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【摘 要】总结了37例全髋关节置换术患者围手术期护理。手术前后加强心理护理、给予体位指导，术后加强生命体征的观察，积极预防和控制脂肪栓塞、肺部感染、压疮、血管栓塞、脱位等并发症。本组经手术治疗，Harris评分从术前48.3分提高至80.1分，患者髋关节功能和全身功能状态得到改善。本组术后有1例出现麻醉后遗效应，通过及时发现并予以相应处理后不适症状消失。精心的护理与功能锻炼能够减少并发症的发生，提高手术成功率。
【关键词】老年人；全髋关节置换术；康复护理
人工全髋关节置换是解除髋关节疾患患者的疼痛、纠正畸形、恢复功能的一种行之有效的方法，而术后早期的护理与功能锻炼对保证和巩固手术效果有重要作用，是保证手术成功的重要因素。为此，对37例全髋关节置换患者给予系统的康复护理与功能锻炼指导，收到良好效果。
1 临床资料
选择2010年6月至2012年6月行全髋关节置换术后的患者37
例。所患疾病为：髋关节炎9例，严重的类风湿关节炎2例，股骨颈骨折19例，股骨头无菌性坏死7例。其中男性26例，女性11例。年龄45-82岁，平均68.4岁。本组患者手术顺利，手术时间1-4小时，平均1.5小时，术中出血量500-1200ml，有1例患者出现麻醉后遗效应，未出现脂肪栓塞、脱位、感染等并发症。本组Harris评分术前48.3分，术后3个月为80.1分。住院天数最长24天，最短14天，平均18天。
2 护理要点
2.1 心理护理 由于髋关节疾病长期困扰着老年人，患者及家属均已了解手术的难度大、容易出现术中、术后并发症，而且治疗费用较高。术前对每例患者的文化教育程度、工作、家庭经济情况进行详细了解，倾听患者的陈述，引导患者宣泄内心的焦虑、恐惧的情绪，并给予有效指导，向患者及家属详细介绍本院该类手术的开展情况，与患者及家属共同分析手术的利与弊，提高患者对手术成功的信心，使患者处于手术前的最佳心理状态。手术成功后，大部分患者仍有很多顾虑，担心肢体功能恢复是否能达到期望值，向患者介绍以往疗效较好的病例，鼓励患者自强自立，面对现实，解除顾虑，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练 [1] 。通过心理干预，本组主动参与功能锻练者24例，被动参与者3例。孙玉梅等报道老年住院患者抑郁发生率38.0%[2] ，这种负性情绪对骨折愈合以及患者的生活质量有一定的影响。在护理过程中，通过心理干预不仅使患者的急躁、抑郁、恐惧等不良情绪有明显的改善，同时还提高了家属对患者的支持程度，促进康复进程。
2.2 术前护理 给予患者体位指导，说明采取正确体位的重要性，训练引体向上运动；术前2-3天训练床上大小便，正确使用坐便器；指导下肢肌肉锻炼方法，包括踝关节背伸跖屈及股四头肌等长收缩等主动活动[3]；指导正确使用拐杖等一系列的训练程序，使37例患者能很好的配合训练。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察与一般护理 术后持续心电监护，观察生命体征变化，尤其注意体温的变化。患者术肢穿“丁”字鞋，外展15-30°，中立位抬高20°，两腿间置梯形枕，防止髋内收、内旋。搬运患者、更换床单及使用便器时，将骨盆整个托起，切忌屈髋，勿牵拉和抬高患肢，防止脱位[4]。行之有效的止痛以降低其痛阈及应激反应，保证休息[3]。
