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【摘要】 本文就乙肝隐匿性感染（OBI）的定义、检测及免疫接种后儿童OBI的发生率、相关的危险因素、儿童OBI的治疗及预后进行综述。
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.052
慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus， HBV）感染是世界性的公共卫生难题。乙肝病毒隐匿性感染（occult hepatitis B virus infection， OBI）于20世纪70年代后期被发现，并受到了越来越多的关注，且在免疫接种后儿童中也有发现。本文就乙肝隐匿性感染的定义、检测及免疫接种后儿童OBI的发生率、相关的危险因素、儿童OBI的治疗及预后进行综述。
1 乙肝隐匿性感染的定义
乙肝隐匿性感染是指当乙肝表面抗原（Hepatitis B surface Antigen， HBsAg）阴性时肝脏组织能检测到而血清中能或不能检测到HBV DNA。当血清中能检测到时HBV DNA水平一般低于200 IU/mL[1]。根据乙肝表面抗体（Hepatitis B surface Antibody， HBsAb）及核心抗体（Hepatitis B core Antibody， HBcAb），OBI又可分为血清型阳性的OBI（HBcAb和/或HBsAb阳性）及血清型阴性的OBI（HBsAb及HBcAb均阴性）[2]。血清型阳性的OBI占了大多数，但仍有超过20%的OBI为血清型阴性的OBI。近年来又提出了“假OBI”（False OBI）的概念。False OBI血清HBV DNA拷贝数一般与显性感染HBV DNA拷贝数相当，多由S基因发生逃逸突变 （escape mutants）引起，HBsAg发生抗原表位构象变化以致无法被现有的试剂盒检出[1-3]。
2 乙肝隐匿性感染的检测
肝组织，肝脏或血清DNA，乙肝标志物等都曾用于检测OBI。随着检测技术的发展，HBV DNA仍然是OBI的可靠检测手段。OBI的HBV DNA水平一般很低，目前认为OBI检测的金标准为利用针对HBV不同基因高度保守区域的特异性引物进行灵敏度高的巢式PCR （nested PCR）或者实时定量PCR（real time PCR）[4]。巢式PCR检测中一般检测HBV基因组至少3个保守区域，例如S区、X区、C区[5]。其中S区检测在血清标本中最灵敏，而在肝脏组织中X区则更敏感[6-7]。2个区域及以上阳性者可诊断为OBI。HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于肝细胞中且HBV DNA肝细胞中的含量高于其在血清中的含量，因此检测肝脏组织HBV DNA是OBI最佳的检测手段。就标本而言，利用肝脏组织提取HBV DNA时冰冻标本优于石蜡包埋标本，而利用血清提取时则需收集至少1 mL标本。由于肝脏组织的标本不易得到，目前多以血清标本替代，广泛应用于OBI的检测，可以检测出大部分的OBI。由于HBsAg阴性、HBsAb阳性的个体可能存在间歇性病毒血症，因此有必要多次收集血清标本进行重复PCR检测[8]。即便如此OBI的检出率仍会受到以下因素的影响：（1）研究中样本量的大小；（2）检测所使用试剂盒灵敏度及特异性的不同；（3）不同种族及遗传特点影响个体对HBV体液免疫应答不同导致的差异[9]。因此报道的不同地区OBI的检出率有较大的差异[10-17]。
3 免疫接种后儿童OBI的发生率
