论文部分内容阅读
摘要：目的：分析经皮射频消融（RFA）治疗肝癌的疗效。方法：33例肝癌患者的40个肿块接受了经皮肝穿射频消融治疗，行超声造影检查评估RFA的治疗效果，并随访观察其复发情况。结果：射频消融治疗后，直径<3cm的肿瘤完全消融率95%，直径≥3cm的肿瘤完全消融率79%；单个病灶的完全消融率86%，多发病灶者完全消融率75%。结论：射频消融治疗肝癌的完全消融率与肿瘤的大小有关。
关键词：肝肿瘤；导管消融术；超声检查
原发性肝癌和转移性肝癌是常见的恶性肿瘤，肝癌切除术是根治性治疗的最有效手段，但受很多因素限制，在所有肝脏恶性肿瘤患者中能够手术的约占20%[1]。射频消融术（RFA）为无法手术的患者提供了一种新的微创治疗方法[2]。现将我院自2016年4月至2017年11月在超声引导下，经皮穿刺射频消融治疗33例肝癌患者的疗效报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组33例患者均为自2016年4月至2017年11月我院住院患者，男性28例，女性5例，年龄34～75岁，平均年龄54.2岁，29例单发病灶，2例2个病灶，1例3个病灶，1例4个病灶，共计40个病灶，肿瘤直径1.5～11.4cm，其中瘤体最大直径<3cm者21个病灶，3～5cm者17个病灶，>5cm者2个病灶；术前行肝动脉化疗栓塞3例，术后行TACE1例，全部病例均经B超，CT或MRI等影像学检查确诊，其中原发性肝癌25例，转移性肝癌8例；肝功能Child分级A级28例，B级3例，C级2例。
1.2仪器设备
射频治疗装置为珠海和佳医疗设备有限公司生产的HCGF3000冷极射频肿瘤治疗机。工作频率：460kHz；最大射频功率：120W；控温范围：70～90#；蠕动泵流量：?50ml/min；热疗定时时间：12min；具有一路温度曲线实时显示和温度、功率数据显示功能。超声引导仪器采用东芝%550A超声仪，凸阵探头（频率3.5MHz）和穿刺探头（频率3.75MHz）。
1.3治疗方法
1.3.1射频消融方法
根据术前检查及患者具体情况确定治疗方法。在超声引导下将14G的射频针穿刺入肿瘤，按预定功率和作用时间进行RFA，单次消融直径为3cm，为确保完全消融，对于直径>2.5cm的肿瘤常在原穿刺点旁1～1.5cm处反复布针，多点交叠消融，最终在超声检测中见到肿瘤完全变为强回声，消融范围超过肿瘤直径1cm以上，最大限度地毁损病灶。炭化针道后退针，以降低发生出血和针道转移的危险。多点消融的顺序：先消融深部的肿瘤再消融表浅的肿瘤。治疗结束回病房后给予止血、保肝、预防感染治疗。其中，3例直径>4cm的病灶术前行TACE治疗。
1.3.2疗效评价
术后1周复查彩色多普勒超声检测瘤体大小及肿瘤血液供应，术后1个月复查甲胎蛋白（AFP），术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月追踪观察彩色多普勒超声、超声造影、CT或MRI，观察病灶的回声、大小、造影剂强化与否、肿瘤区域密度变化、以及磁共振的信号变化。超声造影检查疗效判断标准：早期动脉相病灶内无增强为完全灭活，若早期动脉相病灶内有增强，门脉相延迟相廓清视为治疗不完全有残留，需再次射频治疗。
2、结果
2.1影像学及AFP的改变
术后1周，超声显示病灶为不均匀的回声增强，边界模糊，范围大于原病灶，内无血流信号，1个月后病灶表现为高回声，增强CT示病灶无强化，16例术前AFP阳性的患者，术后1个月复查9例AFP转阴，5例AFP值下降，3个月后降至正常。
