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【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】目的 探讨白内障超声乳化术后早期角膜水肿与晶状体核硬度的关系。方法 回顾分析2011年1月 ～2014 年1月笔者所在医院收治的248例行白内障超声乳化人工晶体植入术患者病历资料。结果 患者265眼中，共有87眼出现术后角膜水肿，其中Ⅰ～Ⅱ级核发生的角膜水肿为30眼（ 19.60%）；Ⅲ级核出现角膜水肿37眼（ 43.52%） ；Ⅳ级～Ⅴ级核出现角膜水肿20眼（74.07%）。结论 在同等手术条件下，晶状体核硬度越高的患者术后出现角膜水肿的程度越重，角膜水肿的发生率越高。
【關键词】白内障；超声乳化术；晶状体核硬度；角膜水肿
白内障超声乳化术式具有切口小、散光小、视力恢复快等优点[1，2]，是世界公认的、成熟的治疗白内障的首选术式[3，4]。角膜内皮细胞损伤引起的术后角膜水肿混浊为常见的并发症之一，严重者甚至引起大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿，影响到患者术后视力恢复[5]，增加医患关系紧张度。本文现对248例白内障手术后87眼角膜水肿发生的原因进行临床分析。
1 资料与方法
1.1临床资料 根据Emery分级标准[6]，将晶状体核硬化程度分为5级：Ⅰ级（软核）透明或淡灰白色；Ⅱ级（软核）灰白或灰黄色；Ⅲ级（中等硬度核）黄色或淡棕黄色；Ⅳ级（硬核）深黄色或淡琥珀色；Ⅴ级（极硬核）棕褐色或黑。
选取2011年1月至2014年1月我院实施白内障超声乳化术的患者248例（265只眼）为研究对象，其中男126 例 （130眼） ，女122例 （135眼） ，年龄范围为52～88岁，平均年龄为 （70.14 ± 5.95） 岁。排除了先天性白内障、外伤性白内障以及合并其他疾病的白内障。按晶体核硬度 Emery分级标准进行患者晶体核硬度判定：Ⅰ级55眼 （20.75% ） ，Ⅱ级98眼（36.98% ） ，Ⅲ级85眼 （32.07% ）， Ⅳ～Ⅴ级27眼 （10.18% ）。248例患者手术前视力感光至 0. 3。
1.2手术方式 手术均由同一医生完成。在术前 30 min充分散瞳，患者取仰卧位，常规铺巾消毒，奥布卡因滴眼液滴眼3次做表面麻醉。右（左）眼取颞（鼻）上方角膜缘内1mm做透明角膜切口，长约3.5mm，沿鼻（颞）测角膜缘做前房穿刺口，以备劈核；前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，注入BSS液行水分离，能量设定为 30% ～ 60%，边劈核边超声乳化混浊晶体，吸除皮质，检查后囊膜完整，植入折叠型后房型人工晶体入囊袋，吸除残留粘弹剂，检查切口闭合良好。结膜囊内涂适量妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。
1.3处理方法 根据角膜水肿的程度不同，采用不同的治疗方法：1级水肿：角膜局限性雾状水肿，局部q2h滴用氟米龙眼药水；2级水肿：角膜呈浅灰色水肿，内皮粗糙，虹膜纹理隐约可见，在局部滴眼药水的基础上，球旁注射甲强龙20 mg；3级水肿：角膜弥漫性灰白色水肿，内皮龟裂状，虹膜纹理不清，在上述局部治疗基础上，全身使用肾上腺皮质激素；4级水肿：角膜乳白色水肿，余眼内结构看不见[7]，在治疗3级水肿的基础上，局部加用50%葡萄糖等高渗剂滴眼。
2 结果 术后第一天共有87眼出现角膜水肿，发生率为32.83%。晶状体核硬度为Ⅰ～Ⅱ级，出现角膜水肿30眼（ 19.60%） ，均为Ⅰ级角膜水肿；Ⅲ级核出现角膜水肿37眼（ 43.52%） ，其中Ⅰ级角膜水肿12 眼，2级角膜水肿23眼，3级角膜水肿2眼，无4级角膜水肿发生；Ⅳ级～Ⅴ级核出现角膜水肿20眼（74.07%） ，其中 0 ～1 级角膜水肿3眼，2级角膜水肿9眼，3级角膜水肿7眼，4级角膜水肿1眼。经积极治疗，白内障超声乳化术后角膜水肿均消退，无一例发生角膜内皮失代偿，患者视力均有提高。通过统计数据分析，白内障超声乳化术后角膜水肿率随着晶状体核硬度增高而呈现正相关性[9]，且晶状体核硬度越高，角膜水肿程度越重。