乙肝高流行区的个体更容易发生隐匿性感染，且绝大多数高流行区的感染与孕期或者儿童早期的暴露有关[18]。母婴传播（mother to child transmission， MTCT）或为儿童期OBI发生的主要原因。免疫接种后儿童OBI的发生率为0～42%[10-17]。由于OBI的检测在许多发展中国家尚未开展，这部分的数据依然非常有限。我国是乙肝高发区，2006年流行病学调查显示我国HBsAg阳性率为7.2%[19]。我国大陆西北地区报道免疫接种后儿童OBI的发生率为4.92%，而江苏地区报道的发生率为0[13，15]。在同属乙肝高发区的印度，免疫接种后儿童OBI的发生率高达42%[12]。伊朗HBV感染率约为1.3%，但相关报道的免疫接种后儿童OBI的发生率为28%[14]。最近Hsu等[16]对台湾地区免疫接种施行前后儿童OBI的发生率进行的研究发现HBcAb阳性的OBI发生率明显高于HBcAb阴性。HBcAb可以作为免疫接种后儿童筛查OBI的有效指标。
4 相关的危险因素
4.1 家庭因素 虽然经过乙肝疫苗接种，OBI仍能通过OBI或者HBV感染的母亲传给下一代。Walz等[20]研究了105例HBsAg阴性母亲所生的孩子发现其中2例HBsAg阳性，5例隐匿性感染，而这7例孩子的母亲HBcAb均为阳性。在乙肝高流行区，约50%的孕母HBeAg（Hepatitis e Antigen， HBeAg）阳性[21]。母亲怀孕期间高病毒DNA水平（>107IU/mL）是儿童围生期HBV感染最主要的危险因素[13，22]。Su等[13]报道OBI阳性儿童母亲HBV DNA水平>100 IU/mL的比例（66.66%）明显高于OBI阴性儿童母亲所占的比例（27.59%），P=0.020。虽然抗病毒治疗可能导致HBV逃逸突变以及耐药突变，但若孕母HBV DNA水平很高则有必要考虑在孕晚期接受抗病毒治疗以预防母婴传播[23]。HBV感染的父亲及其他亲属是否会造成免疫接种后儿童隐匿性感染目前尚未见文献报道。但Tajiri等[24]通过比较同源性及系统进化树分析在5个家庭中发现了父婴传播的现象。Lin等[25]发现了家系中女儿、父亲、爷爷存在相同的HBV序列及相同的突变，认为存在家庭聚集传播。Takegoshi等[26]报道的乙肝父婴传播的发生率为13%并且推断所谓的父婴传播可能实际上是“父亲-母亲-孩子”的传播方式。 4.2 乙肝免疫接种 我国是乙肝高发区，每年降生的婴儿中大约有160万其母亲为乙肝患者或者携带者。为了降低垂直传播的风险，建议母亲为患者或者携带者的孩子在出生后24 h内注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin， HBIG）并完成乙肝疫苗“0-1-6”全程免疫[27]。我国自1992年施行乙肝疫苗接种程序以来，在乙肝的控制方面取得了较好的效果。2006年流行病学调查显示HBsAg阳性率已从1992年的9.8%降至7.2%，在小于5岁的儿童中阳性率仅有1%[19]。但目前有研究显示乙肝疫苗接种并不能很好地阻断OBI。Pande等[28]研究了259名HBV感染母亲所生的婴儿，在222名完成了全程免疫的婴儿中106名注射了HBIG，6名发生了显性感染，142名发生了隐匿性感染。发生隐匿性感染的孩子中注射了HBIG的孩子有76名。OBI在注射了HBIG的孩子中更多见[76/106（72%）vs 66/116（57%）；P=0.025]。
4.3 生产及喂养方式 生产及喂养方式与免疫接种后儿童OBI的发生率是否相关目前尚未见文献报道。MTCT可以发生在孕期、产时或者产后。HBV存在感染者母亲的乳汁、羊水等体液中。Yang等[29]的系统综述认为剖宫产在预防MTCT上的作用尚存争议，需设计更好的随机对照实验来得出确切的结论。Chen等[30]研究了546名HBV感染母亲所生的婴儿后认为母乳喂养不会增加免疫接种后儿童HBV的感染率。Li等[31]的研究发现牛乳铁蛋白能抑制被HBV 感染的HepG-2细胞中HBV的复制，且具有剂量依赖性。
