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摘 要目的:探讨鼻内镜上颌窦自然窦口扩大术并下鼻道硅胶管置入冲洗治疗慢性上颌窦炎疗效。方法: 2005年以来，我们采用鼻内镜上颌窦自然窦口扩大术并下鼻道硅胶管置入冲洗治疗慢性上颌窦炎, 2周~1个月拔除硅胶管,并获随访资料。 结果: 22例病人，置入硅胶管24侧, 随访6~12个月，治愈16例，好转6例。结论: 采用鼻内镜上颌窦自然窦口扩大术并下鼻道硅胶管置入冲洗治疗慢性上颌窦炎是一种疗效可靠,费用经济,操作简单的治疗慢性上颌窦炎的手术方法,可作为治疗慢性上颌窦炎的常规手段之一。
关键词 鼻内镜 硅胶管 慢性上颌窦炎
资料与方法
一般资料:22例中男12例，女10例，年龄15~58岁，平均28岁，病程2~28年，全部为首次鼻窦手术。临床症状为：鼻阻、流涕16例次，头痛8例次，鼻腔异味3例次。按海口标准分型分期［１］，Ⅰ型Ⅰ期8例，Ⅰ型Ⅱ期6例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ型Ⅱ期1例，上颌窦囊肿2例，上颌窦真菌病2例。
术前准备：全部患者术前常规鼻窦冠状位CT或（和）轴位CT扫描及鼻窦镜检查。术前3天静滴抗生素、地塞米松、止血剂以减少术中出血、防止鼻窦炎复发，局部用1％ 呋麻液滴鼻。
材料：为鼻腔止血气囊改制而成的硅胶管，长15.2cm，管外径3mm,内径1.5mm,管壁厚0.75mm,具有一定的硬度及弹性。术前清洗干净，术时用2%戊二醛浸泡消毒30分钟。
手术方法：手术配备为杭州桐庐鼻内镜及手术器械，Sony电视监视系统。术前肌注安定10mg,部分患者肌注度冷丁50mg,非那根25mg强化麻醉。全部病人均采用局麻。1%丁卡因肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂、下鼻道3次，有鼻息肉的患者，先用切割器切除大部分息肉后再进一步麻醉以上部位，鼻中隔偏曲者先在额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术。对鼻丘、钩突上、中、下3点及中鼻甲前端用2%利多卡因浸润麻醉。手术参考Messerklinger术式，先切除钩突、筛泡，摘除息肉，扩大自然窦口。对中鼻道狭窄者同时行中甲前端部分切除防止术后粘连。经自然窦口观察上颌窦黏膜，如病变轻则不予处理，有息肉和囊肿给予摘除。鼻内镜下在下鼻道找到鼻泪管开口（部分患者可将下鼻甲向内侧移位扩大视野），于其前方，距下鼻甲前端1.5cm处用2%利多卡因局麻，用鼻内镜钻孔针于此处贴近下甲附着部向后上外方向小心旋转钻入窦腔，拔出针留下套管，导入鼻内镜观察窦腔内病变，如有息肉和囊肿均可导入器械摘除。清理完病变，吸出窦腔积血，将消毒好的硅胶管经下鼻道套管放入窦腔，一手固定硅胶管并向里施压，一手慢慢退出套管，然后进一步送入硅胶管，仅留3cm左右于鼻腔外。部分病人可经自然窦口窥见硅胶管位于窦腔内。中鼻道用“美宝”纱条填塞，下鼻道凡士林纱条填塞固定。鼻外硅胶管可弯曲放于鼻前庭。
术后综合治疗［2］：术后继续静滴抗生素、止血剂，口服地塞米松或强的松，术后48小时抽除中鼻道及下鼻道纱条，当日可用庆大霉素8万U或林可霉素 0．6g， 地塞米松5mg混于生理盐水500ml中经置入的硅胶管加压冲洗上颌窦腔，每日2次，连续5天。（冲洗时用30ml注射器连接上颌窦冲洗导管再于硅胶管相连接）之后1周每日冲洗1次，再往后每周冲洗2~3次（出院后由病人家属冲洗）。鼻腔用血管收缩剂及佰克纳喷入，住院期间可在内镜下清理不易冲洗干净的伪膜、血痂。
结 果
本组22例，置入硅胶管24侧，术后反应同常规鼻内镜术后反应，下鼻道置管处未发生大出血，术后无1例脱管，部分患者冲洗时不慎将管向外拉出，应及时纠正并送回。未见有硅胶管腔堵塞现象。无1例鼻泪管损伤。随访6~12个月，治愈16例，好转6例。
