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【中图分类号】R681.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）12
[摘要]目的：观察壮骨止痛汤治疗肾性骨病的临床疗效。方法：将76例肾性骨病患者分成治疗组和对照组。2组均以血液透析，口服碳酸钙D3片治疗为基础，治疗组加用壮骨止痛汤治疗，对照组予云南白药膏外敷，2组疗程均为3个月。2组治疗前后进行血清钙、血清磷、骨密度测定，并对治疗前后临床症状评分进行比较。结果：两组治疗前后全身骨痛、腰背酸痛及手足抽搐等症状明显改善，有显著性差异（P [关键词]：肾性骨病；壮骨止痛汤；临床观察
肾性骨病（Renal Osteodystrophy，ROD）是各种慢性肾脏疾病所引起的钙、磷代谢障碍，酸碱平衡失调，维生素D代谢异常等所造成的骨骼损害。表现为骨痛、骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎、血管或其他软组织钙化、骨性佝偻病、骨硬化、骨滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨折，可以发生于慢性肾衰竭的任何阶段。
1临床资料
1.1一般资料
76例患者均为2013年10月一2015年4月贵阳中医学院第二附属医院门诊和住院收治的维持性血液透析治疗伴有肾性骨病患者，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，对照组36例。治疗组中，动静脉内瘘28例，颈静脉插管12例；男26例，女l4 例；年龄19岁-62岁之间，平均年龄54.3岁；慢性肾衰病程3年-12年，平均病程5.5年；原发性肾小球肾炎l2例，糖尿病肾病18例，高血压肾病4例，其他慢性肾脏病6例。对照组中，动静脉内瘘23例，经静脉插管13例；男21 例，女l5例；年龄21岁-61岁之间，平均年龄 53.6岁；慢性肾衰病程2年-13年，平均病程6.2年；原发病分别为原发性肾小球疾病8例，糖尿病肾病14例，高血压肾病6例，其他慢性肾脏病8例。
1.2透析方案：使用贝朗透析机，费森尤公司FX80高通透析器，标准碳酸氢盐透析液钙1.5mmol/L，透析液流速500mL/min，血流量250-300mL/min；血管通路为动静脉内瘘；透析3次/周，4h/次。
1.3 观察项目
1.3.1 临床症状 观察患者全身骨痛、腰背酸痛、手足抽搐等临床症状改善情况：参照《中药新药临床指导原则》[1]及《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[2]行症状积分法记录：①0分无症状；②1分轻度疼痛；③2分中度疼痛；④3分重度疼痛。
1.3.2 血生化指标的测定：在透析间隔2天后采集患者透析前血液，送化验室检测，应用东芝TBA—120FR全自动生化分析仪（日本东芝（TOSHIBA）公司）测定血清钙、磷。
1.3.3骨密度检测
应用美国GE公司引进了Prodigy双能X线骨密度测定仪检测测定 L1-4椎体、髂骨、股骨颈的骨密度BMD值；参照原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[3]，以DXA测定的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下（估量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松。也可用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5 1.4 治疗方法
1.4.1治疗组 壮骨止痛汤内服，碳酸钙D3片。自拟壮骨止痛汤方： （淫羊藿30g 熟地20g 补骨脂20g 骨碎补20g 自然铜15g 鹿含草20g 煅牡蛎15g 锻龙骨15g 黄芪12g 杜仲12g 续断15g 白芍12g甘草9g） 每天1剂， 水煎取汁，分2次口服；碳酸钙D3片（相当于钙600毫克，维生素D3125国际单位），1片/次，1-2次/天，口服（惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字 H10950029）。
1.4.2 对照组 云南白药膏外敷，碳酸钙D3片口服。云南白药膏，贴患处（云南白药集团无锡药业有限公司，批准文号：国药准字 Z20073015）。
2 统计方法 借助SPSS19.0软件，以均数±标准差（ ）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1两组治疗前后临床症状积分比较 两组治疗后临床症状都较治疗前明显好转，但治疗组临床症状好转更明显（P<0.05）。见表1