4.4 输血及器官移植 乙肝感染者包括隐匿性感染者都能将HBV通过输血的方式传给他人[9]。随着检测技术的发展，通过输血感染HBV的可能性较之前减小。OBI的输血传播不仅与HBV DNA的水平有关，与献血员的血清标志物特别是乙肝表面抗体（HBsAb）及核心抗体（HBcAb）的存在与否有关[32]。器官移植方面，以肝脏移植传播HBV的风险最大。由于HBV cccDNA存在于肝细胞中，肝脏移植较其他器官的移植而言对有更大的可能将HBV传染给正常的受者。心脏及肾脏移植感染OBI的风险比肝脏移植低，通过骨髓移植感染的风险最低[33-35]。
5 儿童OBI的治疗及预后
儿童OBI的治疗尚未见文献报道，虽然儿童OBI一般无特殊的临床表现，但远期可能存在一定的风险。OBI的儿童成年后可能导致下一代HBV感染[20]，因此隐匿性感染者可以是母婴垂直传播的重要传染源。OBI也可导致器官移植失败，当隐匿性感染者进行器官移植时，免疫抑制状态可能导致其严重的HBV激活状态发生，引起暴发性肝炎[36]。荟萃分析、流行病学调查及动物实验都说明了OBI与肝硬化的发生有关，病毒在肝脏内持续存在，造成持续性的损伤导致肝硬化，并能导致原发性肝癌的发生[37]。此外HBV DNA可以部分整合入宿主细胞，基因插入或者重排而应发肝癌。HBV X基因的整合可能与不伴肝硬化的原发性肝癌相关[38]。且HBV DNA整合的数量与原发性肝癌患者的生存率密切相关[39]。当OBI合并有丙肝病毒（HCV）感染时，可能会影响疾病的自然病程，降低干扰素的治疗效果并加快肝硬化及原发性肝癌的进程[40]。
6 问题与建议
乙肝隐匿性感染确实存在于免疫接种后儿童中。由于其存在潜在的危险需加强对儿童OBI的重视。可以利用高灵敏度的核酸方法进行检测时应统一反应条件，提高灵敏度，注意操作，设置对照，避免污染。对于具有危险因素的儿童应注意随访，定期抽取血液样本进行检测，必要时进行相应的治疗。目前关于免疫接种后儿童OBI的发生率的数据仍较缺乏，相关的危险因素，治疗及预后等尚不清楚，仍需进行大量的系统研究。
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（收稿日期：2014-12-30） （本文编辑：蔡元元）
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.052
慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus， HBV）感染是世界性的公共卫生难题。乙肝病毒隐匿性感染（occult hepatitis B virus infection， OBI）于20世纪70年代后期被发现，并受到了越来越多的关注，且在免疫接种后儿童中也有发现。本文就乙肝隐匿性感染的定义、检测及免疫接种后儿童OBI的发生率、相关的危险因素、儿童OBI的治疗及预后进行综述。
1 乙肝隐匿性感染的定义
乙肝隐匿性感染是指当乙肝表面抗原（Hepatitis B surface Antigen， HBsAg）阴性时肝脏组织能检测到而血清中能或不能检测到HBV DNA。当血清中能检测到时HBV DNA水平一般低于200 IU/mL[1]。根据乙肝表面抗体（Hepatitis B surface Antibody， HBsAb）及核心抗体（Hepatitis B core Antibody， HBcAb），OBI又可分为血清型阳性的OBI（HBcAb和/或HBsAb阳性）及血清型阴性的OBI（HBsAb及HBcAb均阴性）[2]。血清型阳性的OBI占了大多数，但仍有超过20%的OBI为血清型阴性的OBI。近年来又提出了“假OBI”（False OBI）的概念。False OBI血清HBV DNA拷贝数一般与显性感染HBV DNA拷贝数相当，多由S基因发生逃逸突变 （escape mutants）引起，HBsAg发生抗原表位构象变化以致无法被现有的试剂盒检出[1-3]。
2 乙肝隐匿性感染的检测
