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【摘要】目的：研究冠状动脉CTA（CCTA）对冠状动脉变异与畸形的诊断价值。方法：对99例具有冠状动脉变异、畸形的患者CCTA图像进行回顾性分析，总结冠状动脉变异与畸形的影像学特点。结果：99例患者中，共发现冠状动脉高位开口5例（左冠脉动脉开口高位4例，右冠状动脉开口高位1例）;右副冠状动脉7例;左回旋支动脉瘘1例;左冠脉动脉走行迂曲3例;左冠状动脉主干短小1例，左回旋支短小/缺如5例;心肌桥（Myocardial bridge，MB）-壁冠状动脉（Mural coronary artery）98例。结论：CCTA可以准确显示冠状动脉变异与畸形，具有重要的临床应用价值。
【关键词】冠状动脉;临床诊断;CT血管成像
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）05-0001-02
The Diagnostic Value of Coronary Artery CTA for Coronary Artery Variation and Malformation
Wang Zhiyu Zhang Min Zhu Lin Li Gang Zhao Weiyan
Radiology Department of Xuancheng People's Hospital， Xuancheng Anhui province 242000
[ Abstract ] Objective To study the diagnostic value of coronary CTA （CCTA） in coronary artery variation and malformation. Methods the CCTA images of 99 patients with coronary artery variation and malformation were retrospectively analyzed， and the imaging characteristics of coronary artery variation and malformation were summarized. Results among the 99 cases， 99 cases of variation and deformity were found， including 5 cases of high opening of left coronary artery （4 cases of high opening of left coronary artery， 1 case of high opening of right coronary artery）， 7 cases of right accessory coronary artery， 1 case of complex arteriovenous fistula of left circumflex artery， 3 cases of tortuous left coronary artery， 6 cases of short and small main artery and 5 cases of short / unclear left circumflex artery; Myocardial bridge mural coronary artery in 98 cases. Conclusion： CCTA can accurately display coronary artery variation and malformation， and has important clinical application value.
[ Keywords ] Coronary artery;Clinical diagnosis;CT angiography
冠狀动脉变异及畸形均为先天发生，患者常无明显症状，多数为偶然发现。但其危害性极大，严重者可造成患者死亡。因此，早期诊断、早期治疗有着重要意义。冠状动脉造影术（CAG）检查是冠心病的诊断金标准，但为有创检查，部分患者不易接受。冠状动脉CTA（coronary computed tomographic angiography，CCTA）具备无创、便捷、廉价的优点，目前已经成为冠状动脉疾病的一种有效检查手段。本组研究对99例具有冠状动脉变异、畸形患者影像资料进行分析，探寻其诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年12月～2020年2月于我院行CCTA检查99例，经DSA证实存在冠状动脉变异与畸形的患者99例，其中男性62例，女性37例，年龄30～76岁，无症状者31例，胸痛28例，胸闷34例，一过性晕厥3例，心前区不适3例。
1.2检查方法
