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1 病例介绍
例一，患者，女，23岁，平素月经规律，6/35天，量中，痛经（－）。近两年来自觉下腹部增大，于一周前触及腹部包块。体检：下腹部可触及18 cm×17 cm大小肿物，质中等，边界不清晰，表面较光滑。肿瘤系列AFP、CA199（-）。影像学检查：（1）B超显示：附件、子宫前方可见大小约为20 cm×10 cm×17 cm的肿物，形态不规则。上界至脐上，下界至膀胱；（2）CT：平扫（图1）见盆腔内巨大囊实性肿块，大小约为20 cm×10 cm×17 cm，以囊性为主，内有分隔，囊性部分CT值约为25 HU，实性部分CT值约为43 HU，增强扫描后（图2），实性部分有轻度强化，囊性部分无强化。诊断为黏液性囊腺瘤。
手术病理所见：盆腔被巨大包块占据，未见明显腹水。左侧卵巢增大，约为20 cm×16 cm，外观光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管附着其表面。病理：灰白色肿物一个，体积18 cm×5 cm×17 cm，切开，囊实性，囊内充有黏液；诊断为黏液性乳头状囊腺瘤，个别区域腺上皮复层，有交界性病变。
例二，患者，女，22岁，一月前出现下腹憋胀、疼痛，夜间为甚，加重一周，经期延长，2～3月一次。体检：下腹部膨隆，腹肌不紧张，未见肠蠕动波，全腹无压痛，肝脾未触及，下腹部可触及9 cm×16 cm大小肿物，质韧，边界清晰，表面光滑。影像学检查：（1）彩色多普勒显示：盆腔子宫前方可见欠规则低回声，上界至脐，内见网格样无回声区，边界清晰；CDFI显示：肿物内可见星点状血流信号，肿物基底位于脊柱前方，大小约为15 cm×8 cm，压迫两侧髂血管，与之分界清晰。（2）CT平扫：盆腔内可见巨大囊实性肿块，大小约为8.4 cm×17.4 cm，边界清晰，内可见分隔，密度不均匀，囊性部分CT值约为31 HU，实性部分CT值约为55 HU，其内未见明显脂肪及钙化；肿块周围有液性密度影（图3）；增强扫描后可见肿块实性部分呈明显不均匀强化（图4）。诊断为卵巢来源的黏液类恶性肿瘤。生化检查：AFP轻度升高。
手术病理所见：术中见左侧卵巢肿物，呈囊实性改变，内充满淡黄色液体，呈分隔样，多房性，腹水1000 ml，淡黄色。病理：左侧卵巢卵黄囊瘤，伴多量出血坏死，输卵管未见异常。
2 讨论
卵巢肿瘤按组织发生可分为三大类：（1）上皮性肿瘤，来源于卵巢表面的体腔上皮。（2）性腺间质肿瘤，来源于原始性腺中的性索及间质组织。(3)生殖细胞肿瘤，来源于多能的生殖细胞。本文两例卵巢肿瘤影像学有共同特点，即体积巨大、囊性分隔、实性肿块；临床表现有相似之处，即表现为巨大盆腔包块，诊断易于混淆，但又各有特点。
病理与临床特点不同之处：（1）黏液性囊腺瘤来源于卵巢上皮源性肿瘤，是最常见的卵巢肿瘤，其中最常见的是囊腺瘤，主要包括黏液性与浆液性两种。肉眼观：囊性肿块大小不一，一般直径15~30 cm，为圆或卵圆形，表面光滑，常为多房性，内含浓稠黏液，囊内壁光滑，很少有乳头。临床表现为经期较规律，肿瘤系列AFP、CA199均为阴性。（2）卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是一种高度恶性的少见生殖细胞肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的4.4%,占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的82.9%［1］。自从1959年被命名为内胚窦瘤后,这种肿瘤才越来越被人们所认知［2］。卵巢卵黄囊瘤的病理与临床特点：该瘤属于恶性生殖细胞肿瘤，起源于原始生殖细胞或多潜能胚胎细胞向胚外中、内胚层结构演化，内形态与人胚卵黄囊相似而得名。其形态与大鼠胚胎的内胚窦十分相似，故又名内胚窦瘤［1］。大部分病例发生于30岁以下的年轻妇女、青少年、婴儿和儿童，高峰期为15～26岁。肿瘤包膜较易破裂刺激腹膜，故腹痛是比较常见的症状。由于包膜急性破裂以及肿瘤生长迅速等原因，本病通常病程较短。卵黄囊瘤大体标本呈圆形、椭圆形或分叶状,实性或囊实性,质脆,常可见多个蜂房样小囊腔,常伴出血及坏死灶，瘤体较大，3～40 cm，多数大于10 cm［3］。肿瘤系列AFP常为阳性。
