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摘要：目的：探讨常温体外循环（ECC）联合加温改良超滤（MUF）对先心病患儿凝血功能的影响。方法： 选择同一外科组先天性心脏病患儿20例，配对法平均分为两组，实验组：常温ECC+加温改良超滤（MUF）组（D组）和对照组：中低温ECC+改良超滤（MUF）组（C组）。分别于术前、术后即刻、24h、48h观察并记录两组患儿的血小板（PLT）计数、凝血四项（APTT、PT、Fib、TT），术后24h、48h胸腔引流量与用血量指标作相关分析。结果：与C组比较，D组各个时间点血小板计数（PLT）及凝血四项指标异常均低于C组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：常温转流联合加温改良超滤患儿凝血指标术后恢复快，有助于改善凝血功能，减少术后出血，从而改善患儿的预后。
关键词：常温体外循环；加温改良超滤；凝血功能
低温仍然是目前心肺转流最常用的技术之一，但干扰了机体正常代谢，直接导致细胞水肿，也会影响术后凝血功能恢复。改良超滤改善手术患儿的预后，但常引起体温明显下降不仅可导致心脏传导减慢、收缩力降低，还可能引起凝血异常和术后渗血量增多[1]。为此，本研究探讨常温ECC联合加温MUF超滤对患儿凝血功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经福建省立医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2014年1～10月择期同一外科组先天性心脏病患儿20例，分为两组：常温ECC+加温改良超滤（MUF）组（D组）和中低温ECC+改良超滤（MUF）组（C组）。两组病例资料详见表1，排除标准为术前合并凝血功能异常和心功能Ⅲ级患儿。
注：组间比较，存在极著差异（** P< 0. 01）
1.2 ECC和MUF方法
全部采用气静吸麻醉。使用Jostra HL-20人工心肺机（ JOSTRA， Munich， Germany），TERUMO RX05膜式氧合器，CAPIOX○R 超滤器（ TERUMO， Tokyo，Japan）。预充用勃脉力A、浓缩红细胞1U、人血白蛋白10-20g、5%碳酸氢钠1～ 2m l/kg、肝素10～20mg、地塞米松5mg等。转流过程中流量2.4～3.0L·（m2） - 1·min- 1（常温组） ，C组相应降低流量，保持SvO2在67%以上。
所有患儿均在停ECC后超滤。C组根据文献报道[2]进行超滤；D组停机后拔除一根腔静脉导管回收血液。超滤时血液在超滤泵的驱动下从主动脉进入超滤器， 然后经加温器加温后经旁路连接留置腔静脉导管汇入右房。加温器采用Level 1 Hotline（Smith，Rockland，USA）。超滤时加温器水温保持41℃，流量控制在10～ 15 ml/（kg.min ）。超滤时密切注意血压、心率变化， 及时回输储血罐机血至收缩压到80～90mmHg， 停止超滤。
1.3 标本采集
分别在术后即刻、术后24h，48h抽取动脉血液标本测定血小板计数，凝血四项指标。记录术后24h，48h胸腔心包引流量；测定体外循环时间主动脉阻断时间及体外循环后肛温。
1.4 数据处理
采用SPSS19.0统计软件进行各组数据录入与分析，定量资料采用单因素方差分析方法进行分析，以均数±标准差 （X±s）表示，组内比较采用配对t，计数资料采用卡方检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况比较 观察期间， 患儿无一例死亡。两组患儿性别、年龄、体重、超滤时室温均无显著性差异（ P > 0. 05） ，见表1。但主动脉阻断时间和转流时间C组较D组为高，超滤后肛温D组较C组高，存在极显著差异（ P <0. 01）， 见表1。
2.2 血小板和凝血四项指标
ECC术后即刻至术后48h两组患儿PLT计数均较术前低，其中C组减少更明显（p<0.05）。C组、D组分别于术后48h、24h恢复至正常水平（>100×109/L）。ECC术后即刻至术后48h 两组PT、APTT及TT指标均较术前明显升高，其中C组升高更明显（p<0.05）；两组均于48h内恢复，D组恢复优于C组。Fib两组术后即刻均较术前明显降低，24h后C组升高而D组恢复正常，差异有统计学意义（p<0.05）。
表 2 两组患儿不同时间点血小板、凝血四项指标的比较 （X±s）
注：与术前比较，aP<0.05；与即刻比较，bP<0.05；与24h比较，cP<0.05；组间比较dP<0.05