肝组织，肝脏或血清DNA，乙肝标志物等都曾用于检测OBI。随着检测技术的发展，HBV DNA仍然是OBI的可靠检测手段。OBI的HBV DNA水平一般很低，目前认为OBI检测的金标准为利用针对HBV不同基因高度保守区域的特异性引物进行灵敏度高的巢式PCR （nested PCR）或者实时定量PCR（real time PCR）[4]。巢式PCR检测中一般检测HBV基因组至少3个保守区域，例如S区、X区、C区[5]。其中S区检测在血清标本中最灵敏，而在肝脏组织中X区则更敏感[6-7]。2个区域及以上阳性者可诊断为OBI。HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）存在于肝细胞中且HBV DNA肝细胞中的含量高于其在血清中的含量，因此检测肝脏组织HBV DNA是OBI最佳的检测手段。就标本而言，利用肝脏组织提取HBV DNA时冰冻标本优于石蜡包埋标本，而利用血清提取时则需收集至少1 mL标本。由于肝脏组织的标本不易得到，目前多以血清标本替代，广泛应用于OBI的检测，可以检测出大部分的OBI。由于HBsAg阴性、HBsAb阳性的个体可能存在间歇性病毒血症，因此有必要多次收集血清标本进行重复PCR检测[8]。即便如此OBI的检出率仍会受到以下因素的影响：（1）研究中样本量的大小；（2）检测所使用试剂盒灵敏度及特异性的不同；（3）不同种族及遗传特点影响个体对HBV体液免疫应答不同导致的差异[9]。因此报道的不同地区OBI的检出率有较大的差异[10-17]。
3 免疫接种后儿童OBI的发生率
乙肝高流行区的个体更容易发生隐匿性感染，且绝大多数高流行区的感染与孕期或者儿童早期的暴露有关[18]。母婴传播（mother to child transmission， MTCT）或为儿童期OBI发生的主要原因。免疫接种后儿童OBI的发生率为0～42%[10-17]。由于OBI的检测在许多发展中国家尚未开展，这部分的数据依然非常有限。我国是乙肝高发区，2006年流行病学调查显示我国HBsAg阳性率为7.2%[19]。我国大陆西北地区报道免疫接种后儿童OBI的发生率为4.92%，而江苏地区报道的发生率为0[13，15]。在同属乙肝高发区的印度，免疫接种后儿童OBI的发生率高达42%[12]。伊朗HBV感染率约为1.3%，但相关报道的免疫接种后儿童OBI的发生率为28%[14]。最近Hsu等[16]对台湾地区免疫接种施行前后儿童OBI的发生率进行的研究发现HBcAb阳性的OBI发生率明显高于HBcAb阴性。HBcAb可以作为免疫接种后儿童筛查OBI的有效指标。
4 相关的危险因素
4.1 家庭因素 虽然经过乙肝疫苗接种，OBI仍能通过OBI或者HBV感染的母亲传给下一代。Walz等[20]研究了105例HBsAg阴性母亲所生的孩子发现其中2例HBsAg阳性，5例隐匿性感染，而这7例孩子的母亲HBcAb均为阳性。在乙肝高流行区，约50%的孕母HBeAg（Hepatitis e Antigen， HBeAg）阳性[21]。母亲怀孕期间高病毒DNA水平（>107IU/mL）是儿童围生期HBV感染最主要的危险因素[13，22]。Su等[13]报道OBI阳性儿童母亲HBV DNA水平>100 IU/mL的比例（66.66%）明显高于OBI阴性儿童母亲所占的比例（27.59%），P=0.020。虽然抗病毒治疗可能导致HBV逃逸突变以及耐药突变，但若孕母HBV DNA水平很高则有必要考虑在孕晚期接受抗病毒治疗以预防母婴传播[23]。HBV感染的父亲及其他亲属是否会造成免疫接种后儿童隐匿性感染目前尚未见文献报道。但Tajiri等[24]通过比较同源性及系统进化树分析在5个家庭中发现了父婴传播的现象。Lin等[25]发现了家系中女儿、父亲、爷爷存在相同的HBV序列及相同的突变，认为存在家庭聚集传播。Takegoshi等[26]报道的乙肝父婴传播的发生率为13%并且推断所谓的父婴传播可能实际上是“父亲-母亲-孩子”的传播方式。 