3 讨论
角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能。角膜内皮细胞损伤 后，失去六边形结构，出现大细胞、不规则细胞，导致其功能减退，就可能引起角膜水肿。超声乳化术中，探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械性损伤不可避免的对角膜内皮细胞的结构、数量和正常生理功能产生影响[8]。晶状体核硬度与白内障超声乳化术后早期角膜水肿的发生率以及水肿程度有着密切联系，分析其主要从以下几个方面起到影响作用：
3.1超声能量 超声乳化通过换能装置，将电能转换成高频机械振动，将晶体核击碎乳化并吸出体外。晶体核越硬，超声乳化使用能量越大，一般要用到 60% ～ 70%，热量可传递至前房，进而灼伤角膜内皮。手术过程中需不断注入灌注液以冷却超声乳化针头而降低热量，灌注液的短暂中断即可产生角膜内皮细胞的严重灼伤。前房超声乳化较后房超声乳化对角膜内皮造成更大的损伤。我们通过观察27例晶状体核Ⅳ级硬化以上白内障患者术后切口处产生的热效应损伤，发现其损伤高于Ⅰ～Ⅲ级硬度核白内障。因此晶状体核硬化度增加后，所需超声碎核能量增加，对角膜内皮的损伤更大。
3.2 机械刺激 晶状体核越硬，劈核越困难，以至于超声乳化晶状体核过程中，中心硬核边缘残留的尖锐毛刺易刺破晶状体囊膜，玻璃体溢入前房与角膜内皮细胞相互粘连，进而损害角膜细胞；同时超声乳化针尖高速振动而溅起的晶体碎片，及超声乳化针头、黏弹剂针头、晶状体调位钩等不断进出前房与角膜内皮摩擦刺激等均可造成角膜内皮细胞的机械性损伤。
3.3灌注液 灌注液成分不同可引起不同程度的角膜水肿，用含碳酸氢盐、还原型谷胱甘肽和腺苷的林格液灌注，角膜厚度基本不增加，其次为BSS液，生理盐水及普通林格式液对角膜内皮损伤较为严重。角膜水肿除与灌注液种类有关外，还与灌注速度和时间有关。灌注速度越快、时间越长，角膜内皮损伤程度越重。有研究表明[10]，用BSS液灌注前房15min，角膜虽然保持透明，但仍可引起角膜内皮细胞的损害，且时间越长，内皮细胞坏死范围越大。由此可见晶状体核越硬，碎核时间延长，相应的灌注时间越长，对角膜内皮的损伤增大。 3.4术者的熟练程度 晶状体核的硬化程度越高，对手术者的熟练程度要求越高，术者的手术技巧不娴熟，延长手术所需的时间，造成长时间的热量释放，灌注液长时间冲击角膜内皮；手术器械反复出入前房，可能会导致角膜后弹力层的剥脱；或者空踩能量直接释放在角膜内皮上，均可造成角膜内皮损伤，导致术后角膜水肿。
由此可见，在同等条件下行白内障超声乳化手术时，核硬度越大，需采用的能量越大，灌注液对角膜内皮细胞的冲击及眼内手术操作的时间越长，易造成对角膜内皮细胞的损伤，致不同程度的角膜水肿。针对本次研究中反映出来的问题 ，笔者认为应该从以下几方面采取预防措施：1.选择高质量内聚性的黏弹剂，既保护角膜内皮，又维持前房操作空间，减少器械等对角膜内皮的直接接触，尤其避免晶状体核块娩出及人工晶体植入时大面积擦伤。2.以往认为白内障成熟期为最佳手术时机，现由于手术技术的进步，凡视力减退影响工作和生活的即可手术，防止晶状体核过硬所带来的并发症。晶体核太硬及过熟期的白内障患者，应综合患者情况，为其制定个性的手术方案。3.熟练掌握操作技术，做到精、细、轻、稳、准、巧，特别是劈核的技巧，将机械损伤减小到最少，而且手术时超声乳化抽吸能量设置不宜过高 ，时间亦不可太长。4.尽量选用与房水的理化性质相同、对角膜内皮无毒性的灌注液，避免灌注液流速过快或长时间灌注[11]。
参考文献
[1]马惠凤，王艳君.白内障超声乳化吸除并人工晶体植入术的并发症分析[J].医学理论与实践 2010；23（2）：177-178 .