3.2 两组治疗前后血钙、磷变化 两组治疗后血钙值较治疗前明显增加（P<0.05），血磷较治疗前明显降低（P<0.05）。见表2
3.3骨密度变化 两组治疗前后骨密度变化比较如表3所示。治疗前两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）； 治疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
4 讨论
肾性骨病是慢性肾衰竭晚期尿毒症患者常见的并发症，严重的骨痛、腰背酸痛、手足抽搐等临床症状使其生活质量严重下降，血液透析能够清除体内新陈代谢产生的废物，但无法缓解骨痛等症状。因尿毒症透析患者由于肾内活性的1，25（OH）2D3生成障碍，引起钙磷代谢紊乱，导致继发性甲状旁腺亢进，是慢性肾衰竭血液透析患者肾性骨病重要原因[4]。另外，普通透析器对磷及甲状旁腺激素不能有效清除，从而加重骨代谢紊乱，加重骨质疏松的发生。慢性肾衰竭尿毒症患者均有低钙、高磷血症，而且病程越长，钙磷代谢紊乱就愈严重。
中医学认为，肾性骨病属“痹症”、“痿症”、“虚劳”等范畴。其产生机理为肾气亏虚，肾阳不足，生化乏源，致使五脏阳气不足，浊邪耗气伤血，筋络不通所致。故以补肾填精，壮骨止痛通络为治疗原则。本方以淫羊藿温肾壮阳，强筋骨；熟地补血滋阴，益精填髓为君药；补骨脂、骨碎补、自然铜补肾助阳，强骨，散瘀止痛为臣药；杜仲、续断补肝肾，强筋骨为佐药；黄芪补气升阳，益气固表，鹿含草补虚益肾，强筋壮骨为使药；白芍柔肝、甘草调和诸药；锻牡蛎、龙骨内含丰富的钙盐，补充体内钙不足。共同发挥显著添髓壮骨功效。研究表明，淫羊藿具有免疫调节功能，能影响多种炎性细胞因子的产生，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、转化生长因子等，淫羊藿可能通过下调这些骨调节相关细胞因子，抑制破骨细胞的形成；而淫羊藿同时还能够直接促进破骨细胞的凋亡[5]；淫羊藿既可保护性腺组织而维持正常性激素水平，又是增加骨强度的有效成分[6]。骨碎补具有增加骨量、改善骨质量、维持骨微结构的完整程度、增加成骨细胞活性、进钙沉积等作用，并能缓解腰背及四肢骨痛，改善微循环，提高骨密度，调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善骨调节激素的紊乱状态及骨代谢过程中的细胞因子，抑制骨吸收，扭转高骨转换趋势[7]；提高血Ca、P水平，能激活成骨细胞，提高股骨头的骨密度，预防激素性骨质疏松[8]。续断具有类雌激素和孕激素的作用， 能有效增加钙的含量， 促进骨基质的钙化。
临床观察表明：壮骨止痛汤能够加强成骨细胞活性， 促进骨基质的产生， 分泌和骨矿化过程， 维持成骨细胞和破骨细胞间的动态平衡， 增加血钙浓度，降低血磷，提高患者骨密度。有效缓解患者骨痛、腰背酸痛，手足抽搐等临床症状的发生。该药无增加血磷的风险，服用安全，疗效确切，值得临床推广使用。
参考文献：
1.中华人民共和国卫生部，中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-167
2.叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[S].中国中西医结合杂志社，2003，4（6）：355-357
3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[S].2011-3
4.于续芳，黄占东.鲑鱼降钙素治疗血液透析肾性骨病患者疗效分析[J].基层医学论坛，2011，15（1）37-38
5.李晶晶，于世风，李铁军，等.淫羊藿对口腔各矿化组织破骨细胞性骨吸收的体外实验研究[J].中华口腔医学杂志，2002，37（5）：391，394.
6. Chen KM， Ge BF， M aH P， et al， Icariin， a flavonoid from the herb Epim ediumenhances the osteogenic differentiation of rat primary bone marrow stromal cells， Pharmazie，2005，60（12）： 939-942.
7.徐峰，龚丽红.单味补肾中药防治骨质疏松症的研究概述[J].中医药学报，2006，4（4）：47- 50.
8.刘宏泽，王文瑞.丹参与骨碎补注射液防治激素诱发股骨头坏死的实验研究[J].中国骨伤，2003，16（12）：726-728.
