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中图分类号：R692.4 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）9-053-01
输尿管结石是泌尿科常见病之一，超声检查是首选的影像技术。然而结石的位置、大小、输尿管积水与否直接影响着正确的诊断。超声的方法、途径、操作技巧对本病的确诊也起着至关重要作用。2000年来在常规超声检查基础上联合经阴道超声、经直肠超声途径，借助口服呋塞米片或泻剂等操作技巧，诊断率显著提高。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料来自我院经超声和体外震波碎石证实的输尿管结石患者，症状表现为腰部疼痛，向腹股沟部放射、血尿等，按照超声操作方法和途径分体外超声组和腔内超声组。体外超声组446 例，行常规体外超声扫查，男298 例，女148 例，年龄18～68 岁。腔内超声组228 例，行体外超声+腔内超声（经阴道或直肠）扫查，男157 例，女71 例，年龄19～67 岁。
1.2 方法
采用PHILIPS HD11XE彩色多普勒超声诊断仪。体外超声组，探头频率3.5 MHz，先俯卧位经肾区扫查，当显示肾脏时沿肾门、肾盂和积水扩张的输尿管顺行追踪，如果输尿管管腔突然中断，代之以强光团伴后方回声，结合临床血尿和腰痛表现，即可确诊，此适于输尿管上段（腹段）探查。然后仰卧位或侧卧位经腹腰扫查，以积水扩张的肾盂和输尿管为始点，探头方向尽可能与身体纵轴平行，向下扫查，先找到髂血管，下循至膀胱壁，因受肠气、肥胖、脏器的影响，易出现假阳性或假阴性结果，必要时加压探头推开肠管使显像清晰，此探查方法适于输尿管中段（盆段）检查。最后下腹经膀胱扫查，探头以充盈的膀胱为透声窗，清晰显示膀胱三角，多方位调整声束方向，显示输尿管开口，向上逆行扫查，此适于输尿管下段（壁段）检查。腔内超声组，体外超声+腔内超声（经阴道和经直肠）扫查，体外超声检查同上，腔内超声采用阴道超声探头，频率5.0～7.5 MHz，取截石位，膀胱适度充盈，探头涂耦合剂，戴上安全套，再涂耦合剂，置入阴道或直肠多方位扫查，如果输尿管中下段存在结石，患侧输尿管出口喷尿图减弱或消失。
当结石较小，输尿管不完全梗阻时，并不表现扩张，结石显示困难，嘱患者口服呋塞米片20mg，同时给予饮水400～800mL，60～120min后再超声扫查，当肠气干扰严重，影响判定时，先服藩泻叶通便，再经腹扫查，重点观察三处狭窄。
2 结 果
2.1 诊断情况比较
所有患者均经X线，MRI和冲击波碎石或临床排石治疗证实为输尿管结石。经体外超声确诊、可疑和假阴性分别是79.82%、13.00%和7.18%，确诊患者结石部位主要在输尿管上段，而假阴性患者结石部位主要在输尿管中下段，其中2 例上段和下段结石共存，因例数较少，并入下段分析。腔内超声组确诊、可疑和假阴性率分别是97.80%、1.32%和0.88%，确诊率和可疑患者明显高于体外超声组，差异有统计学意义（P<0.05）。
1）与体外超声组比较P<0.05。2）与体外超声组比较P<0.01。
2.2 声像表现
结石形状表现为椭圆形、圆形、扁平形或不规则形，强反光团，伴回声影或“彗星尾征”，大小为4～20mm不等，大结石多位于上中段，小结石多位于下段。
3 讨 论
双侧输尿管为一细长的肌性管道，上起肾盂，下续膀胱，成年人全长20～30cm，内径约5～7 mm，有三处生理性狭窄，分别位于起始处（内径2mm）与髂动脉交叉处（2～4 mm）和穿膀胱壁处（1mm），以三处狭窄为界分为上段（又称腹段）、中段（盆段）和下段（壁段）。
