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[摘要] 目的 分析前后联合双切口三钢板固定方案治疗合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的临床效果。方法 选取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者为研究对象，采用随机数字法分为两组，每组34例。对照组给予前后联合双切口双钢板固定方案治疗；观察组给予前后联合双切口三钢板固定方案治疗。记录比较两组的手术创伤指标、预后指标、两组治疗前后的HSS评分、优良率及术后并发症发生率。 结果 观察组手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），观察组骨折愈合时间等预后指标显著短于对照组。治疗前，两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后HSS评分均改善，且观察组改善程度显著优于对照组（P<0.05）。观察组优良率为91.2%，对照组为70.6%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.660，P=0.031）。观察组术后并发症发生率为11.8%，与对照组的14.7%比较，差异无统计学意义（χ2=0.128，P=1.000）。 结论 对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折，前后联合双切口三钢板固定方案疗效确切、患者恢复快、术后并发症发生率低，值得推广。
[关键词] 复杂胫骨平台粉碎性骨折；三柱损伤；前后联合入路；内固定手术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0054-03
胫骨平台作为支撑人体体重的重要关节面之一，当遭受坠落、打击等暴力行为易发生粉碎性骨折，严重影响患者日常生活[1]。目前，由于保守治疗长期卧床易引起褥疮、泌尿系统感染等并发症，且患者预后较差，临床上对于复杂胫骨平台粉碎性骨折患者多采取手术治疗，但是对于伴随有三柱损伤的患者，手术治疗并发症较多，采用何种方法治疗一直存有争议[2，3]。本研究选取68例合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者为研究对象，分析前后联合双切口三钢板固定方案的临床效果，旨在为其临床治疗提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者为研究对象。纳入标准：①X线或CT确诊的复杂胫骨平台粉碎性骨折，内、外、后侧柱三柱同时损伤；②年龄18～75岁；③均同意配合本次研究。排除标准：①陈旧性骨折、开放性骨折、严重血管神经损伤患者；②肿瘤、小儿麻痹症、偏瘫等病理性疾病导致的病理骨折患者；③合并心、肝、肾、脑等重要器官衰竭或肿瘤等严重疾病患者；④精神疾病和依从性差的患者，不能正确表达主观感受患者。采用随机数字法均分为两组，每组34例，两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
对患者进行气管插管全麻后，协助患者保持健侧卧位，患肢在上；对常规术野皮肤进行消毒、铺单，患肢常规使用驱血带及止血带；做前内侧弧形切口（膝关节线上 1 cm 侧副韧带后至胫骨粗隆内缘）及后侧纵行“S”形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，切断半膜肌、肌腱肌，注意保护隐神经、大隱静脉以及腘窝血管神经，暴露术区；钻入克氏针进行临时固定，然后在C形臂X线机透视下观察克氏针位置满意后，使用空心钻扩孔，对照组采用双钢板固定（外侧多用“L”型钢板；内侧多选用 “T”型钢板），观察组采用三钢板固定（选用桡骨远端的“T”型钢板），适时拔出克氏针；切口负压引流，逐层缝合；术后常规给予抗炎药物、抗凝药物及消肿药物。
1.3 评价指标
记录比较两组手术创伤指标（手术时间、术中出血量）及预后指标（卧床时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间）。
随访12个月，比较两组患者治疗前、治疗后3、6、12个月膝关节评分（HSS评分）。HSS评分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、稳定性（10分）六项[4]。
观察比较两组术后的优良率及术后并发症（尿路感染、褥疮、深静脉血栓等）发生率。疗效评定标准[5]：HSS评分≥80分，患者行走正常为优；HSS评分60～79分，患者行走基本正常为良；HSS评分<60分，患者行走不正常为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，组间各项计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术创伤指标及预后指标比较
观察组手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），观察组骨折愈合时间等预后指标均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者治疗前后HSS评分比较
治疗前两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均显著改善，且观察组改善程度显著优于对照组（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者优良率及术后并发症发生率比较
