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[摘要]目的探讨缺血性脑卒中早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）cIss病因学分型构成特点及危险因素分析。方法回顾本院近两年缺血性脑卒中病例资料，进行CISS分型构成统计，并对缺血性脑卒中常见危险因素（年龄、吸烟、酗酒、高血压、糖尿病、血脂异常）进行统计，对不同病因分型及不同危险因素进行END发生率比较分析。结果126例缺血性脑卒中患者中大动脉粥样硬化性（LAA）62例（49.21%）、心源性脑卒中（CS）19例（15.08%）、穿支动脉疾病（PAD）31例（24.60%）、其他病因（0E）3例（2.38%）和病因不明（UE）11例（8.73%），其中END31例，发生率为24.60%。IAA组END21例，发生率为33.87%，非LAA组END10例，发生率为15.63%，差异有统计学意义（p<0.05 J。吸烟、酗酒、糖尿病组间END发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而高龄、高血压、血腊异常虽然暴露率较高，分别是77.78%、61.90%～54.76%，提示是缺血性脑卒中的高危因素，但组间END发生率比较无统计学意义（P>0.05）。结论缺血性脑卒中不同的病因学分型及危险因素END的发生率不同，因此早期进行危险因素评估及病因学分型，采取个体化治疗，对降低早期神经功能恶化发生率和脑卒中二级预防具有重要的意义。
[关键词]缺血性脑卒中；早期神经功能恶化；中国缺血性卒中亚型分型；危险因素
中图分类号：R743.3 文献标识码：A
文章编号：1009.816x（2015）03.0207.03
缺血性脑卒中早期神经功能恶化（early neurolgi-cal deterioration，END）是指脑卒中发生后神经功能缺损症状体征在48～72h内逐渐进展或呈阶梯式加重。END常导致明显的神经功能缺损和残疾，严重影响患者的预后，近年也逐渐成为神经内科医患纠纷的高危因素。因此，临床上若能在病程早期提前预测脑卒中可能进展的风险，积极尽早地采取措施进行干预，以降低END发生率及改善缺血性脑卒中患者预后。中国缺血性卒中亚型（CISS）分型以TOAST病因分型为基础，把缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化（LAA）、心源性脑卒中（CS）、穿支动脉疾病（PAD）、其他原因（OE）、不确定病因（UE）等5个亚型。为此本文回顾了本院近1年相关病例资料，旨在通过缺血性脑卒中CISS分型来分析END病因学分型构成特点，并探讨END发生可能的相关危险因素，为缺血性脑卒中患者临床诊治提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年4月至2014年3月入住本院神经内科的缺血性脑卒中患者126例，均为发病6～24h内入院，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的缺血性脑血管病诊断标准。END的诊断标准：神经系统缺损症状和体征在入院48～ 72h内呈阶梯式加重或逐渐进展，美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分减少≥3分。排除标准：①此次缺血性脑卒中发病前已存在残疾（改良的Rankin量表（mRS）评分>2分）；②入院时NIHSS评分≥25分；③早期发现有严重合并症，已经明确预知患者预后不良，如感染、血液系统疾病、肝硬化、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心功能Ⅲ～Ⅳ级及恶性肿瘤等；④未能完善颅内外影像及血管评估：彩超检查（心脏、主动脉弓、颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉）、TCD、影像学检查（CT、MRI、脑血管造影、CTA及MRA）。
1.2 资料收集：①所有患者入院第1、2、3天均进行神经功能缺损NIHSS评分；②头颅影像学（头颅CT/MRI、MRA；头颈CTA）及颈、胸部血管超声检查，心脏超声检查，ECG及Holter；③实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、空腹血糖、同型半胱氨酸、血脂及糖化血红蛋白等；④检测血压、体温；⑤记录一般资料（性别、年龄）、既往史（高血压史、糖尿病史、心房颤动、心瓣膜病等）、个人史（吸烟史、嗜酒史）等。
1.3 质量控制方法：①根据中国缺血性脑卒中亚型（CISS）分型标准，首先对参加研究人员进行统一培训，以保证收集的资料及脑卒中分型的准确性；②严格按照纳入及排除标准收集患者资料；③对于分型过程中遇到的问题采取集中讨论的方式解决，以只对本次脑卒中病因负责为原则；④所有患者均由两位神经内科医师共同决定CISS分型。