多数情况下输尿管结石与肾盂和输尿管积水相伴发生，本组有66.14%～71.93%的患者出现明显输尿管积水扩张，且以上、中段大块结石完全梗阻为常见，而下段小结石不完全梗阻积水发生相对较少。输尿管的三个狭窄处内径由小到大依次是下段、上段和中段，当结石较大时可能嵌顿在中、上段狭窄，造成输尿管完全堵塞。如果结石顺利通过上段和中段到达下段，通常结石较小，造成不完全梗阻，肾盂和输尿管无积水或轻度积水，导致常规超声不可辨认。我们常采用口服呋塞米片，增加尿量分泌，一方面输尿管积水充盈便于循管追踪，另一方面可以使膀胱尿液高度充盈作为透声窗，增加结石的检出率。如果患者肠气干扰严重，超声辨认存在一定难度时，口服藩泻叶等通便后检查，减少假阴性结果。
本组单纯的体外超声确诊率为79.82%，明显低于体外+腔内超声97.80%的确诊率，提示多方位多渠道的联合扫查优于常规扫查。输尿管上段结石体外肾区超声一般可明确诊断，中下段结石体外超声距离较远，干扰因素多，难以清晰显像，过去一直认为是超声的盲区，虽然借助呋塞米片和泻药可以增加诊断，但如果结石太小，影像特征不典型，确诊仍有一定难度，当常规超声可疑时，应追加腔内超声，腔内超声具有：高度特异性和敏感性；高频的探头清晰显像，分辨率高，减少误诊和漏诊；不依赖于高度充盈的膀胱便可确诊，对老年人憋尿困难和肾功能衰竭无尿者尤为适宜。但未婚、月经期、妊娠女性不宜采用阴道超声检查，肛门畸形、痔疮、肛裂患者不宜采用直肠超声检查[1]。
如果出现典型输尿管结石症状，超声检查未发现异常时并不排除结石的诊断，有必要联合X线、MRI等成像技术综合判断，随着超声高清晰分辨率的提高，医生操作技巧的成熟，多方位多途径联合超声能快速、准确、经济、无创对输尿管结石作出诊断。
参考文献
[1]俞丽仙，周隆秀，田付梅.输尿管中下段结石腹部超声检查的操作技巧探讨[J].中国超声诊断杂志，2006，7（2）：117.
输尿管结石是泌尿科常见病之一，超声检查是首选的影像技术。然而结石的位置、大小、输尿管积水与否直接影响着正确的诊断。超声的方法、途径、操作技巧对本病的确诊也起着至关重要作用。2000年来在常规超声检查基础上联合经阴道超声、经直肠超声途径，借助口服呋塞米片或泻剂等操作技巧，诊断率显著提高。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究资料来自我院经超声和体外震波碎石证实的输尿管结石患者，症状表现为腰部疼痛，向腹股沟部放射、血尿等，按照超声操作方法和途径分体外超声组和腔内超声组。体外超声组446 例，行常规体外超声扫查，男298 例，女148 例，年龄18～68 岁。腔内超声组228 例，行体外超声+腔内超声（经阴道或直肠）扫查，男157 例，女71 例，年龄19～67 岁。
1.2 方法
采用PHILIPS HD11XE彩色多普勒超声诊断仪。体外超声组，探头频率3.5 MHz，先俯卧位经肾区扫查，当显示肾脏时沿肾门、肾盂和积水扩张的输尿管顺行追踪，如果输尿管管腔突然中断，代之以强光团伴后方回声，结合临床血尿和腰痛表现，即可确诊，此适于输尿管上段（腹段）探查。然后仰卧位或侧卧位经腹腰扫查，以积水扩张的肾盂和输尿管为始点，探头方向尽可能与身体纵轴平行，向下扫查，先找到髂血管，下循至膀胱壁，因受肠气、肥胖、脏器的影响，易出现假阳性或假阴性结果，必要时加压探头推开肠管使显像清晰，此探查方法适于输尿管中段（盆段）检查。最后下腹经膀胱扫查，探头以充盈的膀胱为透声窗，清晰显示膀胱三角，多方位调整声束方向，显示输尿管开口，向上逆行扫查，此适于输尿管下段（壁段）检查。腔内超声组，体外超声+腔内超声（经阴道和经直肠）扫查，体外超声检查同上，腔内超声采用阴道超声探头，频率5.0～7.5 MHz，取截石位，膀胱适度充盈，探头涂耦合剂，戴上安全套，再涂耦合剂，置入阴道或直肠多方位扫查，如果输尿管中下段存在结石，患侧输尿管出口喷尿图减弱或消失。