4.2 乙肝免疫接种 我国是乙肝高发区，每年降生的婴儿中大约有160万其母亲为乙肝患者或者携带者。为了降低垂直传播的风险，建议母亲为患者或者携带者的孩子在出生后24 h内注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin， HBIG）并完成乙肝疫苗“0-1-6”全程免疫[27]。我国自1992年施行乙肝疫苗接种程序以来，在乙肝的控制方面取得了较好的效果。2006年流行病学调查显示HBsAg阳性率已从1992年的9.8%降至7.2%，在小于5岁的儿童中阳性率仅有1%[19]。但目前有研究显示乙肝疫苗接种并不能很好地阻断OBI。Pande等[28]研究了259名HBV感染母亲所生的婴儿，在222名完成了全程免疫的婴儿中106名注射了HBIG，6名发生了显性感染，142名发生了隐匿性感染。发生隐匿性感染的孩子中注射了HBIG的孩子有76名。OBI在注射了HBIG的孩子中更多见[76/106（72%）vs 66/116（57%）；P=0.025]。
4.3 生产及喂养方式 生产及喂养方式与免疫接种后儿童OBI的发生率是否相关目前尚未见文献报道。MTCT可以发生在孕期、产时或者产后。HBV存在感染者母亲的乳汁、羊水等体液中。Yang等[29]的系统综述认为剖宫产在预防MTCT上的作用尚存争议，需设计更好的随机对照实验来得出确切的结论。Chen等[30]研究了546名HBV感染母亲所生的婴儿后认为母乳喂养不会增加免疫接种后儿童HBV的感染率。Li等[31]的研究发现牛乳铁蛋白能抑制被HBV 感染的HepG-2细胞中HBV的复制，且具有剂量依赖性。
4.4 输血及器官移植 乙肝感染者包括隐匿性感染者都能将HBV通过输血的方式传给他人[9]。随着检测技术的发展，通过输血感染HBV的可能性较之前减小。OBI的输血传播不仅与HBV DNA的水平有关，与献血员的血清标志物特别是乙肝表面抗体（HBsAb）及核心抗体（HBcAb）的存在与否有关[32]。器官移植方面，以肝脏移植传播HBV的风险最大。由于HBV cccDNA存在于肝细胞中，肝脏移植较其他器官的移植而言对有更大的可能将HBV传染给正常的受者。心脏及肾脏移植感染OBI的风险比肝脏移植低，通过骨髓移植感染的风险最低[33-35]。
5 儿童OBI的治疗及预后
儿童OBI的治疗尚未见文献报道，虽然儿童OBI一般无特殊的临床表现，但远期可能存在一定的风险。OBI的儿童成年后可能导致下一代HBV感染[20]，因此隐匿性感染者可以是母婴垂直传播的重要传染源。OBI也可导致器官移植失败，当隐匿性感染者进行器官移植时，免疫抑制状态可能导致其严重的HBV激活状态发生，引起暴发性肝炎[36]。荟萃分析、流行病学调查及动物实验都说明了OBI与肝硬化的发生有关，病毒在肝脏内持续存在，造成持续性的损伤导致肝硬化，并能导致原发性肝癌的发生[37]。此外HBV DNA可以部分整合入宿主细胞，基因插入或者重排而应发肝癌。HBV X基因的整合可能与不伴肝硬化的原发性肝癌相关[38]。且HBV DNA整合的数量与原发性肝癌患者的生存率密切相关[39]。当OBI合并有丙肝病毒（HCV）感染时，可能会影响疾病的自然病程，降低干扰素的治疗效果并加快肝硬化及原发性肝癌的进程[40]。
6 问题与建议
乙肝隐匿性感染确实存在于免疫接种后儿童中。由于其存在潜在的危险需加强对儿童OBI的重视。可以利用高灵敏度的核酸方法进行检测时应统一反应条件，提高灵敏度，注意操作，设置对照，避免污染。对于具有危险因素的儿童应注意随访，定期抽取血液样本进行检测，必要时进行相应的治疗。目前关于免疫接种后儿童OBI的发生率的数据仍较缺乏，相关的危险因素，治疗及预后等尚不清楚，仍需进行大量的系统研究。
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（收稿日期：2014-12-30） （本文编辑：蔡元元）