2.3 胸腔引流量和输血量 ECC术后引流量和红细胞悬液用量，D组显著低于C组（P<0.05）见表4。
表 4 两组患儿不同时间点胸腔引流量和术后红细胞悬液用量的比较 （X±s）
注：组间比较*P<0.05；
3 讨论
低温ECC带来一系列损害。灌注师在超滤前常将体温复至37℃以上也会影响患儿预后。随着ECC技术的发展，常温也能够满足机体氧供，傅惟定等人研究认为常温ECC节省降复温时间，各时段总体乳酸浓度要低于低温ECC，提示常温ECC更符合生理[3]。本研究通过常温ECC和加温改良超滤结合的方式，更能维持超滤后患儿的正常体温。但对于机体凝血功能影响至今尚无定论。本研究主要探讨常温ECC和加温改良超滤对患儿凝血功能的影响。
先心病外科纠治患儿的凝血系统影响因素是多方面的。ECC肝素化，大量血液稀释，加上人工泵引起机械性损伤等使血小板和凝血因数量和质量下降，使血液处于低凝状态。低温与凝血异常有明显相关性[4]。低温可同时影响内源性和外源性凝血酶的活性导致凝血功能障碍。当机体中心温度下降2℃就能损害凝血功能，造成凝血酶活性降低，凝血因子生成减少，易导致患者术后渗血量增多。本课题研究发现两组术后即刻及术后24小时PLT计数及Fib显著减少，PT、APTT、TT显著延长也证实了这一点。但是两组不同温度下相比较，D组PLT计数提前24h恢复正常水平，PT、APTT、TT指标虽然恢复时间较为一致，D组延长时间仍然较短。Fib指标两组于24h后升高，C组于术后48h仍高于术前，提示纤溶亢进。Ray等认为，纤溶活性越高，术后失血越多，这就是术后早期非外科性出血多的主要原因。王良旭等人对浅低温ECC研究认为术后72hFib呈进行性升高，机体进入相对高凝状态，减少出血同时可能引起血栓形成、栓塞等并发症。本课题组患儿转入普通病房后因低龄、低体重以及患儿家属不愿频繁抽血化验等因素，对72h后的PLT及凝血四项指标未再进行监测。
综上所述，常温体外循环（ECC）联合加温改良超滤（MUF）更好维持患儿体温稳定，减少主动脉阻断和体外循环时间，对凝血系统影响较小同时恢复快，减少术后出血和用血量，有利于改善患儿的预后，值得推广。
参考文献：
[1]YAN T M，CARSON S，WEISEL RD， et al. The effect of warm hear t surgery on postoperative bleeding [J].J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：1155-1163.
[2]胡萍，姜志斌，段炼，等.零平衡超滤和改良超滤联合应用对婴幼儿心脏术后肺功能的影响[J].中南大学学报，2014，3（97）：698-702.
[3]傅惟定，朱德明，王玉霞.小儿常温体外循环手术中血浆乳酸水平的监测[J].中国体外循环杂志，2005，3（45）：37-39.
关键词：常温体外循环；加温改良超滤；凝血功能
低温仍然是目前心肺转流最常用的技术之一，但干扰了机体正常代谢，直接导致细胞水肿，也会影响术后凝血功能恢复。改良超滤改善手术患儿的预后，但常引起体温明显下降不仅可导致心脏传导减慢、收缩力降低，还可能引起凝血异常和术后渗血量增多[1]。为此，本研究探讨常温ECC联合加温MUF超滤对患儿凝血功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经福建省立医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选择2014年1～10月择期同一外科组先天性心脏病患儿20例，分为两组：常温ECC+加温改良超滤（MUF）组（D组）和中低温ECC+改良超滤（MUF）组（C组）。两组病例资料详见表1，排除标准为术前合并凝血功能异常和心功能Ⅲ级患儿。
注：组间比较，存在极著差异（** P< 0. 01）
1.2 ECC和MUF方法
全部采用气静吸麻醉。使用Jostra HL-20人工心肺机（ JOSTRA， Munich， Germany），TERUMO RX05膜式氧合器，CAPIOX○R 超滤器（ TERUMO， Tokyo，Japan）。预充用勃脉力A、浓缩红细胞1U、人血白蛋白10-20g、5%碳酸氢钠1～ 2m l/kg、肝素10～20mg、地塞米松5mg等。转流过程中流量2.4～3.0L·（m2） - 1·min- 1（常温组） ，C组相应降低流量，保持SvO2在67%以上。
所有患儿均在停ECC后超滤。C组根据文献报道[2]进行超滤；D组停机后拔除一根腔静脉导管回收血液。超滤时血液在超滤泵的驱动下从主动脉进入超滤器， 然后经加温器加温后经旁路连接留置腔静脉导管汇入右房。加温器采用Level 1 Hotline（Smith，Rockland，USA）。超滤时加温器水温保持41℃，流量控制在10～ 15 ml/（kg.min ）。超滤时密切注意血压、心率变化， 及时回输储血罐机血至收缩压到80～90mmHg， 停止超滤。