检查前患者禁食4h以上，明确患者无甲亢、哮喘及房室传导阻滞等禁忌症，对于心率>70次/min的患者，予以口服倍他乐克（25mg/片），使其心率控制在50～70次/min，并告知造影剂风险，签署知情同意书。检查前1min舌下含服硝酸甘油一片，并在医护指导下多次进行呼吸训练，以确保检查成功。所有患者均行64排螺旋CT检查，结合心电门控采集图像。扫描参数：准直64×0.625mm，电压120～140kV，扫描范围由气管隆凸下1cm至膈面下2.0cm，覆盖心脏范围，采用前瞻性ECG触发+轴扫，注射20mL造影剂+20mL生理盐水，ROI放置在主动脉窦口，设定阈值为100HU，得到时间—密度曲线，确定冠脉峰值延迟时间，后使用回顾性ECG门控+螺旋扫描，注射60mL对比剂+30mL生理盐水进行CTA扫描。 1.3图像后处理
获得原始数据后，先常规选择45%、75%时相进行图像重建，对于心率不齐患者则需要进行心电编辑。所有数据上传至CT机自带工作站，进行容积再现（VR），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等后处理。
1.4图像判断
由两位主治医师对冠状动脉的起源、走行、终止进行分析，经讨论后得出最终结论。
2结果
2.1 本组冠状动脉变异、畸形99例患者中，高位开口5例（图一），右副冠状动脉7例（图二），左回旋支动脉瘘1例（图三），左冠状动脉走行迂曲3例（图四），左冠脉动脉主干短小1例（图五），左回旋支短小/缺如5例（图六），心肌桥-壁冠状动脉98例（图七、八）。
图一：左冠脉动脉高位开口，VR像示开口于主动脉隆嵴上方;图二：右副冠状动脉，VR像示右冠状窦直接发出圆锥动脉;图三：左回旋支动脉瘘，左回旋支与右心房及右上肺静脉异常吻合;图四：左冠脉动脉走行迂曲，左冠状动脉起源左冠窦后方，向后走行与主动脉及左心房之间，起始部有1个>90°的弯曲;图五：左冠状动脉主干短小，左冠状动脉发出1-2mm后，即发出左前降支及回旋支;图六：左回旋支缺如，VR像未见回旋支走形。图七：MPR像左前降支近段深埋型心肌桥并管腔重度狭窄;图八：VR像左前降支近中段深埋型心肌桥，并多发斑块形成。
3讨论
冠脉动脉变异尚无统一标准，一般认为冠状动脉起源、终止及结构等异常，即可认为冠脉变异[1]。本组数据中冠脉异常变异检出率为55.93%，较既往文献报道比例偏高[2-3]，可能与受检人员，分析方法及其诊断标准有关。术前冠脉CTA检查方便、快捷、无创且可以全方位、直观、立体显示冠脉起源、走行、终止及周围组织情况，在冠脉先天性变异与畸形诊断中有独特优势[4]。
冠脉起源变异：右副冠状动脉，又名第三冠状动脉，指右冠状窦直接发出圆锥动脉。本组数据中发现7例，均为无症状患者。高位开口，指左右冠状动脉开口于主动脉隆嵴上方，大多无明显症状，属于良性变异。冠脉终止异常：冠状动脉瘘指胚胎时期因某种原因，心肌局部停止发育，造成心肌窦状隙及心脏动静脉或心腔内异常吻合[5]。通常瘘口小常无明显症状，较大时常引起心肌缺血，心绞痛等症状。其发生率约占先天性心脏病0.27%～0.4%[6]。CCTA检查中明确的冠状动脉供血、连接，病灶呈血管网状匍匐在肺动脉表面并瘘入肺动脉，瘘口处形成典型的射血征是诊断冠状动脉瘘直接征象。本组数据中仅发现一例冠脉动脉瘘，CCTA及时发现左回旋支与右心房及右上肺静脉异常吻合。尽管CAG一直作为金标准，但现代CT的MRP可以更充分表达射血束和血管肺动脉壁缺损和肺动脉表面的异常血供;VR可以更真实显示异常血管的空间结构[7]。
冠脉结构异常：左冠状动脉主干短小及左回旋支短小均是发育不良，当运动加剧，心脏剧烈收缩时，常因相应节段储血功能不足，而出现胸痛等症状[8]。左冠脉走行迂曲：冠状动脉走行弯曲，冠状动脉有2个及以上的≥75°的弯曲或有1个≥90°的弯曲称为冠状动脉迂曲。本组病例VR像可以更加清晰直观显示左冠状动脉起源左冠窦后方，向后走行与主动脉及左心房之间。冠状动脉走行迂曲造成血液动力学紊乱，在临床上可引起胸闷，心绞痛等症状。心肌桥-壁冠状动脉：指冠状动脉某一段走行于心肌内，后再次回到心肌表面，此冠状动脉走行于心肌内的相应节段处的心肌纤维称为心肌桥。在临床中，常引发心肌缺血，房室传导阻滞，心绞痛等问题[9]。既往在心肌桥和壁冠状动脉的诊断中常规采用CAG技术，但结果会受到心肌桥厚度和壁冠状动脉长度及心肌收缩情况等因素的影响[10]，导致检出率降低。采用多层螺旋CT可准确诊断心肌桥和壁冠状动脉，准确判断出冠状动脉的长度、管腔在收缩期的情况以及管腔的形态，其显示的结果更加准确、直观。本组病例中心肌桥比率高达55.34%，与顾玲玲等[11]文献记载的7.88%相距甚远，但与黎瑞枫等[12]文献报道的3.5%～58%相符，呈总体偏高水平。
综上所述，CCTA对冠脉动脉检查具有无创、快捷、准确等优势，可以很好并直接显示冠脉全貌、变异以及周边血管情况[[13]，对冠脉畸形、尤其是心肌桥检出率较高，并对冠状动脉造影提供良好血管评估作用;对冠脉变异早期诊断及发现具有重要意义。
参考文献：
[1] 陈亚君，乔雯.双源CT（DSCT）对冠状动脉变异的诊断价值[J].中國CT与MRI杂志，2018，16（10）：52-54.