[2]姜双东，蒋瑶祁，梁永强，等.臨床两种方法防治白内障术后并发症效果分析[J].临床和实验医学杂志 2011；10（13）：1026-1027.
[3]王峰，孙乃学，任百超，等.超声乳化中黏弹剂对角膜内皮及眼内组织的保护作用.临床眼科杂志 2003；11（ 2）.
[4]王言纯.人工晶体植入术后角膜水肿43例分析.中国实用眼科杂志 2005；23：728-730.
[5]张卉卉，毛菊代，陈雪艺.1110例并发性白内障的手术疗效观察[J]眼科研究 2010；28 （9） ：58- 61.
[6]惠延年.眼科学[M ] 6版.北京：人民卫生出版社 2004：126.
[7]谢立信，姚瞻 ，黄钰森，等.超声乳化白内障吸除术后角膜内皮细胞损伤和修复的研究[J].中华眼科杂志 2004；40 （2） ：30-31.
[8]杨桂芳，周利晓，王少敏.超声乳化白内障吸除术并发症原因分析及防治.眼科新进展 2002；22（ 4） ：273-274.
[9]周小轲，雷春涛，吴艳乔，等.四川省白内障复明手术效果以及术后视力低下的主要原因调查[J].现代预防医学 2010；37 （5） ：20-21.
[10]Binder PS，Sternberg H，Wickman MG，et al.Corneal endothelial damage associated with phacoemulsification. Am J Ophthalmol 1976；82 （ 1） ：48-54.
[11]邹媛媛，汪建涛，李筱荣，等.玻璃体切割、白内障摘除联合与分期手术对角膜内皮的影响[J].山东医药 2010；50 （6） ： 23-24.
【摘要】目的 探讨白内障超声乳化术后早期角膜水肿与晶状体核硬度的关系。方法 回顾分析2011年1月 ～2014 年1月笔者所在医院收治的248例行白内障超声乳化人工晶体植入术患者病历资料。结果 患者265眼中，共有87眼出现术后角膜水肿，其中Ⅰ～Ⅱ级核发生的角膜水肿为30眼（ 19.60%）；Ⅲ级核出现角膜水肿37眼（ 43.52%） ；Ⅳ级～Ⅴ级核出现角膜水肿20眼（74.07%）。结论 在同等手术条件下，晶状体核硬度越高的患者术后出现角膜水肿的程度越重，角膜水肿的发生率越高。
【關键词】白内障；超声乳化术；晶状体核硬度；角膜水肿
白内障超声乳化术式具有切口小、散光小、视力恢复快等优点[1，2]，是世界公认的、成熟的治疗白内障的首选术式[3，4]。角膜内皮细胞损伤引起的术后角膜水肿混浊为常见的并发症之一，严重者甚至引起大泡性角膜炎、角膜内皮失代偿，影响到患者术后视力恢复[5]，增加医患关系紧张度。本文现对248例白内障手术后87眼角膜水肿发生的原因进行临床分析。
1 资料与方法
1.1临床资料 根据Emery分级标准[6]，将晶状体核硬化程度分为5级：Ⅰ级（软核）透明或淡灰白色；Ⅱ级（软核）灰白或灰黄色；Ⅲ级（中等硬度核）黄色或淡棕黄色；Ⅳ级（硬核）深黄色或淡琥珀色；Ⅴ级（极硬核）棕褐色或黑。
选取2011年1月至2014年1月我院实施白内障超声乳化术的患者248例（265只眼）为研究对象，其中男126 例 （130眼） ，女122例 （135眼） ，年龄范围为52～88岁，平均年龄为 （70.14 ± 5.95） 岁。排除了先天性白内障、外伤性白内障以及合并其他疾病的白内障。按晶体核硬度 Emery分级标准进行患者晶体核硬度判定：Ⅰ级55眼 （20.75% ） ，Ⅱ级98眼（36.98% ） ，Ⅲ级85眼 （32.07% ）， Ⅳ～Ⅴ级27眼 （10.18% ）。248例患者手术前视力感光至 0. 3。