观察组优良率为91.2%，固定组为70.6%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.660，P=0.031），见表4。观察组发生尿路感染1例，褥疮1例，深静脉血栓2例，术后并发症发生率为11.8%，对照组发生尿路感染2例，褥疮1例，深静脉血栓2例，术后并发症发生率为14.7%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.128，P=1.000）。
3 讨论
胫骨平台是由胫骨粗隆、内外侧韧带等组成的减轻人体活动时膝关节产生的震荡，进而起到保护膝关节软骨作用的一个关节面，由于其生理解剖位置的特殊性，导致其易受车祸、坠落等高能量引起关节内骨折。随着交通运输业、建筑业等的发展，胫骨平台骨折发生率呈现上升趋势，为了其分型及治疗，罗从风等[6]将胫骨平台分为外、内、后侧三柱。对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者，由于胫骨平台的劈裂、塌陷，传统的双切口双钢板治疗十分困难，而且达不到理想的复位固定效果，因此，如何治疗成为临床亟待解决的重要问题之一。 本文针对“前后联合双切口三钢板固定方案治疗合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的临床效果”进行初步的研究，结果显示，对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者，前后联合双切口三钢板固定与双钢板固定置换组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），而前后联合双切口三钢板固定的观察组骨折愈合时间等预后指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示相较于传统的双切口双钢板固定方法，前后联合双切口三钢板固定使骨折断端复位固定更加坚强，更有利于患肢的早期锻炼，进而促进患者早期康复。文献报道[7-10]，对于手术治疗的骨折患者由于术后活动量下降、长期卧床、翻身困难等导致褥疮的发生率可高达20%，而合并高血压、糖尿病等基础疾病机体易呈现反应性高凝状态，使得深静脉血栓的发生率高达80%，本研究中，观察组患者术后褥疮等术后并发症发生率低于对照组，考虑与观察组骨折愈合时间、卧床时间等较短有关。但是本研究中两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），进一步分析其原因可能是研究过程中及早给予患者术后功能锻炼促进韧带、肌腱、关节软骨的愈合，避免了肌肉的萎缩或软组织的粘连，并注意患者术后翻身等护理，进而避免了并发症的发生。此外，手术切口的选择直接影响手术视野的暴露及骨折复位，因此，临床上建议根据患者骨折类型及具体情况合理选择手术切口，进而最大程度保障手术成功[11]，本研究中，选择前内侧弧形切口（膝关节线上 1 cm 侧副韧带后至胫骨粗隆内缘）及后侧纵行“S”形切口，胫骨平台骨折多选用此入路，符合膝关节解剖特点及三柱分型理论。
本研究采用HSS评分对治疗效果进行分析，结果显示：观察组HSS评分改善程度及治疗优良率显著高于对照组，进一步证实对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的患者，前后联合双切口三钢板固定疗效确切，与文献报道[12，13]相一致。对前后联合双切口三钢板固定术的手术操作注意事项总结如下：①为了准确测量及评估，在C形臂 X线机透视下进行手术；②外侧多用“L”型钢板，内侧多选用 “T”型钢板；③螺钉必须穿过对侧皮质，在打入时动作应该轻柔，切忌暴力，离关节面软骨下的皮质最近的位置放置钢板最上方的螺钉；④复杂胫骨平台粉碎性骨折植骨后必须夯实，并适度植骨。部分学者[14，15]认为复杂胫骨平台骨折患者软组织损伤严重，患处肿胀、挫伤明显，尽早的手术及容易造成刀口不愈合、感染等情况，因此合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的患者手术治疗最佳时间为伤后7～14 d，待软组织创伤缓解甚至消失后，本研究中两组患者均在骨折后7～14 d内手术，疗效较好。此外，但是本研究样本量较小，临床上还需要多中心、大样本的实验进行深入研究。
综上所述，对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折，前后联合双切口三钢板固定方案疗效确切、患者恢复快，术后并发症发生率低，值得广泛推广。
[参考文献]
[1] Luo CF，Sun H，Zhang B，et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J]. J Orthop Trauma，2010， 24（11）：683-692.
[2] 赵星，祝少博，李景峰，等. LISS钢板和解剖钢板治疗复杂胫骨平台骨折的Meta分析[J]. 中国矫形外科杂志，2015， 23（14）：1775-1781.
[3] 查琨，刘国辉，杨述华，等. 三钢板固定治疗复杂胫骨平台双髁四象限骨折的疗效分析[J]. 中国矫形外科杂志，2015，23（18）：1633-1637.
[4] 王波，胡海涛，潘健，等. 膝关节骨性关节炎全膝关节置换术后下肢力线与早期临床效果关系的研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1044-1048.
[5] 张勇，陈敬煌，卢光辉，等. 手术治疗复杂胫骨平台骨折27例疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（4）：421-422.
[6] 罗从风，胡承方，高洪，等. 基于CT 的胫骨平台骨折的三柱分型[J]. 中华创伤骨科杂志，2009，11（3）：201-205.