2.2完全消融率及复发率
本组33例患者射频消融术后，超声造影追踪随访，有5例周边有少量残留，完全消融率84.85%。其中，直径<3cm的肿瘤术后完全消融率95.45%，直径≥3cm的肿瘤术后完全消融率78.95%，肝内单个病灶者术后完全消融率86.21%，多发病灶者，术后完全消融率75.00%。33例患者随访时间为3个月～1年，有3例肝内见复发灶，占9.09%。
3、讨论
射频消融术目前被认为是最有前景的肝癌介入疗法之一，超声引导射频消融术是一种微创性肿瘤原位治疗技术，是在超声引导下将电极针直接插入肿瘤内，利用射频所产生的高温热效应使肿瘤局部产生凝固性坏死。射频电极裸露端将射频仪产生的射频波传导至肿瘤并激发组织中离子运动，离子间的碰撞和摩擦产生热量并导致局部的高温，造成肿瘤区组织的热凝固性坏死即热消融效应。而体外实验已证明肿瘤细胞比正常细胞对热敏感。射频治疗时温度在90#以上，持续12min，可有效地灭活肿瘤及周边2cm以上的正常组织，即产生安全边缘。肿瘤组织经过RFA治疗后发生凝固性坏死，形成不可逆性毁损灶，声像图表现为强回声光团，似雾状，RFA电极针所到达部位生物组织产生空化效应、高温等生物学效应以达到治疗目的。
Rossi等[9]报道，RFA治疗肝脏小肿瘤，肿瘤完全坏死率为95%。国内陈敏山等报道[10]，经皮RFA治疗小肝癌可以得到根治性效果，其疗效与手术切除相近。本组研究发现：直径<3cm的肿瘤行RFA治疗，完全消融率可达95.45%，而直径≥3cm的肿瘤行RFA治疗，完全消融率78.95%，当肿瘤体积过大时，经过多点治疗能最大限度地杀死肿瘤细胞，但往往不能达到完全消融，常发现有残留灶，原因有以下几点：由于RFA单次消融多数只能达到直径3cm的范围及超声二维图像和肿瘤三维结构间存在差异。较大肿瘤常需要多点，多次治疗，布针时由于肿瘤形态不规则，电极针在肿瘤内的精确定位很困难。（肿瘤位置靠近大血管，治疗时血流带走热量，使周围组织温度降低而影响治疗效果。）消融过程中大量微气泡产生的伪像掩盖了真实的消融范围，造成假像，使局部组织消融不完全。膈顶部病灶受肺气遮盖，显示不完全。肋间隙窄，穿刺角度受限。，靠近周围组织器官。本组1例病灶位于膈顶部，因肺内气体干扰，很难清晰显示病灶。采用人工胸水，使膈肌下移，病灶充分显示，完成RFA。
肝肿瘤RFA疗效与肿瘤的位置、血液供应情况密切相关。肿瘤血流灌注致使热量损失是影响热消融凝固坏死程度的主要因素。血液快速流动带走部分RFA热量即热沉效应，导致肿瘤容易残瘤复发，是目前射频消融的一大难题。先行经导管动脉化疗栓塞（TACE）减少肿瘤血液供应，减少因血流而带走的热量，使RFA的局部热效应更集中，从而提高病灶的完全坏死率，扩大了每次治疗的消融范围，减少了残留，提高RFA的疗效[13]。本组3例患者，肿瘤直径>4cm，术前行TACE治疗，术后6～12个月复查，未见残瘤及复发灶。
综上所述，RFA是一种治疗肝肿瘤的新方法，具有近期疗效佳，治疗周期短，患者易接受，可持续操作等优点，但远期疗效还需进一步观察。对于直径<3cm的单发病灶为一种有效的肝癌治疗方法，而对>3cm的肿瘤，尚存在治疗不彻底，易复发等缺点。RFA术前以TACE阻断病灶血液供应，缩小病灶范围，可以得到较好的疗效。
參考文献：
[1]袁惠，王丹，白松.超声引导下射频消融微创治疗肝癌的临床评价[J].昆明医学院学报，2009，30（1）：118-120.