讨 论
本手术方式尽量避免用器械清理，既可减轻患者疼痛不适，又减少了造成新损伤的机会。取而代之经置入的硅胶管冲洗清理，由于冲洗次数频繁且有一定的压力，故鼻腔、自然窦口处、上颌窦腔的分泌物、积血、伪膜、血痂可被逐渐冲洗干净，同时因此方法患者无任何痛苦及创伤，易被患者接受。冲洗液有抗菌、减轻水肿和促进血液循环的作用，可有效防止息肉和囊泡的生长，从而减少病变复发。在临床实践中我们认为这种手术方式有如下优点：①手术创伤小，操做简单。②置入硅胶管前可经下鼻道钻孔套管用鼻内镜观察窦腔病变，也可处理经上颌窦自然口无法观察到和清理到的病变。③避免了术后反复的清理鼻腔，减少了造成新创伤的机会，粘连的机会相对减少。④避免术后从自然窦口放管冲洗窦腔，患者疼痛不适感减轻，尤其是鼻腔、中鼻道狭窄者及儿童患者，避免因害怕疼痛而逃避复查清理造成的粘连。⑤由于是直接将冲洗管置于窦腔进行冲洗，故比经自然窦口冲洗更易冲洗干净，且操做简便，病人家人可完全掌握方法，出院后在家中自己冲洗，降低了医疗费用，患者乐于接受而达到治疗效果。⑥尤其基层农村医院及经济欠发达地区，避免了患者因经济困难节省费用不复查造成的粘连，保证了术后疗效。⑦拔管简单无痛苦。该手术方式适应证：上颌窦炎性病变、囊肿，尤其是鼻腔和中鼻道狭窄者及儿童患者。手术体会：①手术仍遵循功能性内镜鼻窦手术的原则，尽量保留正常的黏膜，尤其对单纯上颌窦阻塞性病变，切除钩突后尽量不要向后扩大窦口。②下鼻道钻孔时要认清鼻内管下鼻道开口，防止损伤鼻泪管。③术后冲洗要用一定的压力，以便将粘附较紧的血痂及伪膜冲洗干净。④冲洗时要让患者用手将硅胶管固定于鼻前孔处，防止将硅胶管拔出。完后将硅胶管弯曲放于鼻前庭隐藏。
参考文献
1中华医学会耳鼻咽喉科分会.中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准（1997,海口）．中华耳鼻喉杂志，1998，33(3)：134
2 慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后综合处理意见．中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)∶237~240
关键词 鼻内镜 硅胶管 慢性上颌窦炎
资料与方法
一般资料:22例中男12例，女10例，年龄15~58岁，平均28岁，病程2~28年，全部为首次鼻窦手术。临床症状为：鼻阻、流涕16例次，头痛8例次，鼻腔异味3例次。按海口标准分型分期［１］，Ⅰ型Ⅰ期8例，Ⅰ型Ⅱ期6例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ型Ⅱ期1例，上颌窦囊肿2例，上颌窦真菌病2例。
术前准备：全部患者术前常规鼻窦冠状位CT或（和）轴位CT扫描及鼻窦镜检查。术前3天静滴抗生素、地塞米松、止血剂以减少术中出血、防止鼻窦炎复发，局部用1％ 呋麻液滴鼻。
材料：为鼻腔止血气囊改制而成的硅胶管，长15.2cm，管外径3mm,内径1.5mm,管壁厚0.75mm,具有一定的硬度及弹性。术前清洗干净，术时用2%戊二醛浸泡消毒30分钟。
手术方法：手术配备为杭州桐庐鼻内镜及手术器械，Sony电视监视系统。术前肌注安定10mg,部分患者肌注度冷丁50mg,非那根25mg强化麻醉。全部病人均采用局麻。1%丁卡因肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂、下鼻道3次，有鼻息肉的患者，先用切割器切除大部分息肉后再进一步麻醉以上部位，鼻中隔偏曲者先在额镜下行鼻中隔黏膜下矫正术。对鼻丘、钩突上、中、下3点及中鼻甲前端用2%利多卡因浸润麻醉。手术参考Messerklinger术式，先切除钩突、筛泡，摘除息肉，扩大自然窦口。