1.4 统计学处理：采用SPSS17.0版软件对结果进行统计学分析，计量资料以（ +s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 126例缺血性脑卒中CISS分型及END发生率比较：126例缺血性脑卒中患者中大动脉粥样硬化性（IAA）62例（49.21%）、心源性脑卒中（CS）19例（15.08%）、穿支动脉疾病（PAD）31例（24.60%）、其他病因（0E）3例（2.38%）和病因不明（UE）11例（8.73%），其中END31例，发生率为24.60%。IAA组END 21例，发生率为33.87%，非IAA组END10例，发生率为15.63%，两组END发生率差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 缺血性脑卒中危险因素分析及END发生率比较：126例缺血性脑卒中患者按年龄、吸烟、酗酒、糖尿病、高血压及血脂异常（酗酒定义为目前仍在饮酒，酒精量50g/d，持续5年以上；吸烟定义为目前仍在吸烟，10支/d，持续5年以上）进行分组，并对组间END发生率进行分析。其中吸烟、酗酒、糖尿病组间END发生率比较，差异有统计学意义（p<0.05）；而高龄、高血压及血脂异常虽然暴露率较高，分别是77.78%、61.90%、54.76%，提示是缺血性脑卒中的高危因素，但组间END发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
END一旦发生，往往提示脑卒中的进展，并导致患者近期和远期预后不良。神经功能缺损的症状迅速加重极易引起患者不良情绪，并可能引发对医院诊疗措施的不满，是神经内科医患纠纷的高危因素。因此临床上尤其要重视END的发生，并及时给予前期评估及积极的干预措施，尽可能阻止缺血性脑卒中的进一步发展。
本文资料提示，大动脉粥样硬化型的患者占缺血性脑卒中患者的49.21%，其早期神经功能恶化率达33.87%高于非大动脉粥样硬化型END发生率。颅内外大动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的潜在发病机制主要与载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支、动脉动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降等原因有关，前者治疗上首先考虑强化的抗血小板聚集、强化降脂、稳定易损斑块等治疗；如考虑发病机制是由于低灌注/栓子清除能力下降导致脑卒中的患者，除常规治疗外还应积极改善灌注，并合理控制血压。因此缺血性脑卒中早期进行血管评估及病因学分型，对降低早期神经功能恶化发生率和脑卒中二级预防具有重要的意义。
本文研究资料提示，吸烟、酗酒及糖尿病与缺血性脑卒中早期神经功能恶化密切相关。临床研究证实高血糖与缺血性脑卒中的预后不良有关，卒中后24h内持续高血糖（血糖水平>ll.lmmol/L）能够导致梗死体积增加，且预后不佳。其原因可能与高血糖可通过加重缺血区无氧糖酵解，加重乳酸堆积，使局部脑组织缺血、坏死，破坏血脑屏障有关，此外，高血糖诱导红细胞衰老、淤积，使血黏度增高，影响了侧支循环，扩大脑梗死面积和加剧脑水肿。吸烟是动脉硬化的重要诱因，血液中过量的一氧化碳可引起血管壁缺氧和血管内膜增生，长期吸烟严重损伤血管内皮，导致内皮依赖性血管舒张反应降低，易引起血管痉挛、血栓形成。而长期的酗酒可使血液中长期乙醇含量过高，直接损害血小板功能及红细胞弹性，从而减少脑血流量灌注。这些因素均可导致脑卒中缺血区侧枝循环不良及脑微循环障碍，可能与缺血性脑卒中早期神经功能恶化有关。
导致缺血性脑卒中早期神经功能恶化的发病机制可能是多样的，因此，根据不同的病因分型及不同的危险因素，采取个体化治疗，将有利于降低END的发生，并改善缺血性脑卒中的预后。本文样本数量及观察指标有限，结果可信度的提高还需要进一步扩大样本数量。
[关键词]缺血性脑卒中；早期神经功能恶化；中国缺血性卒中亚型分型；危险因素
中图分类号：R743.3 文献标识码：A
文章编号：1009.816x（2015）03.0207.03
缺血性脑卒中早期神经功能恶化（early neurolgi-cal deterioration，END）是指脑卒中发生后神经功能缺损症状体征在48～72h内逐渐进展或呈阶梯式加重。END常导致明显的神经功能缺损和残疾，严重影响患者的预后，近年也逐渐成为神经内科医患纠纷的高危因素。因此，临床上若能在病程早期提前预测脑卒中可能进展的风险，积极尽早地采取措施进行干预，以降低END发生率及改善缺血性脑卒中患者预后。中国缺血性卒中亚型（CISS）分型以TOAST病因分型为基础，把缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化（LAA）、心源性脑卒中（CS）、穿支动脉疾病（PAD）、其他原因（OE）、不确定病因（UE）等5个亚型。为此本文回顾了本院近1年相关病例资料，旨在通过缺血性脑卒中CISS分型来分析END病因学分型构成特点，并探讨END发生可能的相关危险因素，为缺血性脑卒中患者临床诊治提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2012年4月至2014年3月入住本院神经内科的缺血性脑卒中患者126例，均为发病6～24h内入院，符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的缺血性脑血管病诊断标准。END的诊断标准：神经系统缺损症状和体征在入院48～ 72h内呈阶梯式加重或逐渐进展，美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分减少≥3分。排除标准：①此次缺血性脑卒中发病前已存在残疾（改良的Rankin量表（mRS）评分>2分）；②入院时NIHSS评分≥25分；③早期发现有严重合并症，已经明确预知患者预后不良，如感染、血液系统疾病、肝硬化、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、心功能Ⅲ～Ⅳ级及恶性肿瘤等；④未能完善颅内外影像及血管评估：彩超检查（心脏、主动脉弓、颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉）、TCD、影像学检查（CT、MRI、脑血管造影、CTA及MRA）。