[2]张成平，胡大荣，闻炜，等.经皮射频毁损治疗转移性肝癌32例疗效观察[J].实用临床医药杂志，2006，10（1）：71.
[3]章瑾，许根兔，郑继爱.射频消融联合肝动脉结扎门静脉埋泵治疗巨块型肝癌[J].中国基层医药，2008，15（1）： 143-144.
关键词：肝肿瘤；导管消融术；超声检查
原发性肝癌和转移性肝癌是常见的恶性肿瘤，肝癌切除术是根治性治疗的最有效手段，但受很多因素限制，在所有肝脏恶性肿瘤患者中能够手术的约占20%[1]。射频消融术（RFA）为无法手术的患者提供了一种新的微创治疗方法[2]。现将我院自2016年4月至2017年11月在超声引导下，经皮穿刺射频消融治疗33例肝癌患者的疗效报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
本组33例患者均为自2016年4月至2017年11月我院住院患者，男性28例，女性5例，年龄34～75岁，平均年龄54.2岁，29例单发病灶，2例2个病灶，1例3个病灶，1例4个病灶，共计40个病灶，肿瘤直径1.5～11.4cm，其中瘤体最大直径<3cm者21个病灶，3～5cm者17个病灶，>5cm者2个病灶；术前行肝动脉化疗栓塞3例，术后行TACE1例，全部病例均经B超，CT或MRI等影像学检查确诊，其中原发性肝癌25例，转移性肝癌8例；肝功能Child分级A级28例，B级3例，C级2例。
1.2仪器设备
射频治疗装置为珠海和佳医疗设备有限公司生产的HCGF3000冷极射频肿瘤治疗机。工作频率：460kHz；最大射频功率：120W；控温范围：70～90#；蠕动泵流量：?50ml/min；热疗定时时间：12min；具有一路温度曲线实时显示和温度、功率数据显示功能。超声引导仪器采用东芝%550A超声仪，凸阵探头（频率3.5MHz）和穿刺探头（频率3.75MHz）。
1.3治疗方法
1.3.1射频消融方法
根据术前检查及患者具体情况确定治疗方法。在超声引导下将14G的射频针穿刺入肿瘤，按预定功率和作用时间进行RFA，单次消融直径为3cm，为确保完全消融，对于直径>2.5cm的肿瘤常在原穿刺点旁1～1.5cm处反复布针，多点交叠消融，最终在超声检测中见到肿瘤完全变为强回声，消融范围超过肿瘤直径1cm以上，最大限度地毁损病灶。炭化针道后退针，以降低发生出血和针道转移的危险。多点消融的顺序：先消融深部的肿瘤再消融表浅的肿瘤。治疗结束回病房后给予止血、保肝、预防感染治疗。其中，3例直径>4cm的病灶术前行TACE治疗。
1.3.2疗效评价
术后1周复查彩色多普勒超声检测瘤体大小及肿瘤血液供应，术后1个月复查甲胎蛋白（AFP），术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月追踪观察彩色多普勒超声、超声造影、CT或MRI，观察病灶的回声、大小、造影剂强化与否、肿瘤区域密度变化、以及磁共振的信号变化。超声造影检查疗效判断标准：早期动脉相病灶内无增强为完全灭活，若早期动脉相病灶内有增强，门脉相延迟相廓清视为治疗不完全有残留，需再次射频治疗。
2、结果
2.1影像学及AFP的改变
术后1周，超声显示病灶为不均匀的回声增强，边界模糊，范围大于原病灶，内无血流信号，1个月后病灶表现为高回声，增强CT示病灶无强化，16例术前AFP阳性的患者，术后1个月复查9例AFP转阴，5例AFP值下降，3个月后降至正常。
2.2完全消融率及复发率
