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摘要：以学生为主体的主动学习模式是现代医学教育教学方法改革的主要方向，以问题为中心的教学模式（PBL）是这种教学方法的典型代表，得到较为广泛的应用，并在培养学生自主学习能力方面取得了一定的效果，这种教学方式具有激发学生主动学习的优点，而且更加注重学生应用知识能力的培养。PBL的教学模式，已在欧美多家医学院校使用，并取得了较好效果，已成为目前最新的医学教育模式。我院初步在临床医学教学中尝试此方法，并取得了较好效果。
关键词：医学教育；基于问题的学习方式；教育模式；临床教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）15-0170-02
目前高等院校的医学课程主要有三种常用的教学模式，分别是基于讲座的学习方法（Lecture Based Learning，LBL）、基于病例的学习方法（Case Based Learning，CBL）和基于问题的学习方法（Problem Based Learning，PBL）。前两种学习方法都是以教师为主体，通过主动传授知识或引导学生讨论的方式完成知识的学习及掌握，均未能达到提高学生学习主动性、培养能力的目的[1]。随着人们对主动学习重要性的认识深入，“以学生为主体”的教学方法改革是广大医学教育者和教育管理者积极探索实践的教育教学改革方向[2]。
PBL（Problem Based Learning，PBL）是一种在导师引导下，学生围绕临床问题进行讨论学习的教学形式[3]。与传统病案讨论不同的是，PBL要求学生从病案或临床场景中发现临床问题，小组内通过讨论发现自身已有知识（包含专业知识及临床病例资料）的不足，从而针对自身情况自己确定学习目标、学习内容和学习方法，并在课后去学习新知识，下次课上分享学习成果，再次讨论和合作，以解决问题[4，5]。导师的角色不再是传授知识，不讲解具体的医学相关知识，不告诉学生他们的想法或陈述是对是错。导师的角色定义为促进讨论进程和观察学生表现[6]。导师作为讨论的促进者，担任的任务是促使所有的学生都积极加入讨论，促使学生讨论问题、分析已知和未知信息并确定他们自己的学习目标。导师作为讨论的观察者，需要观察小组内每个学生讨论发言是否围绕主题进行，观察每个学生在讨论中发挥推动讨论进展或提供有用信息的情况，学生是否存在过度沉默或过度活跃的情况，课后根据情况对学生进行一对一的指导[7]。导师通过同学的讨论了解了学生所掌握知识的深度和准确度，并指引学生在更深层面或者更加专业的层面上表达和讨论问题，当学生提出一个模糊、含混的概念或者信息时，导师应当提出质疑，并帮助学生养成批判性思维习惯。
PBL教学法是在1969年由Howard Barrows率先提出的，这种教学方法的宗旨是将学生的学习由被动接受知识变为主动探寻，虽然在不同的医学院校PBL教学实施方法不尽相同，但基本特征都是以学生为中心，以问题为基础，学生通过查资料、讨论等方式获得知识。基本模式是6—8个学生为一个小组，小组在导师的引导下，学生自己从实际的“case”中提炼出一些学习要点，在讨论课后通过查资料自学的方式获取答案，并在小组内分享学习。由于PBL教学中导师的作用在引导学生讨论，而不是专业知识的讲授，因此只要有详细的导师手册，对导师的专业知识要求不高。部分学校为了解决PBL模式中导师和学生比例小，对导师需求量大的矛盾，采用高年级学生在严格培训后担任导师；部分学校采用一个导师负责多个讨论组，做巡回指导。另外，还有学校采用在大班上课时，教师先做引导性的讲述，根据病案提出问题，让学生在教室内就近组成小组进行讨论。已有研究证明这些方式的教学效果和由专业教师担任导师的PBL没有什么区别。
无论PBL教学中采取何種导师制度，都体现了以学生为中心的学习体系。学生是问题的解决者，而教师的责任是引导学生进行学习，观察整个学习过程，发现学习中存在的问题，课后给学生提供反馈意见，评估和指导学生反思，鼓励学生主动学习，培养他们独立自主学习的方法和习惯。
在PBL教学课程中，讨论是课堂的主要内容，也是发现问题和解决问题的主要途径，因此要求小组内每个成员的集体协作，这对学生处理人际关系的能力也是一个锻炼。在小组讨论研究过程中，所有成员围绕共同的主题，不仅需要分享自己的知识以及适时提出自己的看法，还需要辩证地看待别人的观点，质疑或者赞成某观点，并想办法说服小组成员同意自己的想法，最终达成小组内相对的统一认识。而讨论过程中不可避免的争论让小组成员一次次地自我剖析和积极思辨，这种方式不但增强了学生的表达能力及沟通能力，还为学生提供了发展临床决策能力的机会。
