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【中图分类号】R255 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0096-01
食道癌是一种常见的消化道肿瘤，目前手术治疗依然是其首选治疗方法。手术方法多为全麻下经胸根治术，开胸手术破坏了胸廓的完整性，手术中对肺较长时间的挤压牵拉，术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管粘膜腺体分泌增多，再加上术后切口疼痛，虚弱，使咳痰无力，这一系列因素均易引起重症肺炎而使用呼吸机。临床发现一般使用呼吸机超过2周，患者就会对呼吸机产生较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，患者心理负担加重，情绪紧张，对自主呼吸的能力产生怀疑，产生呼吸机依赖。掌握正确的撤机方式并做好撤机时的护理工作至关重要。我科曾为1例食道ca术后使用呼吸机28d的老年患者成功脱机，现将护理体会介绍如下。
1 病情介绍
患者张太平，男，76岁。因“进行性吞咽哽噎半年”入院，入院后诊断为食道癌，与2011年4月12号在全麻下行食道癌根治术，食管胃胸内吻合术，术后回病房给予抗感染，TPN支持治疗，维持水电解质、酸碱平衡。患者于4月18号02：30出现咳嗽困难，感心累，气紧。立即转入ICU,入我科后反复出现氧和下降，吸出大量粘黄痰。急诊CT检查提示：双侧胸腔积液，双肺多叶多段见大片密度增高模糊影，考虑肺部感染。多次行痰培养检查提示：炎曲霉菌、鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌。治疗上给予抗感染，雾化吸入，营养支持，增强免疫，间断性床旁支气管肺泡灌洗等对症治疗。4月30号病人病情平稳后，考虑撤机，逐步改变通气模式(从原来的VC一SIMV+PSV-PSV-CPAP)，待CPAP适应后开始逐渐脱机。但因该患者年龄较大，呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功减退，使患者对呼吸机依赖性增加，认为脱离呼吸机会引起呼吸困难，给撤机工作带来了很大的困难，开始每日停用4-6次，每次30min左右，以后逐渐增加到每次停用1～2 h。在停用期间患者如无异常再逐渐增加停用时间，直到连续三个白天患者能自己呼吸，才考虑夜间停机，撤机后患者情况良好，考虑拔管。经过28d的机械通气治疗，该患者顺利撤机。
2 护理体会
2.1 肺部感染阶段:
2.1.1 加强气道湿化:气道湿化可以稀释痰液，便于彻底吸痰。患者术后一直使用呼吸机，应及时向呼吸机湿化灌中注入灭菌注射用水，保证其发挥湿化作用。对于痰液粘稠者，配合雾化吸入，加强湿化。
2.1.2 肺部物理治疗:有效的肺部物理治疗便于痰液排除，减少感染机率。科学采取翻身拍背，肺部震动排痰等治疗方式，加强咳嗽咳痰。为避免或减轻咳嗽、咳痰而加重伤口的疼痛，护士将双手分别放在切口两侧，施加一个恒定 、持续的阻力，在咳嗽瞬间适当加大手压力以抵消或抵抗咳嗽引起的局部牵拉和疼痛，变无效咳嗽为有效咳嗽。练习吹气球5-10次/d。
2.1.3 纤维支气管镜肺泡灌洗:重症肺部感染时，大量粘液分泌物堵塞气道，尤其在年老体弱的患者，咳嗽反射减弱，痰液等气道分泌物难以排出，故保持气道通畅、清除气道粘液分泌物，改善通气和换气功能尤为重要。纤支镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物、痰栓，解除气道阻塞，改善通气功能[2，3]。用生理盐水灌洗，能稀释炎性分泌物，通过吸引，迅速排出，减轻细菌毒素反应，反复冲洗还能治疗微小肺脓肿，促进不张肺小叶的复张，有利于感染的控制；同时生理盐水对局部气道黏膜产生刺激，增强患者咳嗽反射，可解除局限性肺不张，改善通气功能，促进炎性吸收；感染部位局部注入抗生素，可提高感染部位局部的药物浓度，弥补了静脉应用抗生素感染部位达不到有效药物浓度的不足，直接杀灭致病菌。
2.1.4加强营养增强抵抗力:良好的营养支持是患者能够成功撤机的基本条件。长期应用呼吸机患者由于人工气道存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加，当营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降；而营养过度，尤其是碳水化合物过多摄人，会增加CO2生成，导致PaCO2升高而增加肺通气负荷和氧耗。因此，凡使用机械通气患者应给予足够的营养支持，必要时可实行肠外营养，纠正负氮平衡，可用胃管鼻饲法，将能量合剂自胃管内输入，质从稀到浓，量从少到多逐渐增加，必要时可经深静脉内注入静脉高营养液。