CT表现不同之处：（1）黏液性囊腺瘤CT平扫体积较大，多为多房囊性，囊壁和分隔相对较厚，但不超过3 mm，囊腔内容物差别较大，壁结节和钙化相对少见［4］；增强扫描后，实性部分轻度强化。(2)卵巢卵黄囊瘤的CT表现国内文献报道较少。结合有关资料来分析可见该瘤的CT表现较为多样［5］：CT平扫时通常表现为囊壁厚而不均匀的囊实性肿块，内可见出血及絮状物；其次为实性肿块伴坏死区；也可表现为有壁结节的单房囊性肿块或有不均匀分隔的多房囊性肿块，但较少见。增强扫描：病灶实性部分通常强化较明显，肿块内可见血管，提示肿瘤血供丰富，病灶实性部分是逐渐强化的,实质期强化比动脉期强化明显，与文献报道和病理所见相符［6］。约半数病灶出现网膜、子宫、和阔韧带或子宫受侵，反映了该瘤的侵袭性和恶性属性。多数肿瘤包膜不完整，包膜破裂后可引起腹膜播散种植及腹水。
黏液性囊腺瘤主要与以下肿瘤鉴别：（1）浆液性囊腺瘤鉴别：实性浆液性囊腺瘤双侧多见，相对黏液性囊腺瘤体积较小，囊壁规则较薄，囊腔内容物较均一，壁结节和钙化多见［4］。（2）子宫平滑肌瘤：该瘤一般边界清晰，周围脂肪组织显示较清，呈现良性肿瘤的特征，子宫分叶状增大伴钙化对本病诊断有特异性。
卵黄囊瘤主要与以下卵巢恶性肿瘤鉴别：（1）卵巢恶性生殖细胞肿瘤，主要还有无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变。①无性细胞瘤多为实性，内有纤维分隔，很少出现腹膜种植，多数患者的血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高。②畸胎瘤。未成熟畸胎瘤：多为实性肿瘤块，内含多发散在脂肪、钙化和毛发为特征。良性畸胎瘤恶变：发病年龄较大，多数为绝经期妇女，CT表现为囊性肿块，可伴大而明显不规则的结节、钙化和脂质。（2）卵巢恶性性索间质肿瘤：主要是颗粒细胞瘤。此瘤好发于45～55岁，患者无AFP升高，但通常雌激素升高。CT常表现为伴多发囊性变的实性肿块，边缘光滑，包膜完整，很少腹膜种植，腹水少见［7］。（3）卵巢上皮源性恶性肿瘤：卵巢上皮源性恶性肿瘤中最常见的是囊腺癌，包括浆液性及黏液性囊腺癌。它们不同于卵黄囊瘤的主要之处是乳头状突起，这是卵巢上皮源性肿瘤的特征。乳头主要位于囊腔内，也可同时向囊腔内外生长［8］。
总之，卵黄巨大肿瘤性病变的CT表现有其特点，结合临床表现可做出较准确的诊断。
参考文献
［1］ 张建明.卵巢病理学.南昌：江西科学技术出版社，2006：426.
［2］ Mnig SP,Schmidt R,Krug B,et al.Yolk Sac Tumor of the Anterior Mediastinum:the Role of Palliative Surgery.Am Surg,1997,63(11):948-950.
［3］ 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.第1版.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：1568.
［4］ 王加伟，丁国军，魏树梅，等.女性盆腔巨大囊性肿块的CT特征.临床放射学杂志，2010，29，6：783－786.
［5］ 王新林，王湘辉，任晖.卵黄囊瘤1例报告.山东医药，2006，(1):12.
［6］ 李秀梅，曹代荣，李银官，等.3例卵黃囊瘤多层螺旋CT表现并文献复习.放射学实践，2009，24（4）；415－417.
［7］ 于小平，梁赵玉，王平.卵巢卵黄囊瘤的CT表现.临床放射学杂志，2008，27，11：1523－1525.
［8］ Jung SE,Lee JM,Rha SE,et al.CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis.Radio Graphics,2002,22:1305.