由于医学PBL课程里大多数病案都源于真实的临床病例，经过导师们的精心编写及提炼，这些问题非常接近真实情景，甚至可以涉及医学伦理及法律等领域，小组学生在讨论解决问题的过程就演变成了一次次模拟的临床诊疗经历，因此在课前预习及课后的学习中，学生的学习不能局限于教材，必须学会信息检索及筛选，在下一次的课程中分享学习时，又锻炼了学生归纳总结及表达的能力。
我校于上世纪90年代末开始设置PBL课程，最先应用于生物化学、组织胚胎学等基础医学学科以及护理学等学科教育中。学生及导师反馈表示这种教学方式使得学习动力、学习陶醉程度、反馈反思增加，消极学习减少。近年来，在我校的八年制医学专业课程中也专门设置了PBL课程，借以培养学生的批判性思维、信息查询、管理和应用能力、沟通与交流能力、团队协作能力等。
在PBL课程中，学生的学习由被动转为主动，目前世界上很多医学院校使用此教学方法，但在实践中也发现PBL教学存在一些缺点，由于PBL教学知识系统性不佳、对学生素质要求高、教学成本高等原因，全部使用PBL课程体系的只是极少数学校。此外，学生在讨论的过程中偶尔会出现纠缠于细枝末节的东西，或提出的问题过于分散，导致学生对知识的掌握缺少系统性和全面性。为了克服这些缺点，2002年，Larry Michaelsen等在“Team-Based Learning：A Transformative Use of Small Groups”一书中正式提出以团队为基础的教学——TBL（Team-Based Learing）的概念。这种教学模式保留了PBL学生主动学习的优点，以预先设计好的问题为导向，避免PBL中问题过于分散以至学生学习目标不明确的缺点。但在TBL教学中，由于学生是根据教师指定的教学内容和要点进行独立的课外学习，然后在课堂上参与和促进小组讨论并为本小组的方案进行申辩。因此，学生在TBL教学中主要完成指定内容预习——“预习认定测试”（readiness assurance test，RAT）及实用性练习，对信息检索、信息管理，尤其是多信息来源的学习方式锻炼不如PBL教学模式。 在医学课程的各种教学情境下，根据不同的学习目的，PBL、TBL教学模式皆不失为一种明智的、颇具吸引力的选择。重要的是，在这些训练中，鼓励学生参与主动学习，从而增强表达能力及独立解决问题的能力，这些能力将使医学生受用终生。
参考文献：
[1]Nandi PL，Chan JNF，Chan CPK Chan P，Chan LPK.Undergraduate medical education：comparison of problem-based learning and convention-teaching [J].Hong Kong Med J，2000，（6）：301-6.
[2]姜冠潮，周慶环，陈红.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学方法改革中的应用与思考[J].中国高等医学教育，2011，（2）：8-9.
[3]Bestetti RB，Couto LB，Romao GS，Araujo GT，Restini CB. Contextual considerations in implementing problem- based learning approaches in a Brazilian medical curriculum：the UNAERP experience[J]. Medical Education Online，19（1）：24366.
[4]Klegeris A，Bahniwal M，Hurren H. Improvement in Generic Problem-Solving Abilities of Students by Use of Tutor-less Problem-Based Learning in a Large Classroom Setting[J]. CBE life sciences education，2013，12（1）：73-79.
[5]Samarakoon L，Fernando T，Rodrigo C. Learning styles and approaches to learning among medical undergraduates and postgraduates[J]. BMC Med Educ，2013，（13）：42.
[6]Salinitri FD，O’Connell MB，Garwood CL，Lehr VT，Abdallah K. An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J]. Am J Pharm Educ，2012，76（3）：44.