[2] 纪红宇，杨晓东，闫冀，等.左冠状动脉主干临床应用解剖的CT血管造影研究[J].中国心血管病研究，2014，12（2）：100-102.
[3] 寇介丽，冯刚.256层螺旋CT对成人冠状动脉先天变异的诊断价值[J].临床医学研究与实践，2017，2（4）：133，139.
[4] 刘明，虞峻巍，张玉珍，等.双源CT血管成像评估冠状动脉异常起源的价值[J].放射学实践，2010，25（7）：757-760.
[5] 朱勇华，管雪静.冠状动脉先天变异的双源CT诊断[J].医药前沿，2013，（33）：11-12，13.
[6] 苏雪娟，李运奇，刘金岭，等.双源CT冠状动脉成像诊断冠脉变异的价值[J].临床医学，2014，27（7）：63-64.
[7] 李惠民，虞崚崴，丁茗，等.冠状动脉-肺动脉瘘的双源CT血管造影诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2010，16（3）：201-205.
[8] 欧陕兴，李小荣，彭光明，等.先天性冠状动脉变异的双源CT冠状动脉成像[J].中国医学科学院学报，2010，32（6）：690-694.
[9] 徐彦冬，贾艳荣，张浩亮，等.冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（11）：784-787.
[10] 朱彬，张继荣.多层螺旋CT在心肌桥和壁冠状动脉诊断中的应用价值[J].临床医学研究与实践，2019，4（18）：137-139.
[11] 顾玲玲，刘上院，于红，等.先天性冠脉变异的256层螺旋CT诊断[J].实用放射学杂志，2013，29（8）：1234-1237.
[12] 黎瑞枫，梁立华.心肌桥影像学研究现状及进展[J].中国医药科学，2019，9（7）：35-39.
[13] Ferreira A，Trotter S，K?nig B，et al.Myocardial bridges：morphological and functional aspects [J].Br Heart J，1991，66（5）：364-367.
【关键词】冠状动脉;临床诊断;CT血管成像
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）05-0001-02
The Diagnostic Value of Coronary Artery CTA for Coronary Artery Variation and Malformation
Wang Zhiyu Zhang Min Zhu Lin Li Gang Zhao Weiyan
Radiology Department of Xuancheng People's Hospital， Xuancheng Anhui province 242000
[ Abstract ] Objective To study the diagnostic value of coronary CTA （CCTA） in coronary artery variation and malformation. Methods the CCTA images of 99 patients with coronary artery variation and malformation were retrospectively analyzed， and the imaging characteristics of coronary artery variation and malformation were summarized. Results among the 99 cases， 99 cases of variation and deformity were found， including 5 cases of high opening of left coronary artery （4 cases of high opening of left coronary artery， 1 case of high opening of right coronary artery）， 7 cases of right accessory coronary artery， 1 case of complex arteriovenous fistula of left circumflex artery， 3 cases of tortuous left coronary artery， 6 cases of short and small main artery and 5 cases of short / unclear left circumflex artery; Myocardial bridge mural coronary artery in 98 cases. Conclusion： CCTA can accurately display coronary artery variation and malformation， and has important clinical application value.
