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【关键词】：人工气道；湿化；护理
人工气道是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。临床常用的人工气道包括气管内插管和气管切开,均能纠正患者的缺氧状态,有利于机械通气或加压给氧,利于气道雾化及气道内给药等。人工气道的建立，使上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。气管切开容易感染，置管时间过长，易造成气管黏膜缺血坏死，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。因此气道湿化显得十分重要。
气道内痰液黏稠度的分度：共分为3度，Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出。
1 湿化液的选择
1.1不同浓度氯化钠溶液 生理盐水是临床上气道湿化的常规溶液,但很多学者对其有效性产生质疑。实验证明0. 45%盐水湿化效果优于生理盐水,此观点的论据为低渗溶液在水分蒸发后,留在呼吸道的渗透压更符合生理需要。而生理盐水可在气道内浓缩,使渗透压增高刺激呼吸道黏液细胞,容易引起支气管痉挛。由于高渗盐水还可以增强气道黏液纤毛转移运动,有研究者将2%高渗盐水雾化吸入,其结果更有利于呼吸道纤毛转运,加速排痰,而且对肺和机体无损伤。可以看出,目前不推荐将生理盐水作为常规湿化液。而低渗盐水与一定浓度高渗盐水,哪种效果更好,目前尚有争议。
1.2注射用水 注射用水系低渗液体,通过湿化吸入,为气管黏膜补充水分,保持黏膜—纤毛系统的正常功能。主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。由于渗透压低,有渗透细胞和进入细胞的特点,易引起气道黏膜水肿导致气道阻力增加。但有研究指出,将湿化量控制在200 ml左右,临床效果较好。并且认为是一种比生理盐水具有优势的湿化液。
1.3，1.25%或2%碳酸氢钠作为湿化液，碳酸氢钠是碱性溶液，其碱性具有皂化功能，碱性环境痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，此外可取代粘蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解，使痰痂软化，黏痰变稀薄。同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，利于深部痰液的稀释排除（1.25％碳酸氢钠配置方法:5％碳酸氢钠60 ml+生理盐水100 ml）。
1.4祛痰剂 盐酸氨溴索:盐酸氨溴索是黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。副作用，可能有轻度胃肠道反应及过敏反应，一旦发现立即停药并通知医生（见盐酸氨溴索药理说明书）。
1.5 抗生素 定期做痰培养加药敏实验，根据实验结果选择合适的抗生素用生理盐水或无菌注射用水稀释后作为雾化用药，辅以全身用药，能较好地帮助控制肺部感染，增强静脉用药的效果。
1.6 糖皮质激素 如常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用；并能转录因子结合，使之失活，从而具有较强的抗感染作用【1】。最常用于慢性阻塞性肺疾病的
2．气道湿化的方法
临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、湿化器湿化等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。
2.1湿纱布覆盖法 气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并每隔1～2 h用无菌注射器在病人吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或抗生素，应根据病人具体情况酌情掌握间隔时间及滴入量，一般 1 次/2 h，2 ml/次。
2.2雾化吸入湿化 新型呼吸机上带有超声雾化器或者喷射式雾化器,既能达到湿化气道的作用也可以加入药物达到治疗的目的。 利用超声波、气体射流等原理将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中由呼吸道吸入，达到稀释痰液、解除支气管痉挛、治疗呼吸道炎症等目的。优点：相对口服药用量少、见效快、操作方便、副作用较少。缺点：不宜长时间使用，一般每日2～3次，每次15～20 min，不能满足长期湿化的效果。有报道说明较长时间的雾化可以使患者的血氧分压下降【2】
2.3套管内滴药法
2.3.1气道内间断推注法：临床常用注射器取湿化液3～5ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。
2.3.2气道内持续滴注法：将配置好的湿化液用50 ml空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道。优点：符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率【3】。
2.4湿化器湿化 ①加热湿化器( heater humidifier, HH) 。通过电流加热湿化器内湿化液产生水蒸汽,经传送管路传送到患者呼吸道内,属于主动湿化装置,由于良好的湿化效果在临床应用较为普遍。但是,传送管道的散热,使湿化器内温度高于输给患者的温度,而产生冷凝水,可能是诱发呼吸机相关性肺炎的原因之一。②
主动式吸湿性热湿交换器( active hygroscop ic heatand moisture exchang－er,AHME) 。是将改良后的吸湿性热湿交换器与HH的功能结合,初步研究认为AHME既能达到与传统的HH相似的湿化效果,又减少了湿化器内水的消耗和冷凝水的产生,但增加了气道死腔和气道的负荷。