2.3.2 并发症的预防与护理 （1）肺部感染 患者术后由于疼痛抑制咳嗽，且卧床时间较长，呼吸道分泌物不易排出，容易发生呼吸道感染。因此应指导患者有效咳嗽，给予翻身拍背，在卧床期间还可以给予氯化钠注射液10ml 、庆大霉素8万∪ 、糜蛋白酶4000∪雾化吸入，2次/天，持续3天，效果良好。（2）脂肪栓塞 脂肪栓塞是骨科手术后最凶险的并发症，人工髋关节假体柄在打入股骨上端髓腔或扩髓时可能有脂肪栓子入血[5] 。本组有1例患者在术后6小时，出现幻视、意识模糊症状，呼吸、血压、心率、血氧饱和度无明显异常，怀疑可能是脑部脂肪栓塞，报告医生后遵医嘱给予地塞米松40mg静脉注射，并严密观察病情变化，患者不适症状消失，确定为麻醉后遗效应。脂肪栓塞可发生在肺、脑、心脏等多个部位，而脑栓塞在早期和麻醉后遗效应较难鉴别，因为两者早期都可出现神经系统症状，脂肪栓子往往较小，栓塞部位多为脑部的小血管或毛细血管，类似于腔隙性脑梗的症状，早期患者的呼吸、心率等生命体征可以维持平稳。值得注意的是脑部脂肪栓塞与血栓栓塞相比，处理更为棘手，由于脂肪栓子小，而且不适合用溶栓治疗，目前的处理都是以对症为主。因此这例患者出现上述症状时，遵医嘱给激素冲击治疗一次，减轻可能的脑水肿及炎症反应，同时加强巡视。患者在48小时内神经系统症状消失，无其他异常体征。而脑栓塞往往在48小时左右为脑水肿高峰期，神经系统症状明显，护理重点在第一时间发现，为抢救赢得时间。术后48小时内严密观察生命体征及意识变化，对患者的各处皮肤进行仔细观察，如颈、前胸等处皮肤出现斑点或突然出现脑部症状、呼吸困难、高热、脉搏加快等，应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生。（3）血管栓塞和压疮 术后患肢下垫一软枕，以抬高患肢，利于静脉回流，但要注意避免在膝下垫枕而致腘窝血管受压，引起静脉血液回流不畅。密切观察患者小腿周径、有无肿胀、腓肠肌触痛、可否触及条索感及肢体活动、肌力变化；观察皮肤是否发红、皮温是否正常及足背动脉搏动是否扪及；行股四头肌、各关节主被动活动；按摩术肢，以利于静脉血液回流，减轻血液淤滞。嘱患者多饮水，避免血液呈高凝状态，保持大便通畅，避免腹压增高而致下肢静脉血液回流受阻，从而增加深静脉血栓形成的几率。遵医嘱术后一周内皮下注射低分子肝素钙抗凝。（4）髋关节脱位 有研究表明，假体和骨面之间的间隙能阻止骨长入，导致假体松动。通过观察双下肢是否等长、手术部位是否有异物脱出及髋关节X线检查可判断假体是否松动脱位。为避免髋关节脱位，我们在护理中除严格控制体位、正确搬运、指导并协助翻身外，还再次强调正确使用坐便器，早期功能锻炼，避免髋关节大幅度内收内旋。
3 功能锻练
鼓励患者术后第一天即行股四头肌收缩及踝关节运动，抬高床头10-20°，指导患者膝、踝关节屈伸运动，由被动逐步过渡到主动；第二日行髋关节、膝关节的主被动活动；一周后允许下床，用双拐或助行器支撑活动，避免髋关节负重及屈髋扭转动作，出院后每天坚持锻炼，三个月内避免侧卧、盘腿、坐矮凳、不弯腰捡拾地上物品；六个月内避免患者外旋内收，并逐渐增加肌肉和关节活动的时间和强度。术后三个月患者可逐渐负重，拄双拐下地行走，但必须避免屈髋下蹲，根据康复情况逐步实现单拐、弃拐行走。禁止爬梯、跑、跳、提重物。日常生活中注意對患侧的保护，如更衣时先穿患侧，再穿健侧。准确有效的功能锻炼和正确康复指导是全髋关节置换术成功及尽早恢复肢体功能的关键。
参考文献：
[1] 孙桂香，王翠兰.人工全髋关节置换术58例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2005，11（4）：342.
[2] 孙玉梅，阮海荷，孟春英.老年住院病人抑郁症状及影响因素的研究[J].中华护理杂志，2000，35（11）：657.
[3] 孙爱华.健康教育在人工髋关节置换护理中的应用[J].当代护士，2008，4（4）：96-96.