[ Keywords ] Coronary artery;Clinical diagnosis;CT angiography
冠狀动脉变异及畸形均为先天发生，患者常无明显症状，多数为偶然发现。但其危害性极大，严重者可造成患者死亡。因此，早期诊断、早期治疗有着重要意义。冠状动脉造影术（CAG）检查是冠心病的诊断金标准，但为有创检查，部分患者不易接受。冠状动脉CTA（coronary computed tomographic angiography，CCTA）具备无创、便捷、廉价的优点，目前已经成为冠状动脉疾病的一种有效检查手段。本组研究对99例具有冠状动脉变异、畸形患者影像资料进行分析，探寻其诊断价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年12月～2020年2月于我院行CCTA检查99例，经DSA证实存在冠状动脉变异与畸形的患者99例，其中男性62例，女性37例，年龄30～76岁，无症状者31例，胸痛28例，胸闷34例，一过性晕厥3例，心前区不适3例。
1.2检查方法
检查前患者禁食4h以上，明确患者无甲亢、哮喘及房室传导阻滞等禁忌症，对于心率>70次/min的患者，予以口服倍他乐克（25mg/片），使其心率控制在50～70次/min，并告知造影剂风险，签署知情同意书。检查前1min舌下含服硝酸甘油一片，并在医护指导下多次进行呼吸训练，以确保检查成功。所有患者均行64排螺旋CT检查，结合心电门控采集图像。扫描参数：准直64×0.625mm，电压120～140kV，扫描范围由气管隆凸下1cm至膈面下2.0cm，覆盖心脏范围，采用前瞻性ECG触发+轴扫，注射20mL造影剂+20mL生理盐水，ROI放置在主动脉窦口，设定阈值为100HU，得到时间—密度曲线，确定冠脉峰值延迟时间，后使用回顾性ECG门控+螺旋扫描，注射60mL对比剂+30mL生理盐水进行CTA扫描。 1.3图像后处理
获得原始数据后，先常规选择45%、75%时相进行图像重建，对于心率不齐患者则需要进行心电编辑。所有数据上传至CT机自带工作站，进行容积再现（VR），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等后处理。
1.4图像判断
由两位主治医师对冠状动脉的起源、走行、终止进行分析，经讨论后得出最终结论。
2结果
2.1 本组冠状动脉变异、畸形99例患者中，高位开口5例（图一），右副冠状动脉7例（图二），左回旋支动脉瘘1例（图三），左冠状动脉走行迂曲3例（图四），左冠脉动脉主干短小1例（图五），左回旋支短小/缺如5例（图六），心肌桥-壁冠状动脉98例（图七、八）。
图一：左冠脉动脉高位开口，VR像示开口于主动脉隆嵴上方;图二：右副冠状动脉，VR像示右冠状窦直接发出圆锥动脉;图三：左回旋支动脉瘘，左回旋支与右心房及右上肺静脉异常吻合;图四：左冠脉动脉走行迂曲，左冠状动脉起源左冠窦后方，向后走行与主动脉及左心房之间，起始部有1个>90°的弯曲;图五：左冠状动脉主干短小，左冠状动脉发出1-2mm后，即发出左前降支及回旋支;图六：左回旋支缺如，VR像未见回旋支走形。图七：MPR像左前降支近段深埋型心肌桥并管腔重度狭窄;图八：VR像左前降支近中段深埋型心肌桥，并多发斑块形成。
3讨论
冠脉动脉变异尚无统一标准，一般认为冠状动脉起源、终止及结构等异常，即可认为冠脉变异[1]。本组数据中冠脉异常变异检出率为55.93%，较既往文献报道比例偏高[2-3]，可能与受检人员，分析方法及其诊断标准有关。术前冠脉CTA检查方便、快捷、无创且可以全方位、直观、立体显示冠脉起源、走行、终止及周围组织情况，在冠脉先天性变异与畸形诊断中有独特优势[4]。
冠脉起源变异：右副冠状动脉，又名第三冠状动脉，指右冠状窦直接发出圆锥动脉。本组数据中发现7例，均为无症状患者。高位开口，指左右冠状动脉开口于主动脉隆嵴上方，大多无明显症状，属于良性变异。冠脉终止异常：冠状动脉瘘指胚胎时期因某种原因，心肌局部停止发育，造成心肌窦状隙及心脏动静脉或心腔内异常吻合[5]。通常瘘口小常无明显症状，较大时常引起心肌缺血，心绞痛等症状。其发生率约占先天性心脏病0.27%～0.4%[6]。CCTA检查中明确的冠状动脉供血、连接，病灶呈血管网状匍匐在肺动脉表面并瘘入肺动脉，瘘口处形成典型的射血征是诊断冠状动脉瘘直接征象。本组数据中仅发现一例冠脉动脉瘘，CCTA及时发现左回旋支与右心房及右上肺静脉异常吻合。尽管CAG一直作为金标准，但现代CT的MRP可以更充分表达射血束和血管肺动脉壁缺损和肺动脉表面的异常血供;VR可以更真实显示异常血管的空间结构[7]。