（收稿日期：2010-11-15）
（本文编辑：陈丹云）
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例一，患者，女，23岁，平素月经规律，6/35天，量中，痛经（－）。近两年来自觉下腹部增大，于一周前触及腹部包块。体检：下腹部可触及18 cm×17 cm大小肿物，质中等，边界不清晰，表面较光滑。肿瘤系列AFP、CA199（-）。影像学检查：（1）B超显示：附件、子宫前方可见大小约为20 cm×10 cm×17 cm的肿物，形态不规则。上界至脐上，下界至膀胱；（2）CT：平扫（图1）见盆腔内巨大囊实性肿块，大小约为20 cm×10 cm×17 cm，以囊性为主，内有分隔，囊性部分CT值约为25 HU，实性部分CT值约为43 HU，增强扫描后（图2），实性部分有轻度强化，囊性部分无强化。诊断为黏液性囊腺瘤。
手术病理所见：盆腔被巨大包块占据，未见明显腹水。左侧卵巢增大，约为20 cm×16 cm，外观光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管附着其表面。病理：灰白色肿物一个，体积18 cm×5 cm×17 cm，切开，囊实性，囊内充有黏液；诊断为黏液性乳头状囊腺瘤，个别区域腺上皮复层，有交界性病变。
例二，患者，女，22岁，一月前出现下腹憋胀、疼痛，夜间为甚，加重一周，经期延长，2～3月一次。体检：下腹部膨隆，腹肌不紧张，未见肠蠕动波，全腹无压痛，肝脾未触及，下腹部可触及9 cm×16 cm大小肿物，质韧，边界清晰，表面光滑。影像学检查：（1）彩色多普勒显示：盆腔子宫前方可见欠规则低回声，上界至脐，内见网格样无回声区，边界清晰；CDFI显示：肿物内可见星点状血流信号，肿物基底位于脊柱前方，大小约为15 cm×8 cm，压迫两侧髂血管，与之分界清晰。（2）CT平扫：盆腔内可见巨大囊实性肿块，大小约为8.4 cm×17.4 cm，边界清晰，内可见分隔，密度不均匀，囊性部分CT值约为31 HU，实性部分CT值约为55 HU，其内未见明显脂肪及钙化；肿块周围有液性密度影（图3）；增强扫描后可见肿块实性部分呈明显不均匀强化（图4）。诊断为卵巢来源的黏液类恶性肿瘤。生化检查：AFP轻度升高。
手术病理所见：术中见左侧卵巢肿物，呈囊实性改变，内充满淡黄色液体，呈分隔样，多房性，腹水1000 ml，淡黄色。病理：左侧卵巢卵黄囊瘤，伴多量出血坏死，输卵管未见异常。
2 讨论
卵巢肿瘤按组织发生可分为三大类：（1）上皮性肿瘤，来源于卵巢表面的体腔上皮。（2）性腺间质肿瘤，来源于原始性腺中的性索及间质组织。(3)生殖细胞肿瘤，来源于多能的生殖细胞。本文两例卵巢肿瘤影像学有共同特点，即体积巨大、囊性分隔、实性肿块；临床表现有相似之处，即表现为巨大盆腔包块，诊断易于混淆，但又各有特点。
病理与临床特点不同之处：（1）黏液性囊腺瘤来源于卵巢上皮源性肿瘤，是最常见的卵巢肿瘤，其中最常见的是囊腺瘤，主要包括黏液性与浆液性两种。肉眼观：囊性肿块大小不一，一般直径15~30 cm，为圆或卵圆形，表面光滑，常为多房性，内含浓稠黏液，囊内壁光滑，很少有乳头。临床表现为经期较规律，肿瘤系列AFP、CA199均为阴性。（2）卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是一种高度恶性的少见生殖细胞肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的4.4%,占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的82.9%［1］。自从1959年被命名为内胚窦瘤后,这种肿瘤才越来越被人们所认知［2］。卵巢卵黄囊瘤的病理与临床特点：该瘤属于恶性生殖细胞肿瘤，起源于原始生殖细胞或多潜能胚胎细胞向胚外中、内胚层结构演化，内形态与人胚卵黄囊相似而得名。其形态与大鼠胚胎的内胚窦十分相似，故又名内胚窦瘤［1］。大部分病例发生于30岁以下的年轻妇女、青少年、婴儿和儿童，高峰期为15～26岁。肿瘤包膜较易破裂刺激腹膜，故腹痛是比较常见的症状。由于包膜急性破裂以及肿瘤生长迅速等原因，本病通常病程较短。卵黄囊瘤大体标本呈圆形、椭圆形或分叶状,实性或囊实性,质脆,常可见多个蜂房样小囊腔,常伴出血及坏死灶，瘤体较大，3～40 cm，多数大于10 cm［3］。肿瘤系列AFP常为阳性。