1.3 标本采集
分别在术后即刻、术后24h，48h抽取动脉血液标本测定血小板计数，凝血四项指标。记录术后24h，48h胸腔心包引流量；测定体外循环时间主动脉阻断时间及体外循环后肛温。
1.4 数据处理
采用SPSS19.0统计软件进行各组数据录入与分析，定量资料采用单因素方差分析方法进行分析，以均数±标准差 （X±s）表示，组内比较采用配对t，计数资料采用卡方检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况比较 观察期间， 患儿无一例死亡。两组患儿性别、年龄、体重、超滤时室温均无显著性差异（ P > 0. 05） ，见表1。但主动脉阻断时间和转流时间C组较D组为高，超滤后肛温D组较C组高，存在极显著差异（ P <0. 01）， 见表1。
2.2 血小板和凝血四项指标
ECC术后即刻至术后48h两组患儿PLT计数均较术前低，其中C组减少更明显（p<0.05）。C组、D组分别于术后48h、24h恢复至正常水平（>100×109/L）。ECC术后即刻至术后48h 两组PT、APTT及TT指标均较术前明显升高，其中C组升高更明显（p<0.05）；两组均于48h内恢复，D组恢复优于C组。Fib两组术后即刻均较术前明显降低，24h后C组升高而D组恢复正常，差异有统计学意义（p<0.05）。
表 2 两组患儿不同时间点血小板、凝血四项指标的比较 （X±s）
注：与术前比较，aP<0.05；与即刻比较，bP<0.05；与24h比较，cP<0.05；组间比较dP<0.05
2.3 胸腔引流量和输血量 ECC术后引流量和红细胞悬液用量，D组显著低于C组（P<0.05）见表4。
表 4 两组患儿不同时间点胸腔引流量和术后红细胞悬液用量的比较 （X±s）
注：组间比较*P<0.05；
3 讨论
低温ECC带来一系列损害。灌注师在超滤前常将体温复至37℃以上也会影响患儿预后。随着ECC技术的发展，常温也能够满足机体氧供，傅惟定等人研究认为常温ECC节省降复温时间，各时段总体乳酸浓度要低于低温ECC，提示常温ECC更符合生理[3]。本研究通过常温ECC和加温改良超滤结合的方式，更能维持超滤后患儿的正常体温。但对于机体凝血功能影响至今尚无定论。本研究主要探讨常温ECC和加温改良超滤对患儿凝血功能的影响。
先心病外科纠治患儿的凝血系统影响因素是多方面的。ECC肝素化，大量血液稀释，加上人工泵引起机械性损伤等使血小板和凝血因数量和质量下降，使血液处于低凝状态。低温与凝血异常有明显相关性[4]。低温可同时影响内源性和外源性凝血酶的活性导致凝血功能障碍。当机体中心温度下降2℃就能损害凝血功能，造成凝血酶活性降低，凝血因子生成减少，易导致患者术后渗血量增多。本课题研究发现两组术后即刻及术后24小时PLT计数及Fib显著减少，PT、APTT、TT显著延长也证实了这一点。但是两组不同温度下相比较，D组PLT计数提前24h恢复正常水平，PT、APTT、TT指标虽然恢复时间较为一致，D组延长时间仍然较短。Fib指标两组于24h后升高，C组于术后48h仍高于术前，提示纤溶亢进。Ray等认为，纤溶活性越高，术后失血越多，这就是术后早期非外科性出血多的主要原因。王良旭等人对浅低温ECC研究认为术后72hFib呈进行性升高，机体进入相对高凝状态，减少出血同时可能引起血栓形成、栓塞等并发症。本课题组患儿转入普通病房后因低龄、低体重以及患儿家属不愿频繁抽血化验等因素，对72h后的PLT及凝血四项指标未再进行监测。
综上所述，常温体外循环（ECC）联合加温改良超滤（MUF）更好维持患儿体温稳定，减少主动脉阻断和体外循环时间，对凝血系统影响较小同时恢复快，减少术后出血和用血量，有利于改善患儿的预后，值得推广。
参考文献：
[1]YAN T M，CARSON S，WEISEL RD， et al. The effect of warm hear t surgery on postoperative bleeding [J].J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：1155-1163.
[2]胡萍，姜志斌，段炼，等.零平衡超滤和改良超滤联合应用对婴幼儿心脏术后肺功能的影响[J].中南大学学报，2014，3（97）：698-702.
[3]傅惟定，朱德明，王玉霞.小儿常温体外循环手术中血浆乳酸水平的监测[J].中国体外循环杂志，2005，3（45）：37-39.