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患者 女,72岁,体重47 kg,患者因风湿性心脏病联合瓣膜病入院.心脏超声提示二尖瓣重度狭窄、三尖瓣重度反流、左房血栓形成、重度肺动脉高压.术前评定心功能Ⅲ级.于全麻低温体外循环下行二尖瓣置换+左房取栓+左房折叠+三尖瓣成形术.术中顺利脱离体外循环.术后入ICU,患者血压在血管活性药物支持下维持满意.1 h后变换体位突然出现恶性心律失常、心室颤动,经床头标准心肺复苏(CPR)后恢复窦性心律。