[4] 陈榕钦，林莉.452例全髋关节术后护理[J].福建医药杂志，2001，23（3）：140-141.
[5] 杨国敬，张力成，李方才.13例人工关节置换术并发脂肪栓塞综合征诊治分析[J].中华急诊医学杂志，2005，14（5）：432-433.
【关键词】老年人；全髋关节置换术；康复护理
人工全髋关节置换是解除髋关节疾患患者的疼痛、纠正畸形、恢复功能的一种行之有效的方法，而术后早期的护理与功能锻炼对保证和巩固手术效果有重要作用，是保证手术成功的重要因素。为此，对37例全髋关节置换患者给予系统的康复护理与功能锻炼指导，收到良好效果。
1 临床资料
选择2010年6月至2012年6月行全髋关节置换术后的患者37
例。所患疾病为：髋关节炎9例，严重的类风湿关节炎2例，股骨颈骨折19例，股骨头无菌性坏死7例。其中男性26例，女性11例。年龄45-82岁，平均68.4岁。本组患者手术顺利，手术时间1-4小时，平均1.5小时，术中出血量500-1200ml，有1例患者出现麻醉后遗效应，未出现脂肪栓塞、脱位、感染等并发症。本组Harris评分术前48.3分，术后3个月为80.1分。住院天数最长24天，最短14天，平均18天。
2 护理要点
2.1 心理护理 由于髋关节疾病长期困扰着老年人，患者及家属均已了解手术的难度大、容易出现术中、术后并发症，而且治疗费用较高。术前对每例患者的文化教育程度、工作、家庭经济情况进行详细了解，倾听患者的陈述，引导患者宣泄内心的焦虑、恐惧的情绪，并给予有效指导，向患者及家属详细介绍本院该类手术的开展情况，与患者及家属共同分析手术的利与弊，提高患者对手术成功的信心，使患者处于手术前的最佳心理状态。手术成功后，大部分患者仍有很多顾虑，担心肢体功能恢复是否能达到期望值，向患者介绍以往疗效较好的病例，鼓励患者自强自立，面对现实，解除顾虑，最终使所有患者均以良好的心理状态进行康复训练 [1] 。通过心理干预，本组主动参与功能锻练者24例，被动参与者3例。孙玉梅等报道老年住院患者抑郁发生率38.0%[2] ，这种负性情绪对骨折愈合以及患者的生活质量有一定的影响。在护理过程中，通过心理干预不仅使患者的急躁、抑郁、恐惧等不良情绪有明显的改善，同时还提高了家属对患者的支持程度，促进康复进程。
2.2 术前护理 给予患者体位指导，说明采取正确体位的重要性，训练引体向上运动；术前2-3天训练床上大小便，正确使用坐便器；指导下肢肌肉锻炼方法，包括踝关节背伸跖屈及股四头肌等长收缩等主动活动[3]；指导正确使用拐杖等一系列的训练程序，使37例患者能很好的配合训练。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察与一般护理 术后持续心电监护，观察生命体征变化，尤其注意体温的变化。患者术肢穿“丁”字鞋，外展15-30°，中立位抬高20°，两腿间置梯形枕，防止髋内收、内旋。搬运患者、更换床单及使用便器时，将骨盆整个托起，切忌屈髋，勿牵拉和抬高患肢，防止脱位[4]。行之有效的止痛以降低其痛阈及应激反应，保证休息[3]。
2.3.2 并发症的预防与护理 （1）肺部感染 患者术后由于疼痛抑制咳嗽，且卧床时间较长，呼吸道分泌物不易排出，容易发生呼吸道感染。因此应指导患者有效咳嗽，给予翻身拍背，在卧床期间还可以给予氯化钠注射液10ml 、庆大霉素8万∪ 、糜蛋白酶4000∪雾化吸入，2次/天，持续3天，效果良好。（2）脂肪栓塞 脂肪栓塞是骨科手术后最凶险的并发症，人工髋关节假体柄在打入股骨上端髓腔或扩髓时可能有脂肪栓子入血[5] 。