2.1.5维持水、电解质、酸碱平衡:水、电解质及酸碱平衡和足够的微量元素对呼吸肌功能发挥着重要作用。呼吸机依赖与血中磷酸盐过少有关，低钙、低镁可降低呼吸肌收缩力。因此，在呼吸机治疗期间应做好血生化的监测，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱。
2.2 呼吸机依赖阶段:
2.2.1 掌握撤机指征和标准:患者安全、顺利脱离呼吸机的先决条件是掌握好撤机的指征和标准。长时间依靠呼吸机支持呼吸的患者，会产生呼吸肌肌力下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短相关。临床发现，一般使用呼吸机超过2周，患者就会对呼吸机产生较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，患者心理负担加重，情绪紧张，更加重了对呼吸机的依赖性。因此，长期使用呼吸机患者撤机前应根据患者情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数，且患者原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定；营养状态及肌力良好；自主呼吸平稳，呼吸频率<30次／min，静息潮气量>300 ml；神志清醒，肺部感染基本控制，可自行咳嗽排痰。符合以上条件方可撤机。
2.2.2 做好撤机前的心理护理:撤机前护士应首先了解患者的心理状况，然后针对性的对患者实施心理支持，向患者说明撤机的必要性，让患者了解撤机计划和步骤，教会患者做缩唇式腹式呼吸锻炼，护士可同患者共同练习呼吸动作，以增强患者信心。使患者在撤机前心理处于最佳状态。可以让病人听听新闻和音乐，了解社会重大时事，拉近病人与社会的距离。
2.2.3做好撤机时的临床观察:撤机时给氧气吸入5 L／min，如患者安静、末梢红润、肢体温暖、无汗、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称、呼吸平稳，可继续停机。若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸表浅、胸式呼吸不明显、胸腹运动不协调、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增加、血压波动不稳、鼻翼煸动、出冷汗、发绀、烦燥等缺氧症状，立即给予接呼吸机辅助呼吸，以避免呼吸肌群过度疲劳而致呼吸衰竭。如SPO2<95％ ，应立即进行动脉血气分析测定，一旦血气分析值示PO2<60 mmHg、PCO2：>45 mmHg、SPO2<95％时，可重新使用呼吸机，根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后30 min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。
2.2.4 积极性的语言可使病情好转:良好的语言能提高患者的积极情绪，使体内各器官功能状态处于最佳协调状态，从而提高对疾病的抵抗力[3]。护士对患者要多给予一些安慰和鼓励性语言，和患者交谈时，语言要诚恳态度要和气，不管患者做任何检查和治疗都要向患者解释清楚，并且对不同的患者采取不同的语言技巧。尤其是慢性病和危重患者，由于疾病原因引起身体和心理的痛苦，使其情绪低落，对治疗缺乏信心，必须耐心地开导。并向患者及家属讲解疾病的治疗及护理常规和疾病恢复的过程规律 ，使患者增强对疾病治疗的信心，术后指导患者做一些利于康复的运动，了解一些促进疾病恢复的常识，取得患者的谅解和信任，使病情尽快好转。
3 总结
呼吸机应用的时间随病情而异，少则数小时，多则可数月或数年，一味地延长呼吸机治疗时间，并非是件好事。因为应用呼吸机时必须要建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加患者痛苦，还会影响患者肺功能的恢复，特别是老年患者机体抵抗力较低，更会增加其肺部感染的几率。随着疗程的延长，患者对自主呼吸的能力产生怀疑，产生呼吸机依赖，给撤机带来了很大的困难。呼吸机依赖患者存在有极大的心理障碍 ，缺乏战胜疾病的信念，撤机过程的艰难，迫使其几度放弃。医护密切配合，高涨的热情，高度的信心支持使医护患都坚持下来。本案例的成功证明，掌握正确的撤机方式并做好撤机时的护理工作至关重要。只要有信心，坚持不放弃，就能实现成功撤机。
参考文献