当结石较小，输尿管不完全梗阻时，并不表现扩张，结石显示困难，嘱患者口服呋塞米片20mg，同时给予饮水400～800mL，60～120min后再超声扫查，当肠气干扰严重，影响判定时，先服藩泻叶通便，再经腹扫查，重点观察三处狭窄。
2 结 果
2.1 诊断情况比较
所有患者均经X线，MRI和冲击波碎石或临床排石治疗证实为输尿管结石。经体外超声确诊、可疑和假阴性分别是79.82%、13.00%和7.18%，确诊患者结石部位主要在输尿管上段，而假阴性患者结石部位主要在输尿管中下段，其中2 例上段和下段结石共存，因例数较少，并入下段分析。腔内超声组确诊、可疑和假阴性率分别是97.80%、1.32%和0.88%，确诊率和可疑患者明显高于体外超声组，差异有统计学意义（P<0.05）。
1）与体外超声组比较P<0.05。2）与体外超声组比较P<0.01。
2.2 声像表现
结石形状表现为椭圆形、圆形、扁平形或不规则形，强反光团，伴回声影或“彗星尾征”，大小为4～20mm不等，大结石多位于上中段，小结石多位于下段。
3 讨 论
双侧输尿管为一细长的肌性管道，上起肾盂，下续膀胱，成年人全长20～30cm，内径约5～7 mm，有三处生理性狭窄，分别位于起始处（内径2mm）与髂动脉交叉处（2～4 mm）和穿膀胱壁处（1mm），以三处狭窄为界分为上段（又称腹段）、中段（盆段）和下段（壁段）。
多数情况下输尿管结石与肾盂和输尿管积水相伴发生，本组有66.14%～71.93%的患者出现明显输尿管积水扩张，且以上、中段大块结石完全梗阻为常见，而下段小结石不完全梗阻积水发生相对较少。输尿管的三个狭窄处内径由小到大依次是下段、上段和中段，当结石较大时可能嵌顿在中、上段狭窄，造成输尿管完全堵塞。如果结石顺利通过上段和中段到达下段，通常结石较小，造成不完全梗阻，肾盂和输尿管无积水或轻度积水，导致常规超声不可辨认。我们常采用口服呋塞米片，增加尿量分泌，一方面输尿管积水充盈便于循管追踪，另一方面可以使膀胱尿液高度充盈作为透声窗，增加结石的检出率。如果患者肠气干扰严重，超声辨认存在一定难度时，口服藩泻叶等通便后检查，减少假阴性结果。
本组单纯的体外超声确诊率为79.82%，明显低于体外+腔内超声97.80%的确诊率，提示多方位多渠道的联合扫查优于常规扫查。输尿管上段结石体外肾区超声一般可明确诊断，中下段结石体外超声距离较远，干扰因素多，难以清晰显像，过去一直认为是超声的盲区，虽然借助呋塞米片和泻药可以增加诊断，但如果结石太小，影像特征不典型，确诊仍有一定难度，当常规超声可疑时，应追加腔内超声，腔内超声具有：高度特异性和敏感性；高频的探头清晰显像，分辨率高，减少误诊和漏诊；不依赖于高度充盈的膀胱便可确诊，对老年人憋尿困难和肾功能衰竭无尿者尤为适宜。但未婚、月经期、妊娠女性不宜采用阴道超声检查，肛门畸形、痔疮、肛裂患者不宜采用直肠超声检查[1]。
如果出现典型输尿管结石症状，超声检查未发现异常时并不排除结石的诊断，有必要联合X线、MRI等成像技术综合判断，随着超声高清晰分辨率的提高，医生操作技巧的成熟，多方位多途径联合超声能快速、准确、经济、无创对输尿管结石作出诊断。
参考文献
[1]俞丽仙，周隆秀，田付梅.输尿管中下段结石腹部超声检查的操作技巧探讨[J].中国超声诊断杂志，2006，7（2）：117.