本组有1例患者在术后6小时，出现幻视、意识模糊症状，呼吸、血压、心率、血氧饱和度无明显异常，怀疑可能是脑部脂肪栓塞，报告医生后遵医嘱给予地塞米松40mg静脉注射，并严密观察病情变化，患者不适症状消失，确定为麻醉后遗效应。脂肪栓塞可发生在肺、脑、心脏等多个部位，而脑栓塞在早期和麻醉后遗效应较难鉴别，因为两者早期都可出现神经系统症状，脂肪栓子往往较小，栓塞部位多为脑部的小血管或毛细血管，类似于腔隙性脑梗的症状，早期患者的呼吸、心率等生命体征可以维持平稳。值得注意的是脑部脂肪栓塞与血栓栓塞相比，处理更为棘手，由于脂肪栓子小，而且不适合用溶栓治疗，目前的处理都是以对症为主。因此这例患者出现上述症状时，遵医嘱给激素冲击治疗一次，减轻可能的脑水肿及炎症反应，同时加强巡视。患者在48小时内神经系统症状消失，无其他异常体征。而脑栓塞往往在48小时左右为脑水肿高峰期，神经系统症状明显，护理重点在第一时间发现，为抢救赢得时间。术后48小时内严密观察生命体征及意识变化，对患者的各处皮肤进行仔细观察，如颈、前胸等处皮肤出现斑点或突然出现脑部症状、呼吸困难、高热、脉搏加快等，应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生。（3）血管栓塞和压疮 术后患肢下垫一软枕，以抬高患肢，利于静脉回流，但要注意避免在膝下垫枕而致腘窝血管受压，引起静脉血液回流不畅。密切观察患者小腿周径、有无肿胀、腓肠肌触痛、可否触及条索感及肢体活动、肌力变化；观察皮肤是否发红、皮温是否正常及足背动脉搏动是否扪及；行股四头肌、各关节主被动活动；按摩术肢，以利于静脉血液回流，减轻血液淤滞。嘱患者多饮水，避免血液呈高凝状态，保持大便通畅，避免腹压增高而致下肢静脉血液回流受阻，从而增加深静脉血栓形成的几率。遵医嘱术后一周内皮下注射低分子肝素钙抗凝。（4）髋关节脱位 有研究表明，假体和骨面之间的间隙能阻止骨长入，导致假体松动。通过观察双下肢是否等长、手术部位是否有异物脱出及髋关节X线检查可判断假体是否松动脱位。为避免髋关节脱位，我们在护理中除严格控制体位、正确搬运、指导并协助翻身外，还再次强调正确使用坐便器，早期功能锻炼，避免髋关节大幅度内收内旋。
3 功能锻练
鼓励患者术后第一天即行股四头肌收缩及踝关节运动，抬高床头10-20°，指导患者膝、踝关节屈伸运动，由被动逐步过渡到主动；第二日行髋关节、膝关节的主被动活动；一周后允许下床，用双拐或助行器支撑活动，避免髋关节负重及屈髋扭转动作，出院后每天坚持锻炼，三个月内避免侧卧、盘腿、坐矮凳、不弯腰捡拾地上物品；六个月内避免患者外旋内收，并逐渐增加肌肉和关节活动的时间和强度。术后三个月患者可逐渐负重，拄双拐下地行走，但必须避免屈髋下蹲，根据康复情况逐步实现单拐、弃拐行走。禁止爬梯、跑、跳、提重物。日常生活中注意對患侧的保护，如更衣时先穿患侧，再穿健侧。准确有效的功能锻炼和正确康复指导是全髋关节置换术成功及尽早恢复肢体功能的关键。
参考文献：
[1] 孙桂香，王翠兰.人工全髋关节置换术58例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2005，11（4）：342.
[2] 孙玉梅，阮海荷，孟春英.老年住院病人抑郁症状及影响因素的研究[J].中华护理杂志，2000，35（11）：657.
[3] 孙爱华.健康教育在人工髋关节置换护理中的应用[J].当代护士，2008，4（4）：96-96.
[4] 陈榕钦，林莉.452例全髋关节术后护理[J].福建医药杂志，2001，23（3）：140-141.
[5] 杨国敬，张力成，李方才.13例人工关节置换术并发脂肪栓塞综合征诊治分析[J].中华急诊医学杂志，2005，14（5）：432-433.