3.湿化液的温度
气道湿化液的温度通常应保持在32 ℃～35 ℃【2】、湿度在60%～70％进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应>40 ℃，如>40 ℃即使水蒸气饱和纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤【1】。温度<30 ℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果。
4． 湿化液的量及速度
湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量的大小、患者的出入量、痰液的量和性质等因数，根据患者的情况进行调整。痰液的黏稠度和痰液的引流情况是衡量湿化效果的可靠指标。如果分泌物稀薄，没有结痂或黏痰咳出，并且能顺利吸出，表示湿化满意；分泌物过分稀薄，咳嗽頻繁，肺部和气管内有痰鸣音，需要经常吸痰，表示湿化过度，要减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化。持续微量泵湿化的量一般要高于生理需要量，一般10～20 ml/h，200～250 ml/d。
5. 湿化效果评估
湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定,同时应与患者病情相结合,防止误判断或延误患者治疗。大多数学者把湿化效果归为以下3 种: ①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸引出或咳出;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅,患者安静。②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗;可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内可形成痰痴;患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
综上所述，在人工气道的护理中，采取有效措施针对性地对病人进行气道湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，以达到最佳的湿化疗效，维护呼吸道正常的功能，从而使病人早日恢复康复，改善预后，提高病人生活质量。
参考文献
【1】杨雪梅.药物在人工气道护理中的应用.亚太传统医药，2008
【2】 石华冰，贾趁，卢清丽.组合药液对人工气道湿化的影响.河南外科学杂志，2006
【3】 姜玉萍.双道微量泵在气管切开术后湿化气道的应用.当代护士，2008
人工气道是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。临床常用的人工气道包括气管内插管和气管切开,均能纠正患者的缺氧状态,有利于机械通气或加压给氧,利于气道雾化及气道内给药等。人工气道的建立，使上呼吸道完全丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱，如果在护理工作中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂，痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。气管切开容易感染，置管时间过长，易造成气管黏膜缺血坏死，对肺功能将造成一定的损害或引起气道堵塞，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。因此气道湿化显得十分重要。
气道内痰液黏稠度的分度：共分为3度，Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液外观明显黏稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出。
1 湿化液的选择
1.1不同浓度氯化钠溶液 生理盐水是临床上气道湿化的常规溶液,但很多学者对其有效性产生质疑。实验证明0. 45%盐水湿化效果优于生理盐水,此观点的论据为低渗溶液在水分蒸发后,留在呼吸道的渗透压更符合生理需要。而生理盐水可在气道内浓缩,使渗透压增高刺激呼吸道黏液细胞,容易引起支气管痉挛。由于高渗盐水还可以增强气道黏液纤毛转移运动,有研究者将2%高渗盐水雾化吸入,其结果更有利于呼吸道纤毛转运,加速排痰,而且对肺和机体无损伤。可以看出,目前不推荐将生理盐水作为常规湿化液。而低渗盐水与一定浓度高渗盐水,哪种效果更好,目前尚有争议。
1.2注射用水 注射用水系低渗液体,通过湿化吸入,为气管黏膜补充水分,保持黏膜—纤毛系统的正常功能。主要用于气道分泌物黏稠、气道失水多及高热、脱水患者。由于渗透压低,有渗透细胞和进入细胞的特点,易引起气道黏膜水肿导致气道阻力增加。但有研究指出,将湿化量控制在200 ml左右,临床效果较好。并且认为是一种比生理盐水具有优势的湿化液。
1.3，1.25%或2%碳酸氢钠作为湿化液，碳酸氢钠是碱性溶液，其碱性具有皂化功能，碱性环境痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，此外可取代粘蛋白的钙离子，促进黏蛋白降解，使痰痂软化，黏痰变稀薄。同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，利于深部痰液的稀释排除（1.25％碳酸氢钠配置方法:5％碳酸氢钠60 ml+生理盐水100 ml）。
1.4祛痰剂 盐酸氨溴索:盐酸氨溴索是黏液溶解剂，能增加呼吸道黏膜浆液腺分泌，减少黏液腺分泌，从而降低痰液黏度；还可促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。副作用，可能有轻度胃肠道反应及过敏反应，一旦发现立即停药并通知医生（见盐酸氨溴索药理说明书）。
