：246-247.
[4]王秀杰.黄连的药理研究及现代应[J].ChinaPharmacist，2003，6（6）：370.
[5]谢玲，杨凌红，李晓惠.当归药理作用研究进展[J].中药研究，2000，12（6）：56～57.
[6]舒冰.中药川芎中有效成分的药理研究作用进展[J].中国药理学通报，2006，22（9）：1043～1044.
[7]李淑兰，谢桂芹，曲竟南，等.地龙降压作用的研究[J].中医药信息，1995，3：11.
[8]詹文涛.名中医真传[M].北京：云南科技出版社，2000：73.
[9]王庆云、郎春华、岳建霞.步长稳心颗粒治疗心律失常的疗效观察[N].医师报，2008，12.
[10]倪士峰、刘惠、孙平文、马洁、冯志刚.苦参药理学研究新进展[J].时珍国医国药，2008，19（6）：1506.
（收稿日期：2013-04-15）