[7]Tan NC，Kandiah N，Chan YH，Umapathi T，Lee SH，Tan K. A controlled study of team- based learning for undergraduate clinical neurology education[J]. BMC Med Educ，2011，（11）：91.
关键词：医学教育；基于问题的学习方式；教育模式；临床教学
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）15-0170-02
目前高等院校的医学课程主要有三种常用的教学模式，分别是基于讲座的学习方法（Lecture Based Learning，LBL）、基于病例的学习方法（Case Based Learning，CBL）和基于问题的学习方法（Problem Based Learning，PBL）。前两种学习方法都是以教师为主体，通过主动传授知识或引导学生讨论的方式完成知识的学习及掌握，均未能达到提高学生学习主动性、培养能力的目的[1]。随着人们对主动学习重要性的认识深入，“以学生为主体”的教学方法改革是广大医学教育者和教育管理者积极探索实践的教育教学改革方向[2]。
PBL（Problem Based Learning，PBL）是一种在导师引导下，学生围绕临床问题进行讨论学习的教学形式[3]。与传统病案讨论不同的是，PBL要求学生从病案或临床场景中发现临床问题，小组内通过讨论发现自身已有知识（包含专业知识及临床病例资料）的不足，从而针对自身情况自己确定学习目标、学习内容和学习方法，并在课后去学习新知识，下次课上分享学习成果，再次讨论和合作，以解决问题[4，5]。导师的角色不再是传授知识，不讲解具体的医学相关知识，不告诉学生他们的想法或陈述是对是错。导师的角色定义为促进讨论进程和观察学生表现[6]。导师作为讨论的促进者，担任的任务是促使所有的学生都积极加入讨论，促使学生讨论问题、分析已知和未知信息并确定他们自己的学习目标。导师作为讨论的观察者，需要观察小组内每个学生讨论发言是否围绕主题进行，观察每个学生在讨论中发挥推动讨论进展或提供有用信息的情况，学生是否存在过度沉默或过度活跃的情况，课后根据情况对学生进行一对一的指导[7]。导师通过同学的讨论了解了学生所掌握知识的深度和准确度，并指引学生在更深层面或者更加专业的层面上表达和讨论问题，当学生提出一个模糊、含混的概念或者信息时，导师应当提出质疑，并帮助学生养成批判性思维习惯。
PBL教学法是在1969年由Howard Barrows率先提出的，这种教学方法的宗旨是将学生的学习由被动接受知识变为主动探寻，虽然在不同的医学院校PBL教学实施方法不尽相同，但基本特征都是以学生为中心，以问题为基础，学生通过查资料、讨论等方式获得知识。基本模式是6—8个学生为一个小组，小组在导师的引导下，学生自己从实际的“case”中提炼出一些学习要点，在讨论课后通过查资料自学的方式获取答案，并在小组内分享学习。由于PBL教学中导师的作用在引导学生讨论，而不是专业知识的讲授，因此只要有详细的导师手册，对导师的专业知识要求不高。部分学校为了解决PBL模式中导师和学生比例小，对导师需求量大的矛盾，采用高年级学生在严格培训后担任导师；部分学校采用一个导师负责多个讨论组，做巡回指导。另外，还有学校采用在大班上课时，教师先做引导性的讲述，根据病案提出问题，让学生在教室内就近组成小组进行讨论。已有研究证明这些方式的教学效果和由专业教师担任导师的PBL没有什么区别。
无论PBL教学中采取何種导师制度，都体现了以学生为中心的学习体系。学生是问题的解决者，而教师的责任是引导学生进行学习，观察整个学习过程，发现学习中存在的问题，课后给学生提供反馈意见，评估和指导学生反思，鼓励学生主动学习，培养他们独立自主学习的方法和习惯。
在PBL教学课程中，讨论是课堂的主要内容，也是发现问题和解决问题的主要途径，因此要求小组内每个成员的集体协作，这对学生处理人际关系的能力也是一个锻炼。在小组讨论研究过程中，所有成员围绕共同的主题，不仅需要分享自己的知识以及适时提出自己的看法，还需要辩证地看待别人的观点，质疑或者赞成某观点，并想办法说服小组成员同意自己的想法，最终达成小组内相对的统一认识。而讨论过程中不可避免的争论让小组成员一次次地自我剖析和积极思辨，这种方式不但增强了学生的表达能力及沟通能力，还为学生提供了发展临床决策能力的机会。
由于医学PBL课程里大多数病案都源于真实的临床病例，经过导师们的精心编写及提炼，这些问题非常接近真实情景，甚至可以涉及医学伦理及法律等领域，小组学生在讨论解决问题的过程就演变成了一次次模拟的临床诊疗经历，因此在课前预习及课后的学习中，学生的学习不能局限于教材，必须学会信息检索及筛选，在下一次的课程中分享学习时，又锻炼了学生归纳总结及表达的能力。