[摘要]目的：观察壮骨止痛汤治疗肾性骨病的临床疗效。方法：将76例肾性骨病患者分成治疗组和对照组。2组均以血液透析，口服碳酸钙D3片治疗为基础，治疗组加用壮骨止痛汤治疗，对照组予云南白药膏外敷，2组疗程均为3个月。2组治疗前后进行血清钙、血清磷、骨密度测定，并对治疗前后临床症状评分进行比较。结果：两组治疗前后全身骨痛、腰背酸痛及手足抽搐等症状明显改善，有显著性差异（P
肾性骨病（Renal Osteodystrophy，ROD）是各种慢性肾脏疾病所引起的钙、磷代谢障碍，酸碱平衡失调，维生素D代谢异常等所造成的骨骼损害。表现为骨痛、骨质疏松、骨软化、纤维性骨炎、血管或其他软组织钙化、骨性佝偻病、骨硬化、骨滑脱、骨畸形、骨再生障碍和病理性骨折，可以发生于慢性肾衰竭的任何阶段。
1临床资料
1.1一般资料
76例患者均为2013年10月一2015年4月贵阳中医学院第二附属医院门诊和住院收治的维持性血液透析治疗伴有肾性骨病患者，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组40例，对照组36例。治疗组中，动静脉内瘘28例，颈静脉插管12例；男26例，女l4 例；年龄19岁-62岁之间，平均年龄54.3岁；慢性肾衰病程3年-12年，平均病程5.5年；原发性肾小球肾炎l2例，糖尿病肾病18例，高血压肾病4例，其他慢性肾脏病6例。对照组中，动静脉内瘘23例，经静脉插管13例；男21 例，女l5例；年龄21岁-61岁之间，平均年龄 53.6岁；慢性肾衰病程2年-13年，平均病程6.2年；原发病分别为原发性肾小球疾病8例，糖尿病肾病14例，高血压肾病6例，其他慢性肾脏病8例。
1.2透析方案：使用贝朗透析机，费森尤公司FX80高通透析器，标准碳酸氢盐透析液钙1.5mmol/L，透析液流速500mL/min，血流量250-300mL/min；血管通路为动静脉内瘘；透析3次/周，4h/次。
1.3 观察项目
1.3.1 临床症状 观察患者全身骨痛、腰背酸痛、手足抽搐等临床症状改善情况：参照《中药新药临床指导原则》[1]及《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[2]行症状积分法记录：①0分无症状；②1分轻度疼痛；③2分中度疼痛；④3分重度疼痛。
1.3.2 血生化指标的测定：在透析间隔2天后采集患者透析前血液，送化验室检测，应用东芝TBA—120FR全自动生化分析仪（日本东芝（TOSHIBA）公司）测定血清钙、磷。
1.3.3骨密度检测
应用美国GE公司引进了Prodigy双能X线骨密度测定仪检测测定 L1-4椎体、髂骨、股骨颈的骨密度BMD值；参照原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[3]，以DXA测定的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下（估量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松。也可用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5
1.4.1治疗组 壮骨止痛汤内服，碳酸钙D3片。自拟壮骨止痛汤方： （淫羊藿30g 熟地20g 补骨脂20g 骨碎补20g 自然铜15g 鹿含草20g 煅牡蛎15g 锻龙骨15g 黄芪12g 杜仲12g 续断15g 白芍12g甘草9g） 每天1剂， 水煎取汁，分2次口服；碳酸钙D3片（相当于钙600毫克，维生素D3125国际单位），1片/次，1-2次/天，口服（惠氏制药有限公司，批准文号：国药准字 H10950029）。
1.4.2 对照组 云南白药膏外敷，碳酸钙D3片口服。云南白药膏，贴患处（云南白药集团无锡药业有限公司，批准文号：国药准字 Z20073015）。
2 统计方法 借助SPSS19.0软件，以均数±标准差（ ）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1两组治疗前后临床症状积分比较 两组治疗后临床症状都较治疗前明显好转，但治疗组临床症状好转更明显（P<0.05）。见表1
3.2 两组治疗前后血钙、磷变化 两组治疗后血钙值较治疗前明显增加（P<0.05），血磷较治疗前明显降低（P<0.05）。见表2