对中鼻道狭窄者同时行中甲前端部分切除防止术后粘连。经自然窦口观察上颌窦黏膜，如病变轻则不予处理，有息肉和囊肿给予摘除。鼻内镜下在下鼻道找到鼻泪管开口（部分患者可将下鼻甲向内侧移位扩大视野），于其前方，距下鼻甲前端1.5cm处用2%利多卡因局麻，用鼻内镜钻孔针于此处贴近下甲附着部向后上外方向小心旋转钻入窦腔，拔出针留下套管，导入鼻内镜观察窦腔内病变，如有息肉和囊肿均可导入器械摘除。清理完病变，吸出窦腔积血，将消毒好的硅胶管经下鼻道套管放入窦腔，一手固定硅胶管并向里施压，一手慢慢退出套管，然后进一步送入硅胶管，仅留3cm左右于鼻腔外。部分病人可经自然窦口窥见硅胶管位于窦腔内。中鼻道用“美宝”纱条填塞，下鼻道凡士林纱条填塞固定。鼻外硅胶管可弯曲放于鼻前庭。
术后综合治疗［2］：术后继续静滴抗生素、止血剂，口服地塞米松或强的松，术后48小时抽除中鼻道及下鼻道纱条，当日可用庆大霉素8万U或林可霉素 0．6g， 地塞米松5mg混于生理盐水500ml中经置入的硅胶管加压冲洗上颌窦腔，每日2次，连续5天。（冲洗时用30ml注射器连接上颌窦冲洗导管再于硅胶管相连接）之后1周每日冲洗1次，再往后每周冲洗2~3次（出院后由病人家属冲洗）。鼻腔用血管收缩剂及佰克纳喷入，住院期间可在内镜下清理不易冲洗干净的伪膜、血痂。
结 果
本组22例，置入硅胶管24侧，术后反应同常规鼻内镜术后反应，下鼻道置管处未发生大出血，术后无1例脱管，部分患者冲洗时不慎将管向外拉出，应及时纠正并送回。未见有硅胶管腔堵塞现象。无1例鼻泪管损伤。随访6~12个月，治愈16例，好转6例。
讨 论
本手术方式尽量避免用器械清理，既可减轻患者疼痛不适，又减少了造成新损伤的机会。取而代之经置入的硅胶管冲洗清理，由于冲洗次数频繁且有一定的压力，故鼻腔、自然窦口处、上颌窦腔的分泌物、积血、伪膜、血痂可被逐渐冲洗干净，同时因此方法患者无任何痛苦及创伤，易被患者接受。冲洗液有抗菌、减轻水肿和促进血液循环的作用，可有效防止息肉和囊泡的生长，从而减少病变复发。在临床实践中我们认为这种手术方式有如下优点：①手术创伤小，操做简单。②置入硅胶管前可经下鼻道钻孔套管用鼻内镜观察窦腔病变，也可处理经上颌窦自然口无法观察到和清理到的病变。③避免了术后反复的清理鼻腔，减少了造成新创伤的机会，粘连的机会相对减少。④避免术后从自然窦口放管冲洗窦腔，患者疼痛不适感减轻，尤其是鼻腔、中鼻道狭窄者及儿童患者，避免因害怕疼痛而逃避复查清理造成的粘连。⑤由于是直接将冲洗管置于窦腔进行冲洗，故比经自然窦口冲洗更易冲洗干净，且操做简便，病人家人可完全掌握方法，出院后在家中自己冲洗，降低了医疗费用，患者乐于接受而达到治疗效果。⑥尤其基层农村医院及经济欠发达地区，避免了患者因经济困难节省费用不复查造成的粘连，保证了术后疗效。⑦拔管简单无痛苦。该手术方式适应证：上颌窦炎性病变、囊肿，尤其是鼻腔和中鼻道狭窄者及儿童患者。手术体会：①手术仍遵循功能性内镜鼻窦手术的原则，尽量保留正常的黏膜，尤其对单纯上颌窦阻塞性病变，切除钩突后尽量不要向后扩大窦口。②下鼻道钻孔时要认清鼻内管下鼻道开口，防止损伤鼻泪管。③术后冲洗要用一定的压力，以便将粘附较紧的血痂及伪膜冲洗干净。④冲洗时要让患者用手将硅胶管固定于鼻前孔处，防止将硅胶管拔出。完后将硅胶管弯曲放于鼻前庭隐藏。
参考文献
1中华医学会耳鼻咽喉科分会.中华耳鼻咽喉杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准（1997,海口）．中华耳鼻喉杂志，1998，33(3)：134
2 慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后综合处理意见．中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)∶237~240