我校于上世纪90年代末开始设置PBL课程，最先应用于生物化学、组织胚胎学等基础医学学科以及护理学等学科教育中。学生及导师反馈表示这种教学方式使得学习动力、学习陶醉程度、反馈反思增加，消极学习减少。近年来，在我校的八年制医学专业课程中也专门设置了PBL课程，借以培养学生的批判性思维、信息查询、管理和应用能力、沟通与交流能力、团队协作能力等。
在PBL课程中，学生的学习由被动转为主动，目前世界上很多医学院校使用此教学方法，但在实践中也发现PBL教学存在一些缺点，由于PBL教学知识系统性不佳、对学生素质要求高、教学成本高等原因，全部使用PBL课程体系的只是极少数学校。此外，学生在讨论的过程中偶尔会出现纠缠于细枝末节的东西，或提出的问题过于分散，导致学生对知识的掌握缺少系统性和全面性。为了克服这些缺点，2002年，Larry Michaelsen等在“Team-Based Learning：A Transformative Use of Small Groups”一书中正式提出以团队为基础的教学——TBL（Team-Based Learing）的概念。这种教学模式保留了PBL学生主动学习的优点，以预先设计好的问题为导向，避免PBL中问题过于分散以至学生学习目标不明确的缺点。但在TBL教学中，由于学生是根据教师指定的教学内容和要点进行独立的课外学习，然后在课堂上参与和促进小组讨论并为本小组的方案进行申辩。因此，学生在TBL教学中主要完成指定内容预习——“预习认定测试”（readiness assurance test，RAT）及实用性练习，对信息检索、信息管理，尤其是多信息来源的学习方式锻炼不如PBL教学模式。 在医学课程的各种教学情境下，根据不同的学习目的，PBL、TBL教学模式皆不失为一种明智的、颇具吸引力的选择。重要的是，在这些训练中，鼓励学生参与主动学习，从而增强表达能力及独立解决问题的能力，这些能力将使医学生受用终生。
参考文献：
[1]Nandi PL，Chan JNF，Chan CPK Chan P，Chan LPK.Undergraduate medical education：comparison of problem-based learning and convention-teaching [J].Hong Kong Med J，2000，（6）：301-6.
[2]姜冠潮，周慶环，陈红.基于团队的学习模式（TBL）在医学教学方法改革中的应用与思考[J].中国高等医学教育，2011，（2）：8-9.
[3]Bestetti RB，Couto LB，Romao GS，Araujo GT，Restini CB. Contextual considerations in implementing problem- based learning approaches in a Brazilian medical curriculum：the UNAERP experience[J]. Medical Education Online，19（1）：24366.
[4]Klegeris A，Bahniwal M，Hurren H. Improvement in Generic Problem-Solving Abilities of Students by Use of Tutor-less Problem-Based Learning in a Large Classroom Setting[J]. CBE life sciences education，2013，12（1）：73-79.
[5]Samarakoon L，Fernando T，Rodrigo C. Learning styles and approaches to learning among medical undergraduates and postgraduates[J]. BMC Med Educ，2013，（13）：42.
[6]Salinitri FD，O’Connell MB，Garwood CL，Lehr VT，Abdallah K. An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J]. Am J Pharm Educ，2012，76（3）：44.
[7]Tan NC，Kandiah N，Chan YH，Umapathi T，Lee SH，Tan K. A controlled study of team- based learning for undergraduate clinical neurology education[J]. BMC Med Educ，2011，（11）：91.