[1]郝凤霞.支气管肺泡灌洗在重症肺部感染治疗中的应用[J].中国现代医药杂志，2008，10（ 6）：118-119
[2] 唐 国梁 ，付强 ，王雪玲 ，等．支气管肺泡灌洗治疗急性重症肺炎15例临床分析[J]．中国内镜杂志，2004，10(7)：103-105
[3] 李玉光 ，张爱兰 ，马利军 ，等．支气管肺泡灌洗在顽固性肺感染治疗中的应用[J]．医药论坛杂志，2006，27(9)：11-13
[4] 张惠娟．语言艺术对病人的心理影响[J]．中华综合医学理论与临床，2001，1：66
作者单位：610000 四川省人民医院外科ICU
食道癌是一种常见的消化道肿瘤，目前手术治疗依然是其首选治疗方法。手术方法多为全麻下经胸根治术，开胸手术破坏了胸廓的完整性，手术中对肺较长时间的挤压牵拉，术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管粘膜腺体分泌增多，再加上术后切口疼痛，虚弱，使咳痰无力，这一系列因素均易引起重症肺炎而使用呼吸机。临床发现一般使用呼吸机超过2周，患者就会对呼吸机产生较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，患者心理负担加重，情绪紧张，对自主呼吸的能力产生怀疑，产生呼吸机依赖。掌握正确的撤机方式并做好撤机时的护理工作至关重要。我科曾为1例食道ca术后使用呼吸机28d的老年患者成功脱机，现将护理体会介绍如下。
1 病情介绍
患者张太平，男，76岁。因“进行性吞咽哽噎半年”入院，入院后诊断为食道癌，与2011年4月12号在全麻下行食道癌根治术，食管胃胸内吻合术，术后回病房给予抗感染，TPN支持治疗，维持水电解质、酸碱平衡。患者于4月18号02：30出现咳嗽困难，感心累，气紧。立即转入ICU,入我科后反复出现氧和下降，吸出大量粘黄痰。急诊CT检查提示：双侧胸腔积液，双肺多叶多段见大片密度增高模糊影，考虑肺部感染。多次行痰培养检查提示：炎曲霉菌、鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌。治疗上给予抗感染，雾化吸入，营养支持，增强免疫，间断性床旁支气管肺泡灌洗等对症治疗。4月30号病人病情平稳后，考虑撤机，逐步改变通气模式(从原来的VC一SIMV+PSV-PSV-CPAP)，待CPAP适应后开始逐渐脱机。但因该患者年龄较大，呼吸肌肌力和功能下降，呼吸做功减退，使患者对呼吸机依赖性增加，认为脱离呼吸机会引起呼吸困难，给撤机工作带来了很大的困难，开始每日停用4-6次，每次30min左右，以后逐渐增加到每次停用1～2 h。在停用期间患者如无异常再逐渐增加停用时间，直到连续三个白天患者能自己呼吸，才考虑夜间停机，撤机后患者情况良好，考虑拔管。经过28d的机械通气治疗，该患者顺利撤机。
2 护理体会
2.1 肺部感染阶段:
2.1.1 加强气道湿化:气道湿化可以稀释痰液，便于彻底吸痰。患者术后一直使用呼吸机，应及时向呼吸机湿化灌中注入灭菌注射用水，保证其发挥湿化作用。对于痰液粘稠者，配合雾化吸入，加强湿化。
2.1.2 肺部物理治疗:有效的肺部物理治疗便于痰液排除，减少感染机率。科学采取翻身拍背，肺部震动排痰等治疗方式，加强咳嗽咳痰。为避免或减轻咳嗽、咳痰而加重伤口的疼痛，护士将双手分别放在切口两侧，施加一个恒定 、持续的阻力，在咳嗽瞬间适当加大手压力以抵消或抵抗咳嗽引起的局部牵拉和疼痛，变无效咳嗽为有效咳嗽。练习吹气球5-10次/d。
2.1.3 纤维支气管镜肺泡灌洗:重症肺部感染时，大量粘液分泌物堵塞气道，尤其在年老体弱的患者，咳嗽反射减弱，痰液等气道分泌物难以排出，故保持气道通畅、清除气道粘液分泌物，改善通气和换气功能尤为重要。纤支镜可直视病灶部位，准确清除气道内炎性分泌物、痰栓，解除气道阻塞，改善通气功能[2，3]。用生理盐水灌洗，能稀释炎性分泌物，通过吸引，迅速排出，减轻细菌毒素反应，反复冲洗还能治疗微小肺脓肿，促进不张肺小叶的复张，有利于感染的控制；同时生理盐水对局部气道黏膜产生刺激，增强患者咳嗽反射，可解除局限性肺不张，改善通气功能，促进炎性吸收；感染部位局部注入抗生素，可提高感染部位局部的药物浓度，弥补了静脉应用抗生素感染部位达不到有效药物浓度的不足，直接杀灭致病菌。
2.1.4加强营养增强抵抗力:良好的营养支持是患者能够成功撤机的基本条件。长期应用呼吸机患者由于人工气道存在，多数并发感染，使代谢加快，营养需求增加，当营养不足时，机体就会分解肌肉来提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降；而营养过度，尤其是碳水化合物过多摄人，会增加CO2生成，导致PaCO2升高而增加肺通气负荷和氧耗。因此，凡使用机械通气患者应给予足够的营养支持，必要时可实行肠外营养，纠正负氮平衡，可用胃管鼻饲法，将能量合剂自胃管内输入，质从稀到浓，量从少到多逐渐增加，必要时可经深静脉内注入静脉高营养液。