本组33例患者射频消融术后，超声造影追踪随访，有5例周边有少量残留，完全消融率84.85%。其中，直径<3cm的肿瘤术后完全消融率95.45%，直径≥3cm的肿瘤术后完全消融率78.95%，肝内单个病灶者术后完全消融率86.21%，多发病灶者，术后完全消融率75.00%。33例患者随访时间为3个月～1年，有3例肝内见复发灶，占9.09%。
3、讨论
射频消融术目前被认为是最有前景的肝癌介入疗法之一，超声引导射频消融术是一种微创性肿瘤原位治疗技术，是在超声引导下将电极针直接插入肿瘤内，利用射频所产生的高温热效应使肿瘤局部产生凝固性坏死。射频电极裸露端将射频仪产生的射频波传导至肿瘤并激发组织中离子运动，离子间的碰撞和摩擦产生热量并导致局部的高温，造成肿瘤区组织的热凝固性坏死即热消融效应。而体外实验已证明肿瘤细胞比正常细胞对热敏感。射频治疗时温度在90#以上，持续12min，可有效地灭活肿瘤及周边2cm以上的正常组织，即产生安全边缘。肿瘤组织经过RFA治疗后发生凝固性坏死，形成不可逆性毁损灶，声像图表现为强回声光团，似雾状，RFA电极针所到达部位生物组织产生空化效应、高温等生物学效应以达到治疗目的。
Rossi等[9]报道，RFA治疗肝脏小肿瘤，肿瘤完全坏死率为95%。国内陈敏山等报道[10]，经皮RFA治疗小肝癌可以得到根治性效果，其疗效与手术切除相近。本组研究发现：直径<3cm的肿瘤行RFA治疗，完全消融率可达95.45%，而直径≥3cm的肿瘤行RFA治疗，完全消融率78.95%，当肿瘤体积过大时，经过多点治疗能最大限度地杀死肿瘤细胞，但往往不能达到完全消融，常发现有残留灶，原因有以下几点：由于RFA单次消融多数只能达到直径3cm的范围及超声二维图像和肿瘤三维结构间存在差异。较大肿瘤常需要多点，多次治疗，布针时由于肿瘤形态不规则，电极针在肿瘤内的精确定位很困难。（肿瘤位置靠近大血管，治疗时血流带走热量，使周围组织温度降低而影响治疗效果。）消融过程中大量微气泡产生的伪像掩盖了真实的消融范围，造成假像，使局部组织消融不完全。膈顶部病灶受肺气遮盖，显示不完全。肋间隙窄，穿刺角度受限。，靠近周围组织器官。本组1例病灶位于膈顶部，因肺内气体干扰，很难清晰显示病灶。采用人工胸水，使膈肌下移，病灶充分显示，完成RFA。
肝肿瘤RFA疗效与肿瘤的位置、血液供应情况密切相关。肿瘤血流灌注致使热量损失是影响热消融凝固坏死程度的主要因素。血液快速流动带走部分RFA热量即热沉效应，导致肿瘤容易残瘤复发，是目前射频消融的一大难题。先行经导管动脉化疗栓塞（TACE）减少肿瘤血液供应，减少因血流而带走的热量，使RFA的局部热效应更集中，从而提高病灶的完全坏死率，扩大了每次治疗的消融范围，减少了残留，提高RFA的疗效[13]。本组3例患者，肿瘤直径>4cm，术前行TACE治疗，术后6～12个月复查，未见残瘤及复发灶。
综上所述，RFA是一种治疗肝肿瘤的新方法，具有近期疗效佳，治疗周期短，患者易接受，可持续操作等优点，但远期疗效还需进一步观察。对于直径<3cm的单发病灶为一种有效的肝癌治疗方法，而对>3cm的肿瘤，尚存在治疗不彻底，易复发等缺点。RFA术前以TACE阻断病灶血液供应，缩小病灶范围，可以得到较好的疗效。
參考文献：
[1]袁惠，王丹，白松.超声引导下射频消融微创治疗肝癌的临床评价[J].昆明医学院学报，2009，30（1）：118-120.
[2]张成平，胡大荣，闻炜，等.经皮射频毁损治疗转移性肝癌32例疗效观察[J].实用临床医药杂志，2006，10（1）：71.
[3]章瑾，许根兔，郑继爱.射频消融联合肝动脉结扎门静脉埋泵治疗巨块型肝癌[J].中国基层医药，2008，15（1）： 143-144.