1.2手术方式 手术均由同一医生完成。在术前 30 min充分散瞳，患者取仰卧位，常规铺巾消毒，奥布卡因滴眼液滴眼3次做表面麻醉。右（左）眼取颞（鼻）上方角膜缘内1mm做透明角膜切口，长约3.5mm，沿鼻（颞）测角膜缘做前房穿刺口，以备劈核；前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，注入BSS液行水分离，能量设定为 30% ～ 60%，边劈核边超声乳化混浊晶体，吸除皮质，检查后囊膜完整，植入折叠型后房型人工晶体入囊袋，吸除残留粘弹剂，检查切口闭合良好。结膜囊内涂适量妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。
1.3处理方法 根据角膜水肿的程度不同，采用不同的治疗方法：1级水肿：角膜局限性雾状水肿，局部q2h滴用氟米龙眼药水；2级水肿：角膜呈浅灰色水肿，内皮粗糙，虹膜纹理隐约可见，在局部滴眼药水的基础上，球旁注射甲强龙20 mg；3级水肿：角膜弥漫性灰白色水肿，内皮龟裂状，虹膜纹理不清，在上述局部治疗基础上，全身使用肾上腺皮质激素；4级水肿：角膜乳白色水肿，余眼内结构看不见[7]，在治疗3级水肿的基础上，局部加用50%葡萄糖等高渗剂滴眼。
2 结果 术后第一天共有87眼出现角膜水肿，发生率为32.83%。晶状体核硬度为Ⅰ～Ⅱ级，出现角膜水肿30眼（ 19.60%） ，均为Ⅰ级角膜水肿；Ⅲ级核出现角膜水肿37眼（ 43.52%） ，其中Ⅰ级角膜水肿12 眼，2级角膜水肿23眼，3级角膜水肿2眼，无4级角膜水肿发生；Ⅳ级～Ⅴ级核出现角膜水肿20眼（74.07%） ，其中 0 ～1 级角膜水肿3眼，2级角膜水肿9眼，3级角膜水肿7眼，4级角膜水肿1眼。经积极治疗，白内障超声乳化术后角膜水肿均消退，无一例发生角膜内皮失代偿，患者视力均有提高。通过统计数据分析，白内障超声乳化术后角膜水肿率随着晶状体核硬度增高而呈现正相关性[9]，且晶状体核硬度越高，角膜水肿程度越重。
3 讨论
角膜的透明度很大程度上取决于角膜内皮的屏障功能。角膜内皮细胞损伤 后，失去六边形结构，出现大细胞、不规则细胞，导致其功能减退，就可能引起角膜水肿。超声乳化术中，探头高频振动产生的能量及乳化颗粒的机械性损伤不可避免的对角膜内皮细胞的结构、数量和正常生理功能产生影响[8]。晶状体核硬度与白内障超声乳化术后早期角膜水肿的发生率以及水肿程度有着密切联系，分析其主要从以下几个方面起到影响作用：
3.1超声能量 超声乳化通过换能装置，将电能转换成高频机械振动，将晶体核击碎乳化并吸出体外。晶体核越硬，超声乳化使用能量越大，一般要用到 60% ～ 70%，热量可传递至前房，进而灼伤角膜内皮。手术过程中需不断注入灌注液以冷却超声乳化针头而降低热量，灌注液的短暂中断即可产生角膜内皮细胞的严重灼伤。前房超声乳化较后房超声乳化对角膜内皮造成更大的损伤。我们通过观察27例晶状体核Ⅳ级硬化以上白内障患者术后切口处产生的热效应损伤，发现其损伤高于Ⅰ～Ⅲ级硬度核白内障。因此晶状体核硬化度增加后，所需超声碎核能量增加，对角膜内皮的损伤更大。