[7] Zhu Y，Yang G，Luo CF，et al. Computed tomography-based Three-Column Classification in tibial plateau fractures：introduction of itsutility and assessment of its reproducibility[J]. J Trauma Acute Care Surg，2012，73（3）：731-737.
[8] 方跃，马坤龙，杨天府，等. 后方入路治疗胫骨平台后髁冠状位骨折的疗效分析[J]. 中国修复重建外科杂志， 2011，25（9）：1082-1085.
[9] 孙晟轩，徐建，王烨，等. 累及后柱的复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22（6）：499-502.
[10] 张兴祥，朱贤，葛建飞，等. 双切口双钢板内固定治疗胫骨平台 SchazkerⅤ、Ⅵ型骨折[J]. 苏州大学学报（医学版），2011，31（1）：124-126.
[11] 刘智，李刚，杨勇，等. 膝前正中加后内侧入路联合三柱钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 中国骨伤，2014， 27（11）：961-964.
[12] 林旺，林成寿，刘寿坤，等. 双切口3 块钢板置入内固定治疗合并复杂后侧骨折的胫骨平台三柱骨折[J]. 中国组织工程研究，2012，16（39）：7246-7249.
[13] 權良忠，王辉，桂召柳，等. 双切口双钢板治疗复杂型胫骨平台骨折[J]. 实用骨科杂志，2016，22（8）：744-746.
[14] 邓怀东，黄中强，吴旭辉，等. 内后侧支撑钢板在胫骨平台骨折的临床应用疗效观察[J]. 中医临床研究，2016， 8（20）：117-118.
[15] 黄屾. 手术治疗胫骨平台骨折的方法策略和进展研究[J].创伤外科杂志，2016，18（5）：310-313.
（收稿日期：2016-09-01）
[关键词] 复杂胫骨平台粉碎性骨折；三柱损伤；前后联合入路；内固定手术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0054-03
胫骨平台作为支撑人体体重的重要关节面之一，当遭受坠落、打击等暴力行为易发生粉碎性骨折，严重影响患者日常生活[1]。目前，由于保守治疗长期卧床易引起褥疮、泌尿系统感染等并发症，且患者预后较差，临床上对于复杂胫骨平台粉碎性骨折患者多采取手术治疗，但是对于伴随有三柱损伤的患者，手术治疗并发症较多，采用何种方法治疗一直存有争议[2，3]。本研究选取68例合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者为研究对象，分析前后联合双切口三钢板固定方案的临床效果，旨在为其临床治疗提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院骨科2014年1月～2015年8月收治的68例合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者为研究对象。纳入标准：①X线或CT确诊的复杂胫骨平台粉碎性骨折，内、外、后侧柱三柱同时损伤；②年龄18～75岁；③均同意配合本次研究。排除标准：①陈旧性骨折、开放性骨折、严重血管神经损伤患者；②肿瘤、小儿麻痹症、偏瘫等病理性疾病导致的病理骨折患者；③合并心、肝、肾、脑等重要器官衰竭或肿瘤等严重疾病患者；④精神疾病和依从性差的患者，不能正确表达主观感受患者。采用随机数字法均分为两组，每组34例，两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
对患者进行气管插管全麻后，协助患者保持健侧卧位，患肢在上；对常规术野皮肤进行消毒、铺单，患肢常规使用驱血带及止血带；做前内侧弧形切口（膝关节线上 1 cm 侧副韧带后至胫骨粗隆内缘）及后侧纵行“S”形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，切断半膜肌、肌腱肌，注意保护隐神经、大隱静脉以及腘窝血管神经，暴露术区；钻入克氏针进行临时固定，然后在C形臂X线机透视下观察克氏针位置满意后，使用空心钻扩孔，对照组采用双钢板固定（外侧多用“L”型钢板；内侧多选用 “T”型钢板），观察组采用三钢板固定（选用桡骨远端的“T”型钢板），适时拔出克氏针；切口负压引流，逐层缝合；术后常规给予抗炎药物、抗凝药物及消肿药物。
1.3 评价指标
记录比较两组手术创伤指标（手术时间、术中出血量）及预后指标（卧床时间、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间）。
随访12个月，比较两组患者治疗前、治疗后3、6、12个月膝关节评分（HSS评分）。HSS评分包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、稳定性（10分）六项[4]。
观察比较两组术后的优良率及术后并发症（尿路感染、褥疮、深静脉血栓等）发生率。疗效评定标准[5]：HSS评分≥80分，患者行走正常为优；HSS评分60～79分，患者行走基本正常为良；HSS评分<60分，患者行走不正常为差。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，组间各项计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不同时点进行方差分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术创伤指标及预后指标比较