CT表现不同之处：（1）黏液性囊腺瘤CT平扫体积较大，多为多房囊性，囊壁和分隔相对较厚，但不超过3 mm，囊腔内容物差别较大，壁结节和钙化相对少见［4］；增强扫描后，实性部分轻度强化。(2)卵巢卵黄囊瘤的CT表现国内文献报道较少。结合有关资料来分析可见该瘤的CT表现较为多样［5］：CT平扫时通常表现为囊壁厚而不均匀的囊实性肿块，内可见出血及絮状物；其次为实性肿块伴坏死区；也可表现为有壁结节的单房囊性肿块或有不均匀分隔的多房囊性肿块，但较少见。增强扫描：病灶实性部分通常强化较明显，肿块内可见血管，提示肿瘤血供丰富，病灶实性部分是逐渐强化的,实质期强化比动脉期强化明显，与文献报道和病理所见相符［6］。约半数病灶出现网膜、子宫、和阔韧带或子宫受侵，反映了该瘤的侵袭性和恶性属性。多数肿瘤包膜不完整，包膜破裂后可引起腹膜播散种植及腹水。
黏液性囊腺瘤主要与以下肿瘤鉴别：（1）浆液性囊腺瘤鉴别：实性浆液性囊腺瘤双侧多见，相对黏液性囊腺瘤体积较小，囊壁规则较薄，囊腔内容物较均一，壁结节和钙化多见［4］。（2）子宫平滑肌瘤：该瘤一般边界清晰，周围脂肪组织显示较清，呈现良性肿瘤的特征，子宫分叶状增大伴钙化对本病诊断有特异性。
卵黄囊瘤主要与以下卵巢恶性肿瘤鉴别：（1）卵巢恶性生殖细胞肿瘤，主要还有无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤和良性畸胎瘤恶变。①无性细胞瘤多为实性，内有纤维分隔，很少出现腹膜种植，多数患者的血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高。②畸胎瘤。未成熟畸胎瘤：多为实性肿瘤块，内含多发散在脂肪、钙化和毛发为特征。良性畸胎瘤恶变：发病年龄较大，多数为绝经期妇女，CT表现为囊性肿块，可伴大而明显不规则的结节、钙化和脂质。（2）卵巢恶性性索间质肿瘤：主要是颗粒细胞瘤。此瘤好发于45～55岁，患者无AFP升高，但通常雌激素升高。CT常表现为伴多发囊性变的实性肿块，边缘光滑，包膜完整，很少腹膜种植，腹水少见［7］。（3）卵巢上皮源性恶性肿瘤：卵巢上皮源性恶性肿瘤中最常见的是囊腺癌，包括浆液性及黏液性囊腺癌。它们不同于卵黄囊瘤的主要之处是乳头状突起，这是卵巢上皮源性肿瘤的特征。乳头主要位于囊腔内，也可同时向囊腔内外生长［8］。
总之，卵黄巨大肿瘤性病变的CT表现有其特点，结合临床表现可做出较准确的诊断。
参考文献
［1］ 张建明.卵巢病理学.南昌：江西科学技术出版社，2006：426.
［2］ Mnig SP,Schmidt R,Krug B,et al.Yolk Sac Tumor of the Anterior Mediastinum:the Role of Palliative Surgery.Am Surg,1997,63(11):948-950.
［3］ 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学.第1版.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：1568.
［4］ 王加伟，丁国军，魏树梅，等.女性盆腔巨大囊性肿块的CT特征.临床放射学杂志，2010，29，6：783－786.
［5］ 王新林，王湘辉，任晖.卵黄囊瘤1例报告.山东医药，2006，(1):12.
［6］ 李秀梅，曹代荣，李银官，等.3例卵黃囊瘤多层螺旋CT表现并文献复习.放射学实践，2009，24（4）；415－417.
［7］ 于小平，梁赵玉，王平.卵巢卵黄囊瘤的CT表现.临床放射学杂志，2008，27，11：1523－1525.
［8］ Jung SE,Lee JM,Rha SE,et al.CT and MR imaging of ovarian tumors with emphasis on differential diagnosis.Radio Graphics,2002,22:1305.
（收稿日期：2010-11-15）
（本文编辑：陈丹云）
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