2.1.5维持水、电解质、酸碱平衡:水、电解质及酸碱平衡和足够的微量元素对呼吸肌功能发挥着重要作用。呼吸机依赖与血中磷酸盐过少有关，低钙、低镁可降低呼吸肌收缩力。因此，在呼吸机治疗期间应做好血生化的监测，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱。
2.2 呼吸机依赖阶段:
2.2.1 掌握撤机指征和标准:患者安全、顺利脱离呼吸机的先决条件是掌握好撤机的指征和标准。长时间依靠呼吸机支持呼吸的患者，会产生呼吸肌肌力下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用时间的长短相关。临床发现，一般使用呼吸机超过2周，患者就会对呼吸机产生较强的依赖性，一旦撤机时，往往会不适应，患者心理负担加重，情绪紧张，更加重了对呼吸机的依赖性。因此，长期使用呼吸机患者撤机前应根据患者情况逐步调整呼吸机到符合停机前的参数，且患者原发病已基本痊愈或受到控制，病情稳定；营养状态及肌力良好；自主呼吸平稳，呼吸频率<30次／min，静息潮气量>300 ml；神志清醒，肺部感染基本控制，可自行咳嗽排痰。符合以上条件方可撤机。
2.2.2 做好撤机前的心理护理:撤机前护士应首先了解患者的心理状况，然后针对性的对患者实施心理支持，向患者说明撤机的必要性，让患者了解撤机计划和步骤，教会患者做缩唇式腹式呼吸锻炼，护士可同患者共同练习呼吸动作，以增强患者信心。使患者在撤机前心理处于最佳状态。可以让病人听听新闻和音乐，了解社会重大时事，拉近病人与社会的距离。
2.2.3做好撤机时的临床观察:撤机时给氧气吸入5 L／min，如患者安静、末梢红润、肢体温暖、无汗、胸廓起伏状态良好、两肺呼吸对称、呼吸平稳，可继续停机。若患者出现呼吸频率明显增快或减少、呼吸表浅、胸式呼吸不明显、胸腹运动不协调、呼吸道分泌物大量潴留、心率较前明显增加、血压波动不稳、鼻翼煸动、出冷汗、发绀、烦燥等缺氧症状，立即给予接呼吸机辅助呼吸，以避免呼吸肌群过度疲劳而致呼吸衰竭。如SPO2<95％ ，应立即进行动脉血气分析测定，一旦血气分析值示PO2<60 mmHg、PCO2：>45 mmHg、SPO2<95％时，可重新使用呼吸机，根据动脉血气来调整呼吸机的各参数。如果停机前后30 min测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。
2.2.4 积极性的语言可使病情好转:良好的语言能提高患者的积极情绪，使体内各器官功能状态处于最佳协调状态，从而提高对疾病的抵抗力[3]。护士对患者要多给予一些安慰和鼓励性语言，和患者交谈时，语言要诚恳态度要和气，不管患者做任何检查和治疗都要向患者解释清楚，并且对不同的患者采取不同的语言技巧。尤其是慢性病和危重患者，由于疾病原因引起身体和心理的痛苦，使其情绪低落，对治疗缺乏信心，必须耐心地开导。并向患者及家属讲解疾病的治疗及护理常规和疾病恢复的过程规律 ，使患者增强对疾病治疗的信心，术后指导患者做一些利于康复的运动，了解一些促进疾病恢复的常识，取得患者的谅解和信任，使病情尽快好转。
3 总结
呼吸机应用的时间随病情而异，少则数小时，多则可数月或数年，一味地延长呼吸机治疗时间，并非是件好事。因为应用呼吸机时必须要建立人工气道，人工气道建立时间过长，不仅增加患者痛苦，还会影响患者肺功能的恢复，特别是老年患者机体抵抗力较低，更会增加其肺部感染的几率。随着疗程的延长，患者对自主呼吸的能力产生怀疑，产生呼吸机依赖，给撤机带来了很大的困难。呼吸机依赖患者存在有极大的心理障碍 ，缺乏战胜疾病的信念，撤机过程的艰难，迫使其几度放弃。医护密切配合，高涨的热情，高度的信心支持使医护患都坚持下来。本案例的成功证明，掌握正确的撤机方式并做好撤机时的护理工作至关重要。只要有信心，坚持不放弃，就能实现成功撤机。
参考文献
[1]郝凤霞.支气管肺泡灌洗在重症肺部感染治疗中的应用[J].中国现代医药杂志，2008，10（ 6）：118-119
[2] 唐 国梁 ，付强 ，王雪玲 ，等．支气管肺泡灌洗治疗急性重症肺炎15例临床分析[J]．中国内镜杂志，2004，10(7)：103-105
[3] 李玉光 ，张爱兰 ，马利军 ，等．支气管肺泡灌洗在顽固性肺感染治疗中的应用[J]．医药论坛杂志，2006，27(9)：11-13
[4] 张惠娟．语言艺术对病人的心理影响[J]．中华综合医学理论与临床，2001，1：66
作者单位：610000 四川省人民医院外科ICU