3.3骨密度变化 两组治疗前后骨密度变化比较如表3所示。治疗前两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）； 治疗后治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
4 讨论
肾性骨病是慢性肾衰竭晚期尿毒症患者常见的并发症，严重的骨痛、腰背酸痛、手足抽搐等临床症状使其生活质量严重下降，血液透析能够清除体内新陈代谢产生的废物，但无法缓解骨痛等症状。因尿毒症透析患者由于肾内活性的1，25（OH）2D3生成障碍，引起钙磷代谢紊乱，导致继发性甲状旁腺亢进，是慢性肾衰竭血液透析患者肾性骨病重要原因[4]。另外，普通透析器对磷及甲状旁腺激素不能有效清除，从而加重骨代谢紊乱，加重骨质疏松的发生。慢性肾衰竭尿毒症患者均有低钙、高磷血症，而且病程越长，钙磷代谢紊乱就愈严重。
中医学认为，肾性骨病属“痹症”、“痿症”、“虚劳”等范畴。其产生机理为肾气亏虚，肾阳不足，生化乏源，致使五脏阳气不足，浊邪耗气伤血，筋络不通所致。故以补肾填精，壮骨止痛通络为治疗原则。本方以淫羊藿温肾壮阳，强筋骨；熟地补血滋阴，益精填髓为君药；补骨脂、骨碎补、自然铜补肾助阳，强骨，散瘀止痛为臣药；杜仲、续断补肝肾，强筋骨为佐药；黄芪补气升阳，益气固表，鹿含草补虚益肾，强筋壮骨为使药；白芍柔肝、甘草调和诸药；锻牡蛎、龙骨内含丰富的钙盐，补充体内钙不足。共同发挥显著添髓壮骨功效。研究表明，淫羊藿具有免疫调节功能，能影响多种炎性细胞因子的产生，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子、转化生长因子等，淫羊藿可能通过下调这些骨调节相关细胞因子，抑制破骨细胞的形成；而淫羊藿同时还能够直接促进破骨细胞的凋亡[5]；淫羊藿既可保护性腺组织而维持正常性激素水平，又是增加骨强度的有效成分[6]。骨碎补具有增加骨量、改善骨质量、维持骨微结构的完整程度、增加成骨细胞活性、进钙沉积等作用，并能缓解腰背及四肢骨痛，改善微循环，提高骨密度，调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，改善骨调节激素的紊乱状态及骨代谢过程中的细胞因子，抑制骨吸收，扭转高骨转换趋势[7]；提高血Ca、P水平，能激活成骨细胞，提高股骨头的骨密度，预防激素性骨质疏松[8]。续断具有类雌激素和孕激素的作用， 能有效增加钙的含量， 促进骨基质的钙化。
临床观察表明：壮骨止痛汤能够加强成骨细胞活性， 促进骨基质的产生， 分泌和骨矿化过程， 维持成骨细胞和破骨细胞间的动态平衡， 增加血钙浓度，降低血磷，提高患者骨密度。有效缓解患者骨痛、腰背酸痛，手足抽搐等临床症状的发生。该药无增加血磷的风险，服用安全，疗效确切，值得临床推广使用。
参考文献：
1.中华人民共和国卫生部，中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-167
2.叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[S].中国中西医结合杂志社，2003，4（6）：355-357
3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[S].2011-3
4.于续芳，黄占东.鲑鱼降钙素治疗血液透析肾性骨病患者疗效分析[J].基层医学论坛，2011，15（1）37-38
5.李晶晶，于世风，李铁军，等.淫羊藿对口腔各矿化组织破骨细胞性骨吸收的体外实验研究[J].中华口腔医学杂志，2002，37（5）：391，394.
6. Chen KM， Ge BF， M aH P， et al， Icariin， a flavonoid from the herb Epim ediumenhances the osteogenic differentiation of rat primary bone marrow stromal cells， Pharmazie，2005，60（12）： 939-942.
7.徐峰，龚丽红.单味补肾中药防治骨质疏松症的研究概述[J].中医药学报，2006，4（4）：47- 50.
8.刘宏泽，王文瑞.丹参与骨碎补注射液防治激素诱发股骨头坏死的实验研究[J].中国骨伤，2003，16（12）：726-728.