3.2 机械刺激 晶状体核越硬，劈核越困难，以至于超声乳化晶状体核过程中，中心硬核边缘残留的尖锐毛刺易刺破晶状体囊膜，玻璃体溢入前房与角膜内皮细胞相互粘连，进而损害角膜细胞；同时超声乳化针尖高速振动而溅起的晶体碎片，及超声乳化针头、黏弹剂针头、晶状体调位钩等不断进出前房与角膜内皮摩擦刺激等均可造成角膜内皮细胞的机械性损伤。
3.3灌注液 灌注液成分不同可引起不同程度的角膜水肿，用含碳酸氢盐、还原型谷胱甘肽和腺苷的林格液灌注，角膜厚度基本不增加，其次为BSS液，生理盐水及普通林格式液对角膜内皮损伤较为严重。角膜水肿除与灌注液种类有关外，还与灌注速度和时间有关。灌注速度越快、时间越长，角膜内皮损伤程度越重。有研究表明[10]，用BSS液灌注前房15min，角膜虽然保持透明，但仍可引起角膜内皮细胞的损害，且时间越长，内皮细胞坏死范围越大。由此可见晶状体核越硬，碎核时间延长，相应的灌注时间越长，对角膜内皮的损伤增大。 3.4术者的熟练程度 晶状体核的硬化程度越高，对手术者的熟练程度要求越高，术者的手术技巧不娴熟，延长手术所需的时间，造成长时间的热量释放，灌注液长时间冲击角膜内皮；手术器械反复出入前房，可能会导致角膜后弹力层的剥脱；或者空踩能量直接释放在角膜内皮上，均可造成角膜内皮损伤，导致术后角膜水肿。
由此可见，在同等条件下行白内障超声乳化手术时，核硬度越大，需采用的能量越大，灌注液对角膜内皮细胞的冲击及眼内手术操作的时间越长，易造成对角膜内皮细胞的损伤，致不同程度的角膜水肿。针对本次研究中反映出来的问题 ，笔者认为应该从以下几方面采取预防措施：1.选择高质量内聚性的黏弹剂，既保护角膜内皮，又维持前房操作空间，减少器械等对角膜内皮的直接接触，尤其避免晶状体核块娩出及人工晶体植入时大面积擦伤。2.以往认为白内障成熟期为最佳手术时机，现由于手术技术的进步，凡视力减退影响工作和生活的即可手术，防止晶状体核过硬所带来的并发症。晶体核太硬及过熟期的白内障患者，应综合患者情况，为其制定个性的手术方案。3.熟练掌握操作技术，做到精、细、轻、稳、准、巧，特别是劈核的技巧，将机械损伤减小到最少，而且手术时超声乳化抽吸能量设置不宜过高 ，时间亦不可太长。4.尽量选用与房水的理化性质相同、对角膜内皮无毒性的灌注液，避免灌注液流速过快或长时间灌注[11]。
参考文献
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[8]杨桂芳，周利晓，王少敏.超声乳化白内障吸除术并发症原因分析及防治.眼科新进展 2002；22（ 4） ：273-274.
[9]周小轲，雷春涛，吴艳乔，等.四川省白内障复明手术效果以及术后视力低下的主要原因调查[J].现代预防医学 2010；37 （5） ：20-21.
[10]Binder PS，Sternberg H，Wickman MG，et al.Corneal endothelial damage associated with phacoemulsification. Am J Ophthalmol 1976；82 （ 1） ：48-54.
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