观察组手术时间长于对照组，术中出血量大于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），观察组骨折愈合时间等预后指标均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组患者治疗前后HSS评分比较
治疗前两组HSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组均显著改善，且观察组改善程度显著优于对照组（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者优良率及术后并发症发生率比较
观察组优良率为91.2%，固定组为70.6%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.660，P=0.031），见表4。观察组发生尿路感染1例，褥疮1例，深静脉血栓2例，术后并发症发生率为11.8%，对照组发生尿路感染2例，褥疮1例，深静脉血栓2例，术后并发症发生率为14.7%，两组比较，差异无统计学意义（χ2=0.128，P=1.000）。
3 讨论
胫骨平台是由胫骨粗隆、内外侧韧带等组成的减轻人体活动时膝关节产生的震荡，进而起到保护膝关节软骨作用的一个关节面，由于其生理解剖位置的特殊性，导致其易受车祸、坠落等高能量引起关节内骨折。随着交通运输业、建筑业等的发展，胫骨平台骨折发生率呈现上升趋势，为了其分型及治疗，罗从风等[6]将胫骨平台分为外、内、后侧三柱。对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者，由于胫骨平台的劈裂、塌陷，传统的双切口双钢板治疗十分困难，而且达不到理想的复位固定效果，因此，如何治疗成为临床亟待解决的重要问题之一。 本文针对“前后联合双切口三钢板固定方案治疗合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的临床效果”进行初步的研究，结果显示，对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者，前后联合双切口三钢板固定与双钢板固定置换组手术时间及术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），而前后联合双切口三钢板固定的观察组骨折愈合时间等预后指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示相较于传统的双切口双钢板固定方法，前后联合双切口三钢板固定使骨折断端复位固定更加坚强，更有利于患肢的早期锻炼，进而促进患者早期康复。文献报道[7-10]，对于手术治疗的骨折患者由于术后活动量下降、长期卧床、翻身困难等导致褥疮的发生率可高达20%，而合并高血压、糖尿病等基础疾病机体易呈现反应性高凝状态，使得深静脉血栓的发生率高达80%，本研究中，观察组患者术后褥疮等术后并发症发生率低于对照组，考虑与观察组骨折愈合时间、卧床时间等较短有关。但是本研究中两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），进一步分析其原因可能是研究过程中及早给予患者术后功能锻炼促进韧带、肌腱、关节软骨的愈合，避免了肌肉的萎缩或软组织的粘连，并注意患者术后翻身等护理，进而避免了并发症的发生。此外，手术切口的选择直接影响手术视野的暴露及骨折复位，因此，临床上建议根据患者骨折类型及具体情况合理选择手术切口，进而最大程度保障手术成功[11]，本研究中，选择前内侧弧形切口（膝关节线上 1 cm 侧副韧带后至胫骨粗隆内缘）及后侧纵行“S”形切口，胫骨平台骨折多选用此入路，符合膝关节解剖特点及三柱分型理论。
本研究采用HSS评分对治疗效果进行分析，结果显示：观察组HSS评分改善程度及治疗优良率显著高于对照组，进一步证实对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的患者，前后联合双切口三钢板固定疗效确切，与文献报道[12，13]相一致。对前后联合双切口三钢板固定术的手术操作注意事项总结如下：①为了准确测量及评估，在C形臂 X线机透视下进行手术；②外侧多用“L”型钢板，内侧多选用 “T”型钢板；③螺钉必须穿过对侧皮质，在打入时动作应该轻柔，切忌暴力，离关节面软骨下的皮质最近的位置放置钢板最上方的螺钉；④复杂胫骨平台粉碎性骨折植骨后必须夯实，并适度植骨。部分学者[14，15]认为复杂胫骨平台骨折患者软组织损伤严重，患处肿胀、挫伤明显，尽早的手术及容易造成刀口不愈合、感染等情况，因此合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折的患者手术治疗最佳时间为伤后7～14 d，待软组织创伤缓解甚至消失后，本研究中两组患者均在骨折后7～14 d内手术，疗效较好。此外，但是本研究样本量较小，临床上还需要多中心、大样本的实验进行深入研究。
综上所述，对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折，前后联合双切口三钢板固定方案疗效确切、患者恢复快，术后并发症发生率低，值得广泛推广。
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[9] 孙晟轩，徐建，王烨，等. 累及后柱的复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2014，22（6）：499-502.
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（收稿日期：2016-09-01）