1.5 抗生素 定期做痰培养加药敏实验，根据实验结果选择合适的抗生素用生理盐水或无菌注射用水稀释后作为雾化用药，辅以全身用药，能较好地帮助控制肺部感染，增强静脉用药的效果。
1.6 糖皮质激素 如常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可减少呼吸道内炎症因子的产生，抑制其对粘蛋白合成分泌的刺激作用；并能转录因子结合，使之失活，从而具有较强的抗感染作用【1】。最常用于慢性阻塞性肺疾病的
2．气道湿化的方法
临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、湿化器湿化等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，无论何种病人都适用。
2.1湿纱布覆盖法 气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并每隔1～2 h用无菌注射器在病人吸气时向气管套管内滴入祛痰剂或抗生素，应根据病人具体情况酌情掌握间隔时间及滴入量，一般 1 次/2 h，2 ml/次。
2.2雾化吸入湿化 新型呼吸机上带有超声雾化器或者喷射式雾化器,既能达到湿化气道的作用也可以加入药物达到治疗的目的。 利用超声波、气体射流等原理将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中由呼吸道吸入，达到稀释痰液、解除支气管痉挛、治疗呼吸道炎症等目的。优点：相对口服药用量少、见效快、操作方便、副作用较少。缺点：不宜长时间使用，一般每日2～3次，每次15～20 min，不能满足长期湿化的效果。有报道说明较长时间的雾化可以使患者的血氧分压下降【2】
2.3套管内滴药法
2.3.1气道内间断推注法：临床常用注射器取湿化液3～5ml，取下针头后将湿化液直接滴入人工气道，常在吸痰前推注。
2.3.2气道内持续滴注法：将配置好的湿化液用50 ml空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道。优点：符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率【3】。
2.4湿化器湿化 ①加热湿化器( heater humidifier, HH) 。通过电流加热湿化器内湿化液产生水蒸汽,经传送管路传送到患者呼吸道内,属于主动湿化装置,由于良好的湿化效果在临床应用较为普遍。但是,传送管道的散热,使湿化器内温度高于输给患者的温度,而产生冷凝水,可能是诱发呼吸机相关性肺炎的原因之一。②
主动式吸湿性热湿交换器( active hygroscop ic heatand moisture exchang－er,AHME) 。是将改良后的吸湿性热湿交换器与HH的功能结合,初步研究认为AHME既能达到与传统的HH相似的湿化效果,又减少了湿化器内水的消耗和冷凝水的产生,但增加了气道死腔和气道的负荷。
3.湿化液的温度
气道湿化液的温度通常应保持在32 ℃～35 ℃【2】、湿度在60%～70％进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应>40 ℃，如>40 ℃即使水蒸气饱和纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤【1】。温度<30 ℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果。
4． 湿化液的量及速度
湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量的大小、患者的出入量、痰液的量和性质等因数，根据患者的情况进行调整。痰液的黏稠度和痰液的引流情况是衡量湿化效果的可靠指标。如果分泌物稀薄，没有结痂或黏痰咳出，并且能顺利吸出，表示湿化满意；分泌物过分稀薄，咳嗽頻繁，肺部和气管内有痰鸣音，需要经常吸痰，表示湿化过度，要减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化。持续微量泵湿化的量一般要高于生理需要量，一般10～20 ml/h，200～250 ml/d。
5. 湿化效果评估
湿化效果应从患者的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定,同时应与患者病情相结合,防止误判断或延误患者治疗。大多数学者把湿化效果归为以下3 种: ①湿化满意:痰液稀薄,能顺利吸引出或咳出;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;呼吸通畅,患者安静。②湿化过度:痰液过度稀薄,需不断吸引;听诊气道内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安,人机对抗;可出现缺氧性发绀、血氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出;听诊气道内有干鸣音;导管内可形成痰痴;患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。
综上所述，在人工气道的护理中，采取有效措施针对性地对病人进行气道湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，以达到最佳的湿化疗效，维护呼吸道正常的功能，从而使病人早日恢复康复，改善预后，提高病人生活质量。
参考文献
【1】杨雪梅.药物在人工气道护理中的应用.亚太传统医药，2008
【2】 石华冰，贾趁，卢清丽.组合药液对人工气道湿化的影响.河南外科学杂志，2006
【3】 姜玉萍.双道微量泵在气管切开术后湿化气道的应用.当代护士，2008