冠脉结构异常：左冠状动脉主干短小及左回旋支短小均是发育不良，当运动加剧，心脏剧烈收缩时，常因相应节段储血功能不足，而出现胸痛等症状[8]。左冠脉走行迂曲：冠状动脉走行弯曲，冠状动脉有2个及以上的≥75°的弯曲或有1个≥90°的弯曲称为冠状动脉迂曲。本组病例VR像可以更加清晰直观显示左冠状动脉起源左冠窦后方，向后走行与主动脉及左心房之间。冠状动脉走行迂曲造成血液动力学紊乱，在临床上可引起胸闷，心绞痛等症状。心肌桥-壁冠状动脉：指冠状动脉某一段走行于心肌内，后再次回到心肌表面，此冠状动脉走行于心肌内的相应节段处的心肌纤维称为心肌桥。在临床中，常引发心肌缺血，房室传导阻滞，心绞痛等问题[9]。既往在心肌桥和壁冠状动脉的诊断中常规采用CAG技术，但结果会受到心肌桥厚度和壁冠状动脉长度及心肌收缩情况等因素的影响[10]，导致检出率降低。采用多层螺旋CT可准确诊断心肌桥和壁冠状动脉，准确判断出冠状动脉的长度、管腔在收缩期的情况以及管腔的形态，其显示的结果更加准确、直观。本组病例中心肌桥比率高达55.34%，与顾玲玲等[11]文献记载的7.88%相距甚远，但与黎瑞枫等[12]文献报道的3.5%～58%相符，呈总体偏高水平。
综上所述，CCTA对冠脉动脉检查具有无创、快捷、准确等优势，可以很好并直接显示冠脉全貌、变异以及周边血管情况[[13]，对冠脉畸形、尤其是心肌桥检出率较高，并对冠状动脉造影提供良好血管评估作用;对冠脉变异早期诊断及发现具有重要意义。
参考文献：
[1] 陈亚君，乔雯.双源CT（DSCT）对冠状动脉变异的诊断价值[J].中國CT与MRI杂志，2018，16（10）：52-54.
[2] 纪红宇，杨晓东，闫冀，等.左冠状动脉主干临床应用解剖的CT血管造影研究[J].中国心血管病研究，2014，12（2）：100-102.
[3] 寇介丽，冯刚.256层螺旋CT对成人冠状动脉先天变异的诊断价值[J].临床医学研究与实践，2017，2（4）：133，139.
[4] 刘明，虞峻巍，张玉珍，等.双源CT血管成像评估冠状动脉异常起源的价值[J].放射学实践，2010，25（7）：757-760.
[5] 朱勇华，管雪静.冠状动脉先天变异的双源CT诊断[J].医药前沿，2013，（33）：11-12，13.
[6] 苏雪娟，李运奇，刘金岭，等.双源CT冠状动脉成像诊断冠脉变异的价值[J].临床医学，2014，27（7）：63-64.
[7] 李惠民，虞崚崴，丁茗，等.冠状动脉-肺动脉瘘的双源CT血管造影诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2010，16（3）：201-205.
[8] 欧陕兴，李小荣，彭光明，等.先天性冠状动脉变异的双源CT冠状动脉成像[J].中国医学科学院学报，2010，32（6）：690-694.
[9] 徐彦冬，贾艳荣，张浩亮，等.冠状动脉先天性变异与畸形的CT表现[J].中国临床医学影像杂志，2015，26（11）：784-787.
[10] 朱彬，张继荣.多层螺旋CT在心肌桥和壁冠状动脉诊断中的应用价值[J].临床医学研究与实践，2019，4（18）：137-139.
[11] 顾玲玲，刘上院，于红，等.先天性冠脉变异的256层螺旋CT诊断[J].实用放射学杂志，2013，29（8）：1234-1237.
[12] 黎瑞枫，梁立华.心肌桥影像学研究现状及进展[J].中国医药科学，2019，9（7）：35-39.
[13] Ferreira A，Trotter S，K?nig B，et al.Myocardial bridges：morphological and functional aspects [J].Br Heart J，1991，66（5）：364-367.