1.2 资料收集：①所有患者入院第1、2、3天均进行神经功能缺损NIHSS评分；②头颅影像学（头颅CT/MRI、MRA；头颈CTA）及颈、胸部血管超声检查，心脏超声检查，ECG及Holter；③实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、空腹血糖、同型半胱氨酸、血脂及糖化血红蛋白等；④检测血压、体温；⑤记录一般资料（性别、年龄）、既往史（高血压史、糖尿病史、心房颤动、心瓣膜病等）、个人史（吸烟史、嗜酒史）等。
1.3 质量控制方法：①根据中国缺血性脑卒中亚型（CISS）分型标准，首先对参加研究人员进行统一培训，以保证收集的资料及脑卒中分型的准确性；②严格按照纳入及排除标准收集患者资料；③对于分型过程中遇到的问题采取集中讨论的方式解决，以只对本次脑卒中病因负责为原则；④所有患者均由两位神经内科医师共同决定CISS分型。
1.4 统计学处理：采用SPSS17.0版软件对结果进行统计学分析，计量资料以（ +s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 126例缺血性脑卒中CISS分型及END发生率比较：126例缺血性脑卒中患者中大动脉粥样硬化性（IAA）62例（49.21%）、心源性脑卒中（CS）19例（15.08%）、穿支动脉疾病（PAD）31例（24.60%）、其他病因（0E）3例（2.38%）和病因不明（UE）11例（8.73%），其中END31例，发生率为24.60%。IAA组END 21例，发生率为33.87%，非IAA组END10例，发生率为15.63%，两组END发生率差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 缺血性脑卒中危险因素分析及END发生率比较：126例缺血性脑卒中患者按年龄、吸烟、酗酒、糖尿病、高血压及血脂异常（酗酒定义为目前仍在饮酒，酒精量50g/d，持续5年以上；吸烟定义为目前仍在吸烟，10支/d，持续5年以上）进行分组，并对组间END发生率进行分析。其中吸烟、酗酒、糖尿病组间END发生率比较，差异有统计学意义（p<0.05）；而高龄、高血压及血脂异常虽然暴露率较高，分别是77.78%、61.90%、54.76%，提示是缺血性脑卒中的高危因素，但组间END发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
END一旦发生，往往提示脑卒中的进展，并导致患者近期和远期预后不良。神经功能缺损的症状迅速加重极易引起患者不良情绪，并可能引发对医院诊疗措施的不满，是神经内科医患纠纷的高危因素。因此临床上尤其要重视END的发生，并及时给予前期评估及积极的干预措施，尽可能阻止缺血性脑卒中的进一步发展。
本文资料提示，大动脉粥样硬化型的患者占缺血性脑卒中患者的49.21%，其早期神经功能恶化率达33.87%高于非大动脉粥样硬化型END发生率。颅内外大动脉粥样硬化所致缺血性脑卒中的潜在发病机制主要与载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支、动脉动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降等原因有关，前者治疗上首先考虑强化的抗血小板聚集、强化降脂、稳定易损斑块等治疗；如考虑发病机制是由于低灌注/栓子清除能力下降导致脑卒中的患者，除常规治疗外还应积极改善灌注，并合理控制血压。因此缺血性脑卒中早期进行血管评估及病因学分型，对降低早期神经功能恶化发生率和脑卒中二级预防具有重要的意义。
本文研究资料提示，吸烟、酗酒及糖尿病与缺血性脑卒中早期神经功能恶化密切相关。临床研究证实高血糖与缺血性脑卒中的预后不良有关，卒中后24h内持续高血糖（血糖水平>ll.lmmol/L）能够导致梗死体积增加，且预后不佳。其原因可能与高血糖可通过加重缺血区无氧糖酵解，加重乳酸堆积，使局部脑组织缺血、坏死，破坏血脑屏障有关，此外，高血糖诱导红细胞衰老、淤积，使血黏度增高，影响了侧支循环，扩大脑梗死面积和加剧脑水肿。吸烟是动脉硬化的重要诱因，血液中过量的一氧化碳可引起血管壁缺氧和血管内膜增生，长期吸烟严重损伤血管内皮，导致内皮依赖性血管舒张反应降低，易引起血管痉挛、血栓形成。而长期的酗酒可使血液中长期乙醇含量过高，直接损害血小板功能及红细胞弹性，从而减少脑血流量灌注。这些因素均可导致脑卒中缺血区侧枝循环不良及脑微循环障碍，可能与缺血性脑卒中早期神经功能恶化有关。
导致缺血性脑卒中早期神经功能恶化的发病机制可能是多样的，因此，根据不同的病因分型及不同的危险因素，采取个体化治疗，将有利于降低END的发生，并改善缺血性脑卒中的预后。本文样本数量及观察指标有限，结果可信度的提高还需要进一步扩大样本数量。